竇 雪，穆殿平

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)）中明確指出：藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師需要對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行審核。本院靜脈用藥集中調(diào)配中心PIVAS審方藥師承擔(dān)著PIVAS長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的審核工作。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，審方藥師進(jìn)行醫(yī)囑前置審核。醫(yī)囑審核通過(guò)方可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，如發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑立即和臨床醫(yī)生溝通與干預(yù)，對(duì)于無(wú)依據(jù)的不合理醫(yī)囑拒絕調(diào)配，保障靜脈輸液安全性，確?；颊叩挠盟幇踩?。本文通過(guò)對(duì)本院2020年1—12月PIVAS不合理醫(yī)囑的匯總分析與干預(yù)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)信息系統(tǒng)收集2020年1—12月提交PIVAS審核的醫(yī)囑，整理出不合理醫(yī)囑490份。

1.2 方法 參照藥品說(shuō)明書(shū)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》（2010年版）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)）以及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2020年1—12月提交PIVAS審核醫(yī)囑總計(jì)977 417份，不合理醫(yī)囑490份，不合理醫(yī)囑率0.05%，通過(guò)審方藥師成功干預(yù)醫(yī)囑487份，干預(yù)成功率99.39%。

根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》將不合理醫(yī)囑分6種類型，分別為溶媒選擇錯(cuò)誤、藥品錄入錯(cuò)誤、藥品濃度不適宜、藥品配伍不適宜、用法用量錯(cuò)誤、全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）組分不合理。具體不合理醫(yī)囑類型及統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 2020年P(guān)IVAS不合理醫(yī)囑類型及統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 溶媒選擇錯(cuò)誤 溶媒選擇錯(cuò)誤醫(yī)囑共計(jì)134份，占比最高27.35%。選擇溶媒的主要因素：溶媒pH值、溶媒含有電解質(zhì)、溶媒與藥物輔料相互作用。溶媒選擇不合理會(huì)導(dǎo)致藥物溶解度或穩(wěn)定性降低，甚至可使藥物失效、變性或毒性增加。部分溶媒選擇錯(cuò)誤案例：①注射用奧沙利鉑＋氯化鈉注射液，奧沙利鉑不能與堿性溶液或含氯化物溶液配伍，因?yàn)槁入x子可置換奧沙利鉑的部分草酸基團(tuán)并發(fā)生水合反應(yīng)，導(dǎo)致療效降低，不良反應(yīng)增加，故應(yīng)使用5%葡萄糖注射液配伍。②多烯磷脂酰膽堿注射液＋氯化鈉注射液，多烯磷脂酰膽堿含有大量不飽和脂肪酸，與電解質(zhì)溶液配伍會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血栓，故應(yīng)使用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%木糖醇溶液稀釋。③地塞米松注射液＋氯化鈉注射液，地塞米松可引起水鈉潞留,若用氯化鈉注射液作為溶媒,會(huì)加重地塞米松注射液在人體內(nèi)水鈉潴留作用［1］。因此推薦使用5%葡萄糖注射液配伍。④銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液＋5%葡萄糖注射液，說(shuō)明書(shū)中本品加入到氯化鈉注射液中稀釋，不得使用葡萄糖類溶液稀釋。銀杏二萜內(nèi)酯pH值在8.0～9.0時(shí)溶液澄明度較好［2］，因此選用pH弱堿性的氯化鈉注射液作為溶媒。中藥注射液成分復(fù)雜應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求配置，確?；颊哂盟幇踩?。

3.2 藥品濃度不適宜 藥品濃度不適宜共計(jì)123份，占不合理醫(yī)囑數(shù)第二位。這類錯(cuò)誤原因一方面在于臨床醫(yī)生可能更關(guān)注藥品濃度對(duì)患者輸液的耐受情況，而輕視濃度對(duì)療效的影響。另一方面藥品說(shuō)明書(shū)的更新版本，某些藥品更新了配置的濃度要求，而臨床信息滯后仍使用原始的配置濃度。這就需要審方藥師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)定期梳理，同步更新信息，為臨床提供準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)。藥物配制后的終濃度是影響藥物穩(wěn)定性和有效性的關(guān)鍵因素，終濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致藥物溶解不完全、輸注時(shí)間過(guò)短、不良反應(yīng)發(fā)生率增加等。藥物終濃度低，輸注時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致血藥濃度低、藥液穩(wěn)定性差等情況發(fā)生［3］。部分藥品濃度不適宜案例：①注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）300 mg＋氯化鈉注射液250 ml，白蛋白結(jié)合型紫杉醇是一種納米大小的抗腫瘤復(fù)合物，因?yàn)橐园椎鞍诪檩d體所以其溶液也為膠體溶液，濃度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致復(fù)合物分解，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定溶解后濃度為5 mg/ml。因此300 mg白蛋白結(jié)合型紫杉醇應(yīng)用氯化鈉注射液60 ml溶解。②注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）1 g＋氯化鈉注射液100 ml，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）在2020年7月更新了新版說(shuō)明書(shū)，配置方法中適量的腺苷蛋氨酸必須于250 ml氯化鈉注射液或5%葡萄糖溶液中稀釋。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）是酸性藥物，需用專用溶劑（L-賴氨酸、氫氧化鈉、射用水）溶解調(diào)整pH值后再稀釋到溶媒中。有文獻(xiàn)［4］曾報(bào)道思美泰引起外周血管變化，因此配置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求。③注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）2 g＋氯化鈉注射液100ml，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1 g（1支）溶解于100 ml溶媒中，因?yàn)樽⑸溆脕啺放嗄衔魉舅♀c（泰能）屬于難溶性藥物，如果濃度過(guò)大，初溶的混懸液加入溶媒中不能完全溶解，仍有顆粒懸浮。因此2 g注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）需加入200 ml溶媒中。

3.3 藥品錄入錯(cuò)誤 藥品錄入錯(cuò)誤主要包括：藥品規(guī)格選擇錯(cuò)誤、給藥劑量錄入錯(cuò)誤、給藥途徑選擇錯(cuò)誤。這類錯(cuò)誤主要醫(yī)生對(duì)藥品規(guī)格不熟悉、錄入電腦時(shí)未區(qū)分單位“毫克”和“克”等操作原因造成。部分錄入錯(cuò)誤案例：①氯化鈉注射液＋注射用奧美拉唑，醫(yī)囑中開(kāi)具氯化鈉注射液規(guī)格是100 ml，用量50 ml。這會(huì)造成溶媒的浪費(fèi)和液體微粒增加的風(fēng)險(xiǎn)。微粒數(shù)量與穿刺次數(shù)成正比，穿刺次數(shù)越多，產(chǎn)生微粒的機(jī)會(huì)就越大［5］。本部門有50 ml規(guī)格，通知醫(yī)生修改溶媒規(guī)格。②氯化鈉注射液＋注射用美羅培南1 mg，美羅培南每支500 mg，該醫(yī)囑劑量不符合常理，和醫(yī)生溝通后得知其實(shí)是想開(kāi)具美羅培南1 g。

3.4 用法用量錯(cuò)誤 用法用量錯(cuò)誤包括:①裝量錯(cuò)誤，注射劑體積超過(guò)輸液袋（瓶）的承載體積;②給藥劑量不合理;③藥物頻次錯(cuò)誤；④醫(yī)囑用法途徑錯(cuò)誤。例如氯化鈉注射液＋注射用雷貝拉唑40 mg/次，1次/d，雷貝拉唑每支20 mg，靜脈滴注推薦劑量為20 mg/次，1～2次/d。其主要經(jīng)肝臟代謝，劑量過(guò)大可能造成肝臟負(fù)荷過(guò)載，造成不良反應(yīng)發(fā)生，如果病人病情嚴(yán)重，可改為20 mg/次，2次/d。

3.5 TPN組方不合理 全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN是通過(guò)胃腸道外途徑提供各種營(yíng)養(yǎng)的方式，TPN由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水七大營(yíng)養(yǎng)素組成。其成分多樣易出現(xiàn)藥物相互作用，且腸外營(yíng)養(yǎng)是弱穩(wěn)定體系，易受離子濃度等因素影響。本院TPN不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 TPN不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

3.6 藥品配伍不適宜 除TPN外兩種或兩種以上治療藥物加入到同一輸液袋（瓶）中配置歸為配伍不適宜。某些藥物配伍中可發(fā)生水解、氧化還原等反應(yīng)，從而使藥效降低、產(chǎn)生沉淀失活等現(xiàn)象。有些藥品配伍后雖未發(fā)生肉眼可見(jiàn)的配伍反應(yīng)，但藥品效價(jià)已經(jīng)改變，不能達(dá)到治療目的，有些會(huì)引起不良反應(yīng)［6］。為保證了藥物安全有效，本院PIVAS規(guī)定同一輸液袋（瓶）只能加入一種治療藥物，這也大大降低了配伍禁忌比例，因此配伍不適宜只占到1.02%。

3.7 改進(jìn)措施

3.7.1 提高業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)溝通交流 處方審核是以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，藥師作為審方第一責(zé)任人承擔(dān)患者用藥安全的責(zé)任，提高業(yè)務(wù)水平是每位藥師的職責(zé)。本部門每月組織兩次內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由藥師護(hù)士輪流宣講藥品專業(yè)知識(shí)或配置操作心得。加強(qiáng)和臨床的交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短才能使藥師從實(shí)際需求出發(fā)，梳理自己的欠缺，積累臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)。

3.7.2 有效干預(yù)措施，保障用藥安全①醫(yī)囑前置審核，審核通過(guò)方可進(jìn)入后續(xù)流程。在日常工作中，遇到不合理醫(yī)囑及時(shí)和臨床溝通干預(yù)，無(wú)依據(jù)醫(yī)囑拒絕調(diào)配。②本部門編寫(xiě)的《靜脈用藥安全使用手冊(cè)》收錄了本院靜脈藥物，供臨床查閱。手冊(cè)中對(duì)于醫(yī)生容易忽視的溶媒，藥物濃度等問(wèn)題都有醒目標(biāo)注。③藥品說(shuō)明書(shū)更新、新進(jìn)藥品第一時(shí)間反饋臨床科室，并在科內(nèi)宣講學(xué)習(xí)。④打印PIVAS溶媒規(guī)格表發(fā)放各個(gè)臨床科室查閱，規(guī)格錄入錯(cuò)誤占比成逐年下降的趨勢(shì)。⑤每月對(duì)不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)匯總，全年回顧性總結(jié)并科內(nèi)宣講，確保每位審方藥師審核醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上所述，PIVAS審方藥師對(duì)醫(yī)囑前置審核與干預(yù)，保證臨床用藥安全有效,使藥學(xué)服務(wù)更好地應(yīng)用于臨床，并為臨床合理用藥提供參考。