王 媧 姚來順 孫國玲 陳 政 劉巨平

2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的新醫(yī)改政策以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制開啟了新的征程[1]。隨著新醫(yī)改的實施，2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合建設(shè)試點工作的指導意見》[2]提出了?？坡?lián)盟工作，天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院作為天津眼科?？坡?lián)盟的牽頭醫(yī)院，從2017年陸續(xù)開展?？坡?lián)盟相關(guān)工作，2018年正式成立天津眼科專科聯(lián)盟。全面推進并開展專科聯(lián)盟工作的同時，轉(zhuǎn)診需求呈逐年增高的趨勢，高效的醫(yī)療信息化轉(zhuǎn)診顯得尤為重要，但由于目前?？坡?lián)盟合作醫(yī)療單位的信息獨立[3]，如何將現(xiàn)有的獨立醫(yī)療信息科學地運用到轉(zhuǎn)診工作當中，形成順暢的聯(lián)盟雙向轉(zhuǎn)診體系，建立現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診平臺顯得尤為重要。轉(zhuǎn)診工作一直是全球醫(yī)療管理中重要的工作，許多發(fā)達國家的分診管理制度實行的是強制性基層首診制度[4]，而在德國專科醫(yī)院不開設(shè)門診，患者必須通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診方可進入相關(guān)?？漆t(yī)院救治[5]。我國于1997年首次提出雙向轉(zhuǎn)診制度，隨后在國家醫(yī)改方向中，提出了雙向轉(zhuǎn)診制度的具體實施要求，且在各個社區(qū)醫(yī)院間實施雙向轉(zhuǎn)診制度[6]。同時相關(guān)部門鼓勵區(qū)域基層醫(yī)院推行首診制，并與大型醫(yī)院進行診療合作，建立雙向轉(zhuǎn)診制度[7]。資料顯示，近年來眼科專科聯(lián)盟工作仍處于探索階段，雖然理論和政策研究較多，但實證研究較少[8]，尚無對眼科專科聯(lián)盟轉(zhuǎn)診管理工作的經(jīng)驗報道。為此，筆者對天津眼科聯(lián)盟信息化轉(zhuǎn)診平臺的效果進行分析,為今后國內(nèi)眼科?？坡?lián)盟轉(zhuǎn)實施轉(zhuǎn)診信息化指出方向和提供借鑒。

1 眼科?？坡?lián)盟現(xiàn)狀

眼科專業(yè)性強，我國眼科醫(yī)療機構(gòu)及眼科人力資源分布不均衡[9]，各縣級醫(yī)療機構(gòu)開展眼科手術(shù)能力較差[10]，各醫(yī)院間未建立信息化健康管理平臺，“各自為政”現(xiàn)象依然存在，致使廣大患者在診療過程中重復檢查，也大大增加了患者看病的費用[11-12]；為了改善這一情形，建立科學的眼科專科聯(lián)盟已勢在必行。天津眼科專科聯(lián)盟由天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院組成?？坡?lián)盟，該院是一所集醫(yī)療、教學、科研、培訓于一體的三級甲等眼科?？漆t(yī)院，是天津醫(yī)科大學唯一附屬眼科醫(yī)院，天津醫(yī)科大學眼科學博(碩)士點、眼視光學博(碩)士點、天津醫(yī)科大學眼科學博士后科研流動站。醫(yī)院目前是國家藥物臨床試驗機構(gòu)、國家醫(yī)療器械臨床試驗機構(gòu)，也是天津市第五期重點學科、天津市中小學生視力健康管理中心、天津市重點實驗室、天津市生物樣本庫、天津市眼科質(zhì)量控制中心、天津市國際科技合作基地所在單位。該專科聯(lián)盟自成立以來，陸續(xù)簽約?？坡?lián)盟合作醫(yī)療機構(gòu)40家，其中包括跨省市異地合作單位，在滿足合作醫(yī)療單位眼科醫(yī)療資源下沉的同時，努力提升雙向轉(zhuǎn)診平臺建立工作，形成閉環(huán)式管理，并取得了良好的工作成效。

2 轉(zhuǎn)診平臺整體框架設(shè)計

2.1 眼科轉(zhuǎn)診平臺的需求分析

天津眼科專科聯(lián)盟在建立聯(lián)盟初期，轉(zhuǎn)診工具主要以轉(zhuǎn)診單及電話為主。轉(zhuǎn)診過程中，需要醫(yī)科大學眼科醫(yī)院和?？坡?lián)盟內(nèi)的合作轉(zhuǎn)診單位及患者三方多次溝通，溝通內(nèi)容其中包括患者病情、轉(zhuǎn)診就診時間、預約專家門診等。盡管如此，有時由于患者將轉(zhuǎn)診單和影像結(jié)果丟失，轉(zhuǎn)診信息也并不能轉(zhuǎn)達得很明確。隨著眼科?？坡?lián)盟內(nèi)合作醫(yī)療機構(gòu)在逐年遞增，僅用原有的轉(zhuǎn)診單及電話轉(zhuǎn)診的方式已不能緩解聯(lián)盟內(nèi)的轉(zhuǎn)診壓力，因而，?？坡?lián)盟內(nèi)聯(lián)合多個醫(yī)療機構(gòu)及職能科室部門，建立了眼科?？坡?lián)盟轉(zhuǎn)診平臺，并取得了初步的成效。

2.2 轉(zhuǎn)診平臺設(shè)計

2.2.1 建立微信轉(zhuǎn)診平臺

微信(Wechat)是2011年1月21日騰訊公司推出的為智能終端提供即時通訊服務(wù)的免費應(yīng)用程序，該程序支持多種智能系統(tǒng)平臺，并能通過多家網(wǎng)絡(luò)通信運營商，快速發(fā)送免費的視頻、圖片、文字及語音短信，其中微信群聊自出現(xiàn)后便被廣泛應(yīng)用，它支持多人聊天，也可以使用通過共享流媒體內(nèi)容的資料和基于位置的社交插件如“朋友圈”、“公眾平臺”、“小程序”等服務(wù)插件。得益于移動網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展及智能手機的普及，微信由于其價格便宜、隨時隨地可以互動的優(yōu)勢，使人們的傳播與交流變得更加現(xiàn)實化、簡易化、緊密化[13]，在醫(yī)療臨床工作中也得到廣泛應(yīng)用[14-16]。天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院眼科眼科?？坡?lián)盟為了精準和快捷地完成轉(zhuǎn)診工作，應(yīng)用此智能軟件，并聯(lián)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)建立了微信轉(zhuǎn)診平臺，將天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院轉(zhuǎn)診中心、掛號預約中心、臨床各科室負責人、眼科?？坡?lián)盟內(nèi)合作醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診負責人納入轉(zhuǎn)診平臺系統(tǒng)，見圖1。

圖1 信息化轉(zhuǎn)診平臺框架設(shè)計

微信轉(zhuǎn)診方法：將眼科專科聯(lián)盟內(nèi)轉(zhuǎn)診患者的詳細情況，寫在轉(zhuǎn)診單上并拍攝轉(zhuǎn)診單和病情影像結(jié)果的照片，將每位患者拍攝好的醫(yī)療信息，如醫(yī)療影像資料、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)診單等一起發(fā)送在微信群當中，轉(zhuǎn)診中心負責人根據(jù)微信轉(zhuǎn)診平臺患者的醫(yī)療信息，分析出轉(zhuǎn)診患者具體病情，并將患者準確地轉(zhuǎn)到相關(guān)科室。如遇需要轉(zhuǎn)住院或急診的病人，可通過微信轉(zhuǎn)診平臺，直接將患者轉(zhuǎn)其所屬住院科室，有效節(jié)約了患者從門診診斷病情結(jié)果后再預約入院的時間，同時也緩解了三甲醫(yī)院無序就醫(yī)的醫(yī)療情況。

2.2.2 互聯(lián)網(wǎng)預約掛號系統(tǒng)

天津眼科?？坡?lián)盟根據(jù)微信轉(zhuǎn)診平臺中的患者資料，其轉(zhuǎn)診中心負責人將轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)入預約掛號中心，預約掛號中心的具體工作人員，在第一時間內(nèi)迅速撥打電話，通過電話與轉(zhuǎn)診患者溝通并預約就診時間，告知患者所屬專家的出診時間，并在確認時間的同時，通過天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院的HIS系統(tǒng)在線預約掛號。從天津眼科?？坡?lián)盟內(nèi)轉(zhuǎn)診到預約掛號整個轉(zhuǎn)診流程的時間不超過5 min。

2.2.3 轉(zhuǎn)診隨訪

天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院眼科?？坡?lián)盟的轉(zhuǎn)診患者在就診完畢后，如果需要再次復診轉(zhuǎn)診，可通過天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院HIS系統(tǒng)預約再次就診時間；若該轉(zhuǎn)診患者通過此次診療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診中心通過微信轉(zhuǎn)診平臺通知聯(lián)盟內(nèi)基層合作醫(yī)療機構(gòu)，將患者下轉(zhuǎn)到眼科聯(lián)盟合作醫(yī)療單位，患者可就近復查或者進行術(shù)后的康復治療。并定期打電話隨訪轉(zhuǎn)診患者詢問眼疾情況。

3 建立轉(zhuǎn)診平臺效果

3.1 轉(zhuǎn)診量

天津眼科?？坡?lián)盟轉(zhuǎn)診數(shù)量自2018年建立轉(zhuǎn)診平臺以來，全年的轉(zhuǎn)診數(shù)量由2017年全年轉(zhuǎn)診的179人增加到2018年399人、2019年433人，呈逐年上升的趨勢。

3.2 轉(zhuǎn)診時間周期及影像資源共享

轉(zhuǎn)診平臺有效縮短了患者轉(zhuǎn)診的時間，由原來每位患者轉(zhuǎn)診周期的4～6 h縮短到5～10 min。而且患者診療過程中病情的影像資料，通過轉(zhuǎn)診平臺也得到了共享(建立平臺之前不可提供共享)，為診斷結(jié)果提供有效依據(jù)，大大提高了轉(zhuǎn)診患者的診療效率。

3.3 建立閉環(huán)式醫(yī)療質(zhì)量管理制度

閉環(huán)管理模式屬于綜合管理控制、信息系統(tǒng)以及相關(guān)閉環(huán)體系共同組成的新管理模式，其主要應(yīng)用于企業(yè)當中[17-18],是一種能夠集風險預知、精確觀察、提前預防和及時應(yīng)急處理于一體的管理制度，強調(diào)的是全過程管理，它能對于易出現(xiàn)的風險從源頭上降低不良事件的發(fā)生[19]。閉環(huán)式管理在醫(yī)療工作中被經(jīng)常用于預防不良事件的發(fā)生，如臨床輸血、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運等[20-22],因而，天津眼科?？坡?lián)盟運用此管理方式，是為了在今后的轉(zhuǎn)診過程當中，能夠及時和準確地糾正轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)的錯誤，避開轉(zhuǎn)診過程當中的風險。主要做法為：定期自查；對天津眼科?？坡?lián)盟合作成員單位轉(zhuǎn)診來的患者，天津眼科?？坡?lián)盟將醫(yī)政科、護理部、院感科等各個職能科室組建成專科聯(lián)盟醫(yī)療質(zhì)量小組成員，負責轉(zhuǎn)診質(zhì)量與安全控制工作，依據(jù)各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的指導、檢查、考核、評價、總結(jié)及反饋，貫徹落實?？坡?lián)盟工作目標。自2018年建立此制度以來，接到轉(zhuǎn)診平臺的投訴反饋4件，聯(lián)合多個職能科室將問題逐一解決。隨著眼科專科聯(lián)盟轉(zhuǎn)診平臺管理體系的不斷完善，轉(zhuǎn)診平臺的服務(wù)流程更人性化、科學化。

4 討論

4.1 信息化資源整合

專科聯(lián)盟的人才、教學、科研、藥品等的醫(yī)療資源十分重要，但部分聯(lián)盟眼科醫(yī)療信息化建設(shè)目前仍處于發(fā)展欠均衡狀況，亟待提升。因此，合理地整合現(xiàn)有的眼科醫(yī)療資源，運用科學的“分級診療”醫(yī)療管理體系，能夠?qū)崿F(xiàn)眼科醫(yī)療資源聯(lián)盟內(nèi)全部共享。目前，天津眼科專科聯(lián)盟中，40家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源共享目標已經(jīng)初步實現(xiàn)，證實了世界衛(wèi)生組織提出的“衛(wèi)生服務(wù)整合是提升衛(wèi)生系統(tǒng)的重要途徑之一”[23]。在今后的?？坡?lián)盟工作中，我們應(yīng)因地制宜，從實際工作出發(fā)，將各個眼科?？坡?lián)盟醫(yī)療合作單位患者醫(yī)療信息統(tǒng)籌規(guī)劃安排，積極科學地創(chuàng)新，讓患者減少重復就醫(yī)及重復檢查，逐步實現(xiàn)具有中國特色的眼科分級診療管理體系，從而使廣大患者不再看病難，減輕患者經(jīng)濟壓力，最大限度地解決看病難看病貴問題。

4.2 完善健康電子檔案

完善醫(yī)療信息記錄，建立健康電子檔案是患者醫(yī)療資源工作中的一項重要資源共享內(nèi)容。從2009年至今新醫(yī)改已歷經(jīng)十年余，目前醫(yī)療資源信息化建設(shè)仍有相當大的發(fā)展空間。如今，天津眼科?？坡?lián)盟能夠運用網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)傳遞患者診療影像數(shù)字信息，但數(shù)量及內(nèi)容仍然比較局限，醫(yī)生在詢問患者診療病史過程中，若患者某時間段診療未在聯(lián)盟內(nèi)合作醫(yī)療機構(gòu)就診，病史影像資料就無法獲得，而患者也無法科學、準確地描述當時的影像結(jié)果，醫(yī)生無法全面了解患者的病史。因此希望在今后的?？坡?lián)盟工作當中，醫(yī)療相關(guān)部門能為全民患者建立個人健康電子檔案，使患者病程記錄全部電子化，實現(xiàn)信息全部共享，方便患者就診，給患者帶來更舒適的就診體驗。