廖貴曲 黃娟娟 張 程 張湘燕

惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅健康的主要疾病之一[1]，其中肺癌是發(fā)病和死亡最多的腫瘤[2]。2018年，我國(guó)新發(fā)肺癌78.7萬(wàn)例，死亡肺癌63.1萬(wàn)例[3]。貴州省居民惡性腫瘤死亡順位中，肺癌位居第一[4]。肺癌治療手段包括手術(shù)治療、化療與放射治療、生物靶向治療[5]，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，疾病負(fù)擔(dān)重[6-7]。2014年，貴州省因病致貧、因病返貧人口達(dá)82萬(wàn)人，占貧困總?cè)丝诘谋壤秊?3.2%[8]。健康扶貧在脫貧攻堅(jiān)中占有重要地位，研究貴州省肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，為進(jìn)一步制定有關(guān)措施，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供實(shí)踐依據(jù)，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于貴州省某三甲醫(yī)院2012—2018年所有出院的肺癌患者病案首頁(yè)。按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)操作分類(IDC-10，ICD-9-CM-3)，收集主要診斷編碼為C34，且手術(shù)編碼不為空的出院患者住院信息[9]，包括患者基本信息、診療信息和醫(yī)療總費(fèi)用等，剔除有缺失項(xiàng)和極端值的病例。用SQL Server 7.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和檢驗(yàn)，共納入有效病例3 757例。按照《新版病案首頁(yè)費(fèi)用項(xiàng)目分類及說(shuō)明》和研究實(shí)際將醫(yī)療總費(fèi)用分為六類：綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、藥品類、耗材類及其他類(包括康復(fù)類、中醫(yī)類、血液和血液制品類)。以2018年為基期，參照貴州省居民價(jià)格消費(fèi)指數(shù)(Consumer price index，CPI)，對(duì)其他年度的住院費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整，使不同年度的醫(yī)療費(fèi)用均衡可比。

1.2 變量設(shè)置

醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用以及住院時(shí)間均呈偏態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后近似正態(tài)分布。故令y1=lg(住院時(shí)間)，y2=lg(藥品費(fèi)用)，y3=lg(醫(yī)療費(fèi)用)，作為內(nèi)生變量，初步篩選性別、年齡、出院時(shí)間、入院情況、治療效果、術(shù)前等待天數(shù)、手術(shù)等級(jí)、出院后是否再入院、自付比例、入院途徑、醫(yī)保類型、臨床路徑完成情況作為外生變量，其中無(wú)序多分類變量以啞變量形式納入模型。具體賦值情況見表1。

表1 變量名稱與賦值

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

3 757例肺癌手術(shù)患者的平均(60.00±11.26)歲，56～65歲年齡組占比最高。其中入院情況危急271例(7.21%)，新農(nóng)合占比最高，一級(jí)手術(shù)占比最高，詳見表2。

2.2 肺癌手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用

患者例均住院時(shí)間為15.27天(中位數(shù)為12.00天)，醫(yī)療費(fèi)用為36 149.03元(中位數(shù)為15 113.05元)。從性別、年齡分組、入院途徑、入院情況、治療效果、手術(shù)等級(jí)、臨床路徑完成情況、醫(yī)保類型等方面對(duì)住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。見表2。

表2 肺癌手術(shù)患者住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用分析

2.3 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況

醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成中，不同類別項(xiàng)目的費(fèi)用占比各不相同。其中藥品類和診斷類占比最高，分別為31.24%和28.69%，其次為耗材類和綜合醫(yī)療服務(wù)類，均為14.56%。2012—2018年，肺癌手術(shù)患者綜合醫(yī)療服務(wù)類、治療類以及耗材類費(fèi)用占比不斷增加，藥品類和診斷類占比不斷下降。見表3。

表3 2012～2018年手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況 (%)

2.4 肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素通徑分析

2.4.1 回歸分析與通徑模型的擬合 以醫(yī)療費(fèi)用y3為因變量，住院時(shí)間y1、藥品費(fèi)用y2和其他外生變量x為自變量，進(jìn)行多元回歸分析。由非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R為0.950，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R2為0.902，模型方差分析F檢驗(yàn)P<0.001，說(shuō)明回歸方程(1)擬合優(yōu)度高。以各外生變量x為自變量，住院時(shí)間y1和藥品費(fèi)用y2分別為因變量，進(jìn)行多元回歸分析。由非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R為0.835，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R2為0.696，模型方差分析F檢驗(yàn)P<0.001，說(shuō)明回歸方程(2)擬合優(yōu)度較高；由非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R為0.829，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)R2為0.687，模型方差分析F檢驗(yàn)P<0.001，說(shuō)明回歸方程(3)擬合優(yōu)度亦較高。通徑分析模型方程組為：

y3=2.463+0.408y2+0.382y1-0.183x10-0.139x11+0.136x6-0.113x15-0.059x14-0.054x13-

0.044x12+0.038x17+0.024x3+0.024x9-0.023x1-0.006x4+0.002x5-0.001x8

(1)

y1=0.27y2+0.026x17-0.023x12+0.018x5-

0.008x6+0.006x9-0.005x4-0.001x8

(2)

y2=2.363+1.245y2-0.329x15+0.177x6-

0.135x13+0.072x7+0.064x3+0.063x17-0.06x12-

0.058x14+0.026x1-0.026x4-0.026x9-0.004x5+

0.002x2-0.001x8

(3)

顯著性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由式(1)可知醫(yī)療費(fèi)用直接影響因素從大到小排序依次是：藥品費(fèi)用、住院時(shí)間、入院途徑、手術(shù)等級(jí)、醫(yī)保類型、未入臨床路徑、入院情況、出院時(shí)間、性別、治療效果、術(shù)前等待天數(shù)和自付比例。見表4。由式(2)可知通過(guò)住院時(shí)間間接影響醫(yī)療費(fèi)用的因素從大到小排序依次是：藥品費(fèi)用、未入臨床路徑、自費(fèi)、術(shù)前等待天數(shù)、手術(shù)等級(jí)、出院時(shí)間、治療效果和自付比例。由式(3)可知通過(guò)藥品費(fèi)用間接影響醫(yī)療費(fèi)用的因素從大到小排序依次是：住院時(shí)間、醫(yī)保類型、手術(shù)等級(jí)、出院后是否再入院、入院情況、未入臨床路徑、性別、治療效果、出院時(shí)間、術(shù)前等待天數(shù)、年齡和自付比例。

表4 肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素多元回歸分析

2.4.2 肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解 各因素效應(yīng)分解見表5。根據(jù)各變量的通徑系數(shù)繪制通徑圖，各通徑上的數(shù)值為各變量的效應(yīng)系數(shù)值。見圖1。模型(1)剩余通徑系數(shù)為0.313，說(shuō)明還存在其他因素影響醫(yī)療費(fèi)用，有待進(jìn)一步研究。

圖1 肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的通徑分析

表5 肺癌手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素效應(yīng)系數(shù)

3 討論

3.1 醫(yī)療費(fèi)用的最主要影響因素是藥品費(fèi)用、住院時(shí)間和手術(shù)等級(jí)

研究發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用、住院時(shí)間和手術(shù)等級(jí)是醫(yī)療費(fèi)用的最主要影響因素，其中藥品費(fèi)和住院時(shí)間還是其他變量通過(guò)其間接影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]。藥品費(fèi)用的通徑系數(shù)為0.631，表明藥品費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)。2012—2018年，藥品類和診斷類費(fèi)用占比下降，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和治療費(fèi)占比在提升，這與新醫(yī)改推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、取消藥品加成的政策導(dǎo)向有關(guān)。住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用成正相關(guān)，術(shù)前等待天數(shù)不僅直接影響醫(yī)療費(fèi)用，還通過(guò)延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用?？赏ㄟ^(guò)預(yù)住院、開展日間手術(shù)、對(duì)日間手術(shù)實(shí)施分散式與集中式聯(lián)合管理模式、雙向轉(zhuǎn)診等手段在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下縮短術(shù)前等待時(shí)間、提升床位周轉(zhuǎn)率、有效縮短住院時(shí)間[12-13]。醫(yī)療費(fèi)用隨手術(shù)等級(jí)的增加而增加，這與王婷婷等[14]的研究一致。手術(shù)等級(jí)依據(jù)手術(shù)復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度進(jìn)行劃分?？刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲，要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，提高醫(yī)療服務(wù)診療水平[15]。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素是醫(yī)保類型和臨床路徑完成情況

研究顯示，醫(yī)保類型和臨床路徑完成情況是醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。不同醫(yī)保類型醫(yī)療費(fèi)用有差異，具體表現(xiàn)為公費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療費(fèi)用高于自費(fèi)和其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者。自付比例與醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，不同醫(yī)保制度的報(bào)銷比例不同，這可能會(huì)影響患者就醫(yī)行為和醫(yī)生診療行為?？赏ㄟ^(guò)促進(jìn)支付方式改革、完善醫(yī)?；I資和補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)不同醫(yī)保類型衛(wèi)生服務(wù)的公平性[18]，通過(guò)社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。未入臨床路徑患者醫(yī)療費(fèi)用高于完成臨床路徑患者，表明實(shí)施臨床路徑可有效控制醫(yī)療費(fèi)用?？赏ㄟ^(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)診療行為和費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的差異性，為調(diào)整臨床路徑提供方向，不斷完善和細(xì)化臨床路徑[19]。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用的其他影響因素

研究表明，出院時(shí)間、診療情況、入院途徑、年齡和性別等也是醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。出院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間呈正相關(guān)，與藥品費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]。入院情況與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)，表明入院情況越嚴(yán)重，其醫(yī)療費(fèi)用越高；治療效果中治愈與死亡患者醫(yī)療費(fèi)用較高，可能是因?yàn)橹斡颊咧委煏r(shí)間長(zhǎng)，而死亡患者病情重，二者均需耗費(fèi)更多的醫(yī)療資源，這與魏亞卿等[21]的研究結(jié)果一致。入院途徑中，急診患者的醫(yī)療費(fèi)用高于門診和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入患者。可通過(guò)合理配置衛(wèi)生資源，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)分級(jí)診療來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。通徑分析結(jié)果顯示出院后再次入院會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用會(huì)隨年齡的增加而增加，女性患者醫(yī)療費(fèi)用高于男性，這可能與患者本身的身體機(jī)能有關(guān)。

綜上所述，肺癌手術(shù)患者的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，受多個(gè)影響因素的直接、間接影響?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的上漲，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多方協(xié)同配合?？赏ㄟ^(guò)提高醫(yī)療服務(wù)診療水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)；通過(guò)預(yù)住院、雙向轉(zhuǎn)診等措施在不影響醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效縮短住院時(shí)間；進(jìn)一步促進(jìn)支付方式改革，完善醫(yī)?；I資和補(bǔ)償機(jī)制；進(jìn)一步細(xì)化和完善臨床路徑，提高入徑率和完成率；同時(shí)提高居民健康保健意識(shí)，加強(qiáng)“三級(jí)預(yù)防”，從根源上減少肺癌的發(fā)生，才能減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。