陳 輝 李 娟

2020年6月29日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)院管理局兩部門部署開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)。在醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)、攻堅(jiān)區(qū)的時(shí)代背景下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展，既要求醫(yī)療服務(wù)能力的提升，也要求內(nèi)部管理弱項(xiàng)與短板的補(bǔ)齊，兩部門在“活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求”中強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)真梳理經(jīng)濟(jì)管理、經(jīng)濟(jì)行為中的問題，以加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、夯實(shí)經(jīng)濟(jì)管理基礎(chǔ)。通過對23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，公立醫(yī)療在信用風(fēng)險(xiǎn)管理和資本結(jié)構(gòu)構(gòu)建方面問題突出，而作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷適應(yīng)醫(yī)療改革的新要求，完善內(nèi)部管理長效機(jī)制。

1 亟待解決的兩個(gè)經(jīng)濟(jì)管理問題

1.1 如何測度信用風(fēng)險(xiǎn)

2020年第三季度，中國經(jīng)濟(jì)率先走出新冠疫情的泥沼，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的公共衛(wèi)生系統(tǒng)起到了中流砥柱的作用。面對新冠疫情，作為醫(yī)療公共產(chǎn)品最重要的供給方，為保障人民的生命安全做出卓越的貢獻(xiàn)；作為醫(yī)療公共產(chǎn)品的運(yùn)營主體，其運(yùn)營能力也受到了巨大的考驗(yàn)。根據(jù)社會(huì)調(diào)查，2020年第一、二季度受新冠疫情影響，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)門診診療人次和手術(shù)量相較于2019年同期降幅顯著，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入降幅60%～70%，但相對應(yīng)的人力成本、管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用等固定成本不隨業(yè)務(wù)量減少，在財(cái)政資金無法全額投入的背景下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著較大的運(yùn)營壓力，繼而存在誘發(fā)信用風(fēng)險(xiǎn)的可能性。因此，如何測度信用風(fēng)險(xiǎn)就成為亟待解決的問題，這是我們需要回答的第一個(gè)問題。

1.2 如何構(gòu)建合理的資本結(jié)構(gòu)及其評價(jià)體系

長期來看，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療公共產(chǎn)品供給的社會(huì)總資產(chǎn)主要來源于財(cái)政權(quán)益資本投入、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存收益、私人部門營運(yùn)資本墊付和金融機(jī)構(gòu)債務(wù)性資本投入。財(cái)政權(quán)益性資本投入和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存收益是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本來源的重要組成部分，體現(xiàn)了社會(huì)主義制度下民生建設(shè)的制度優(yōu)勢，是保障醫(yī)療公共產(chǎn)品公益性的基石[1]。私人部門營運(yùn)資本墊付和金融機(jī)構(gòu)債務(wù)性資本投入是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本結(jié)構(gòu)杠桿的外在表征，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入競爭機(jī)制和法人治理模式的必然結(jié)果。因此，如何構(gòu)建合理的資本結(jié)構(gòu)及其評價(jià)體系，就成為需要回答的第二個(gè)問題。

2 醫(yī)療公共產(chǎn)品供給和信用管理的理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代西方公共產(chǎn)品理論影響深遠(yuǎn)，其理論是建立在公共產(chǎn)品利益外溢性的基礎(chǔ)上，休謨等西方學(xué)者認(rèn)為，公共產(chǎn)品的非排他性和非競爭性使得“理性人”存在隱瞞實(shí)際需求的動(dòng)機(jī)，人人“搭便車”的行為導(dǎo)致公共產(chǎn)品供給不足或私人供給困難，因此公共產(chǎn)品應(yīng)由政府供應(yīng)[2]。20世紀(jì)70年代以來的公共產(chǎn)品市場化供應(yīng)機(jī)制改革和政府供給公共產(chǎn)品的低效率，鑒證了西方公共產(chǎn)品理論的局限性[3]。

2.1 馬克思共需品理論

馬克思在《哥達(dá)綱領(lǐng)批判》中強(qiáng)調(diào)：社會(huì)總產(chǎn)品在進(jìn)行分配之前，必須扣除“應(yīng)付不幸事故、自然災(zāi)害等的后備基金或保障基金”，這種后備基金或保障基金是基于全體社會(huì)成員的共同需求，共需品的存在是由社會(huì)存在和發(fā)展的共同利益所決定的[4]。馬克思認(rèn)為共同需求產(chǎn)品的消費(fèi)需求具有均等性和非排他性，其供給方式，馬克思通過“弗蘭德自來水供應(yīng)”的例子指出[5]，共需品是由政府部門和“私人企業(yè)家結(jié)成的自愿聯(lián)合”共同提供的，其組合方式和組合結(jié)構(gòu)由不同的社會(huì)發(fā)展階段和分配制度決定；馬克思共需品理論以公共產(chǎn)品為研究對象，為公共產(chǎn)品供給提供了新的視角，在社會(huì)生產(chǎn)達(dá)到一定程度后，公共產(chǎn)品已經(jīng)無法通過分配階段“扣除”的方式提供，進(jìn)而其供給能力更多由供給公共產(chǎn)品的社會(huì)總資產(chǎn)的水平?jīng)Q定。從更微觀的層面上看，形成公共產(chǎn)品供給的社會(huì)總資產(chǎn)的來源，按照投入主體可以分為政府部門和私人部門，按照資本性質(zhì)可以分為權(quán)益資本和債務(wù)資本。

2.2 馬克思信用理論

馬克思通過資金“以償還為條件”的“借”和“貸”的運(yùn)動(dòng)來刻畫其信用理論[6]，并揭示了信用在加速資本集中和誘發(fā)經(jīng)濟(jì)危機(jī)的這樣一對矛盾。馬克思指出，伴隨著生產(chǎn)力水平的提高，社會(huì)信用規(guī)模不斷膨脹，經(jīng)濟(jì)的金融化程度和杠桿率提升，一方面，經(jīng)濟(jì)主體通過信用杠桿的方式集聚社會(huì)閑散資本，以擴(kuò)大資本規(guī)模和投資規(guī)模，提高利潤水平；另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)主體杠桿比例的增高，有償債務(wù)規(guī)模和信用風(fēng)險(xiǎn)不斷累積，致使經(jīng)濟(jì)危機(jī)爆發(fā)的可能性增大。

因此，結(jié)合我國醫(yī)療公共產(chǎn)品供給的特征和馬克思經(jīng)濟(jì)理論，在較長的一段歷史時(shí)期內(nèi)，社會(huì)資本與政府部門共同提供醫(yī)療公共產(chǎn)品是客觀實(shí)際，作為社會(huì)資本的重要提供方，金融機(jī)構(gòu)的債務(wù)性資本投入將持續(xù)作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的外源性資本來源[7]?；隈R克思的經(jīng)濟(jì)理論，為保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，本文對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的金融負(fù)債結(jié)構(gòu)、融資成本和信用風(fēng)險(xiǎn)做如下分析。

3 基于經(jīng)濟(jì)管理結(jié)果與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的資本構(gòu)成和信用風(fēng)險(xiǎn)分析

通過對某省內(nèi)23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級甲等綜合醫(yī)院4家、?？漆t(yī)院(地市級)8家、二級綜合醫(yī)院(縣市級)11家)的調(diào)研，金融負(fù)債作為重要的外源性債務(wù)資本來源，其中以商業(yè)銀行貸款、融資租賃、商業(yè)信用和票據(jù)融資為主，輔之以政策性銀行貸款、信用證、保函、外國貸款、地方政府債券等融資形式[8]。

3.1 金融負(fù)債成本匡算

3.1.1 商業(yè)銀行貸款成本估算 通過調(diào)研，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款利率的價(jià)格差異較小，雖然三級甲等綜合醫(yī)院可以享受一定的優(yōu)惠利率(下浮10%)，但優(yōu)惠利率融資的比重較低；專科醫(yī)院(地市級)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)貸款利率一般為基準(zhǔn)利率或上浮不超過30%，因此在測算公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款融資成本時(shí)，按照2020年3月公布的貸款市場報(bào)價(jià)利率LPR進(jìn)行匡算。

3.1.2 融資租賃成本匡算 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以融資租賃方式融資的成本匡算較為復(fù)雜，源于融資租賃公司較多，合同模板規(guī)范性較差，絕大多數(shù)租賃合同未標(biāo)識(shí)利率，且存在通過保證金條款、服務(wù)費(fèi)條款以及還款結(jié)構(gòu)調(diào)整等方式提高收益率的情況，因此通過抽查23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)55筆融資合同，以現(xiàn)金流折現(xiàn)法確定其融資成本，通過測算后的平均XIRR進(jìn)行匡算。①三級甲等綜合醫(yī)院融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為11.65%。②?？漆t(yī)院(地級市)融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為12.00%。③二級綜合醫(yī)院(縣市級)融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為14.03%。見表1～表3。

表1 三級甲等綜合醫(yī)院21筆融資租賃借款金額、年限、XIRR (萬元)

表2 專科醫(yī)院(地市級)15筆融資租賃借款金額、年限、XIRR (萬元)

表3 二級綜合醫(yī)院(縣市級)19筆融資租賃借款金額、年限、XIRR (萬元)

3.1.3 商業(yè)信用和票據(jù)成本匡算 商業(yè)信用融資成本表現(xiàn)為現(xiàn)金折扣的機(jī)會(huì)成本，實(shí)務(wù)中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬齡顯著高于現(xiàn)金折扣期限，因此按照零成本匡算；票據(jù)融資成本表現(xiàn)為商業(yè)銀行按照票面金額征收的0.05%～0.10%的手續(xù)費(fèi)，而調(diào)研公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)平均開具期限為180 d，因此，按照平均年費(fèi)率0.075%匡算票據(jù)融資成本。

3.1.4 金融債務(wù)成本匡算 ①三級甲等綜合醫(yī)院金融負(fù)債綜合融資成本的均值為4.85%，金融負(fù)債總規(guī)模為207 649萬，金融負(fù)債收入比69.84%。②?？漆t(yī)院(地市級)金融負(fù)債綜合融資成本的均值為8.06%，金融負(fù)債總規(guī)模為30 655萬，金融負(fù)債收入比41.89%。③二級綜合醫(yī)院(縣市級)金融負(fù)債綜合融資成本的均值為12.92%，金融負(fù)債總規(guī)模為22 026萬，金融負(fù)債收入比27.46%。見表4。

表4 23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)金融負(fù)債結(jié)構(gòu)：類型、金額、綜合成本 (萬元)

3.2 基于融資成本和結(jié)構(gòu)的信用風(fēng)險(xiǎn)分析

3.2.1 三級甲等綜合醫(yī)院的信用風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為過高的債務(wù)規(guī)模和金融負(fù)債收入比率。雖然三級甲等綜合醫(yī)院在融資渠道和籌資成本方面具有明顯的優(yōu)勢，但是持續(xù)增長的債務(wù)規(guī)模和財(cái)務(wù)費(fèi)用致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的現(xiàn)金流十分脆弱，資金時(shí)點(diǎn)性壓力突出，短期信用風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。

3.2.2 專科醫(yī)院(地市級)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)的信用風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為融資成本較高和融資渠道單一。①成本差異：不同規(guī)模和等級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)融資成本差異較大，三級甲等綜合醫(yī)院的金融負(fù)債綜合融資成本僅為4.85%，而專科醫(yī)院(地級市)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)的綜合融資成本明顯較高，這加劇了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低了其應(yīng)對信用風(fēng)險(xiǎn)的能力[10]。②結(jié)構(gòu)差異：三級甲等綜合醫(yī)院所運(yùn)用的金融工具較多，且以融資成本較低的商業(yè)銀行貸款和票據(jù)為主；而?？漆t(yī)院(地級市)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)可供選取的金融工具單一，且以成本較高的融資租賃為主，進(jìn)而金融資源區(qū)位分布的不均衡致使其面對重大不確定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)缺乏彈性。

3.3 基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余能力的信用風(fēng)險(xiǎn)分析

通過調(diào)研，23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均結(jié)余率為-1.23%，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體結(jié)余能力較差，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常年虧損，依靠累積債務(wù)和政府補(bǔ)助維持運(yùn)營。雖然公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在低估收益和資產(chǎn)的動(dòng)因，主觀上公立醫(yī)院往往傾向于收入平衡或略有虧損的經(jīng)營結(jié)果以獲得更多的政府補(bǔ)助支持；客觀上按照企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制定的資產(chǎn)折舊和攤銷制度與醫(yī)院的實(shí)際設(shè)備運(yùn)營情況差異較大(會(huì)計(jì)準(zhǔn)備要求的折舊期限一般為5年，醫(yī)療設(shè)備的平均使用年限為10年)，進(jìn)而導(dǎo)致收益和資產(chǎn)被低估；但是持續(xù)的虧損和累積的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加劇累積公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用風(fēng)險(xiǎn)，使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對外部突發(fā)不確定因素時(shí)，缺少必要的資本積累和負(fù)債空間[11]。

3.4 基于資產(chǎn)負(fù)債率的信用風(fēng)險(xiǎn)分析

通過調(diào)研，23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均資產(chǎn)負(fù)債率高達(dá)76.75%，其中兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到136.04%和147.74%，較高的資產(chǎn)負(fù)債率極大地制約了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)表空間，過高的負(fù)債水平和融資成本導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對較大的不確定性時(shí)缺乏必要的準(zhǔn)備和應(yīng)對能力，同時(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍的金融風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，進(jìn)而可能對自身資信和行業(yè)信用造成不良影響。

表5 23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入、資產(chǎn)、負(fù)債和資產(chǎn)負(fù)債率 (單位：億元)

綜上所述，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其特殊的治理機(jī)制，其信用風(fēng)險(xiǎn)很少為外界關(guān)注，通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)金融負(fù)債結(jié)構(gòu)、融資成本、結(jié)余能力、資產(chǎn)負(fù)債率的分析，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身對沖金融風(fēng)險(xiǎn)的能力較差，可運(yùn)用的金融渠道單一，面對市場不確定因素帶來的運(yùn)營困境缺乏應(yīng)對手段[12]。通過風(fēng)險(xiǎn)信息網(wǎng)、匯法網(wǎng)、風(fēng)報(bào)等公開信用平臺(tái)查詢，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在短期信用違約和訴訟記錄。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的一個(gè)部門，其自身的信用風(fēng)險(xiǎn)將直接傳導(dǎo)至醫(yī)療行業(yè)、相關(guān)產(chǎn)業(yè)部分、金融機(jī)構(gòu)等，進(jìn)而存在誘發(fā)局部系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的可能[13]。

4 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用風(fēng)險(xiǎn)管理與資本結(jié)構(gòu)構(gòu)建的政策建議

基于馬克思的共需品理論，醫(yī)療公共產(chǎn)品的供給應(yīng)該遵循社會(huì)發(fā)展階段與公共需求相結(jié)合的原則。根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的實(shí)際和普遍的國際經(jīng)驗(yàn)，由政府部門單獨(dú)提供醫(yī)療公共產(chǎn)品，一方面必定是低效率的，另一方面必然給財(cái)政帶來沉重的負(fù)擔(dān)；因此，在多元化醫(yī)療公共產(chǎn)品的供給過程中，金融機(jī)構(gòu)的債務(wù)資本就成為補(bǔ)充醫(yī)療公共產(chǎn)品供給能力的重要外源性資本。那么如何正確地利用債務(wù)資本的杠桿作用，構(gòu)建合理的資本結(jié)構(gòu)？馬克思在其信用理論中給出了指引，鑒于信用杠桿的雙刃劍作用，馬克思指出信用經(jīng)濟(jì)在擴(kuò)大資本規(guī)模、投資規(guī)模的同時(shí)，其自發(fā)性和盲目性也會(huì)對社會(huì)資本起到摧毀性作用；因此根據(jù)馬克思的經(jīng)濟(jì)原理提出如下建議。

4.1 從上層建筑的角度出發(fā)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該完善法人治理機(jī)制，權(quán)責(zé)清晰，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)融資額度審批程序和風(fēng)險(xiǎn)防控應(yīng)對機(jī)制，既充分保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主經(jīng)營，又防止其依靠過度負(fù)債擴(kuò)大規(guī)模，從而誘發(fā)信用風(fēng)險(xiǎn)[14]。

4.2 從金融機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，金融機(jī)構(gòu)應(yīng)增加對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中長期信貸和專用設(shè)備貸款支持。醫(yī)療資產(chǎn)購置是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的資本性投入，但是醫(yī)療資產(chǎn)的特殊性，決定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在融資方式和擔(dān)保條件等方面受限，因此金融機(jī)構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理的角度出發(fā)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)營運(yùn)資金管理，提高償債能力，降低短期信用風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系的基礎(chǔ)上，建立信用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的現(xiàn)金支付能力、流動(dòng)比率、負(fù)債率、結(jié)余能力等指標(biāo)的變化，適時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金的提取比例以應(yīng)對信用風(fēng)險(xiǎn)[15]。

4.4 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本結(jié)構(gòu)的角度出發(fā)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化金融工具結(jié)構(gòu)，逐漸降低高成本金融負(fù)債比重，尤其是融資租賃等高成本負(fù)債占金融負(fù)債的比重；同時(shí)，適當(dāng)增加成本較低的政策性銀行和地方政府專項(xiàng)債券所占金融負(fù)債的比重，多元化醫(yī)療資產(chǎn)購置方式，嚴(yán)格控制金融負(fù)債規(guī)模和杠桿系數(shù)，保證醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展[16]。