陳 輝 李 娟

2020年6月29日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)院管理局兩部門部署開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動。在醫(yī)療改革進入深水區(qū)、攻堅區(qū)的時代背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展，既要求醫(yī)療服務(wù)能力的提升，也要求內(nèi)部管理弱項與短板的補齊，兩部門在“活動內(nèi)容和重點要求”中強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該認真梳理經(jīng)濟管理、經(jīng)濟行為中的問題，以加強財務(wù)管理、夯實經(jīng)濟管理基礎(chǔ)。通過對23家公立醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，公立醫(yī)療在信用風(fēng)險管理和資本結(jié)構(gòu)構(gòu)建方面問題突出，而作為公立醫(yī)療機構(gòu)需要不斷適應(yīng)醫(yī)療改革的新要求，完善內(nèi)部管理長效機制。

1 亟待解決的兩個經(jīng)濟管理問題

1.1 如何測度信用風(fēng)險

2020年第三季度，中國經(jīng)濟率先走出新冠疫情的泥沼，以公立醫(yī)療機構(gòu)為核心的公共衛(wèi)生系統(tǒng)起到了中流砥柱的作用。面對新冠疫情，作為醫(yī)療公共產(chǎn)品最重要的供給方，為保障人民的生命安全做出卓越的貢獻；作為醫(yī)療公共產(chǎn)品的運營主體，其運營能力也受到了巨大的考驗。根據(jù)社會調(diào)查，2020年第一、二季度受新冠疫情影響，公立醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)門診診療人次和手術(shù)量相較于2019年同期降幅顯著，部分公立醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入降幅60%～70%，但相對應(yīng)的人力成本、管理費用、財務(wù)費用等固定成本不隨業(yè)務(wù)量減少，在財政資金無法全額投入的背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)承擔著較大的運營壓力，繼而存在誘發(fā)信用風(fēng)險的可能性。因此，如何測度信用風(fēng)險就成為亟待解決的問題，這是我們需要回答的第一個問題。

1.2 如何構(gòu)建合理的資本結(jié)構(gòu)及其評價體系

長期來看，形成公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療公共產(chǎn)品供給的社會總資產(chǎn)主要來源于財政權(quán)益資本投入、公立醫(yī)療機構(gòu)留存收益、私人部門營運資本墊付和金融機構(gòu)債務(wù)性資本投入。財政權(quán)益性資本投入和公立醫(yī)療機構(gòu)留存收益是公立醫(yī)療機構(gòu)資本來源的重要組成部分，體現(xiàn)了社會主義制度下民生建設(shè)的制度優(yōu)勢，是保障醫(yī)療公共產(chǎn)品公益性的基石[1]。私人部門營運資本墊付和金融機構(gòu)債務(wù)性資本投入是公立醫(yī)療機構(gòu)資本結(jié)構(gòu)杠桿的外在表征，是公立醫(yī)療機構(gòu)引入競爭機制和法人治理模式的必然結(jié)果。因此，如何構(gòu)建合理的資本結(jié)構(gòu)及其評價體系，就成為需要回答的第二個問題。

2 醫(yī)療公共產(chǎn)品供給和信用管理的理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代西方公共產(chǎn)品理論影響深遠，其理論是建立在公共產(chǎn)品利益外溢性的基礎(chǔ)上，休謨等西方學(xué)者認為，公共產(chǎn)品的非排他性和非競爭性使得“理性人”存在隱瞞實際需求的動機，人人“搭便車”的行為導(dǎo)致公共產(chǎn)品供給不足或私人供給困難，因此公共產(chǎn)品應(yīng)由政府供應(yīng)[2]。20世紀70年代以來的公共產(chǎn)品市場化供應(yīng)機制改革和政府供給公共產(chǎn)品的低效率，鑒證了西方公共產(chǎn)品理論的局限性[3]。

2.1 馬克思共需品理論

馬克思在《哥達綱領(lǐng)批判》中強調(diào)：社會總產(chǎn)品在進行分配之前，必須扣除“應(yīng)付不幸事故、自然災(zāi)害等的后備基金或保障基金”，這種后備基金或保障基金是基于全體社會成員的共同需求，共需品的存在是由社會存在和發(fā)展的共同利益所決定的[4]。馬克思認為共同需求產(chǎn)品的消費需求具有均等性和非排他性，其供給方式，馬克思通過“弗蘭德自來水供應(yīng)”的例子指出[5]，共需品是由政府部門和“私人企業(yè)家結(jié)成的自愿聯(lián)合”共同提供的，其組合方式和組合結(jié)構(gòu)由不同的社會發(fā)展階段和分配制度決定；馬克思共需品理論以公共產(chǎn)品為研究對象，為公共產(chǎn)品供給提供了新的視角，在社會生產(chǎn)達到一定程度后，公共產(chǎn)品已經(jīng)無法通過分配階段“扣除”的方式提供，進而其供給能力更多由供給公共產(chǎn)品的社會總資產(chǎn)的水平?jīng)Q定。從更微觀的層面上看，形成公共產(chǎn)品供給的社會總資產(chǎn)的來源，按照投入主體可以分為政府部門和私人部門，按照資本性質(zhì)可以分為權(quán)益資本和債務(wù)資本。

2.2 馬克思信用理論

馬克思通過資金“以償還為條件”的“借”和“貸”的運動來刻畫其信用理論[6]，并揭示了信用在加速資本集中和誘發(fā)經(jīng)濟危機的這樣一對矛盾。馬克思指出，伴隨著生產(chǎn)力水平的提高，社會信用規(guī)模不斷膨脹，經(jīng)濟的金融化程度和杠桿率提升，一方面，經(jīng)濟主體通過信用杠桿的方式集聚社會閑散資本，以擴大資本規(guī)模和投資規(guī)模，提高利潤水平；另一方面，隨著經(jīng)濟主體杠桿比例的增高，有償債務(wù)規(guī)模和信用風(fēng)險不斷累積，致使經(jīng)濟危機爆發(fā)的可能性增大。

因此，結(jié)合我國醫(yī)療公共產(chǎn)品供給的特征和馬克思經(jīng)濟理論，在較長的一段歷史時期內(nèi)，社會資本與政府部門共同提供醫(yī)療公共產(chǎn)品是客觀實際，作為社會資本的重要提供方，金融機構(gòu)的債務(wù)性資本投入將持續(xù)作為公立醫(yī)療機構(gòu)重要的外源性資本來源[7]。基于馬克思的經(jīng)濟理論，為保障公立醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，本文對公立醫(yī)療機構(gòu)的金融負債結(jié)構(gòu)、融資成本和信用風(fēng)險做如下分析。

3 基于經(jīng)濟管理結(jié)果與財務(wù)數(shù)據(jù)的資本構(gòu)成和信用風(fēng)險分析

通過對某省內(nèi)23家公立醫(yī)療機構(gòu)(三級甲等綜合醫(yī)院4家、?？漆t(yī)院(地市級)8家、二級綜合醫(yī)院(縣市級)11家)的調(diào)研，金融負債作為重要的外源性債務(wù)資本來源，其中以商業(yè)銀行貸款、融資租賃、商業(yè)信用和票據(jù)融資為主，輔之以政策性銀行貸款、信用證、保函、外國貸款、地方政府債券等融資形式[8]。

3.1 金融負債成本匡算

3.1.1 商業(yè)銀行貸款成本估算 通過調(diào)研，公立醫(yī)療機構(gòu)貸款利率的價格差異較小，雖然三級甲等綜合醫(yī)院可以享受一定的優(yōu)惠利率(下浮10%)，但優(yōu)惠利率融資的比重較低；?？漆t(yī)院(地市級)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)貸款利率一般為基準利率或上浮不超過30%，因此在測算公立醫(yī)療機構(gòu)貸款融資成本時，按照2020年3月公布的貸款市場報價利率LPR進行匡算。

3.1.2 融資租賃成本匡算 公立醫(yī)療機構(gòu)以融資租賃方式融資的成本匡算較為復(fù)雜，源于融資租賃公司較多，合同模板規(guī)范性較差，絕大多數(shù)租賃合同未標識利率，且存在通過保證金條款、服務(wù)費條款以及還款結(jié)構(gòu)調(diào)整等方式提高收益率的情況，因此通過抽查23家公立醫(yī)療機構(gòu)55筆融資合同，以現(xiàn)金流折現(xiàn)法確定其融資成本，通過測算后的平均XIRR進行匡算。①三級甲等綜合醫(yī)院融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為11.65%。②?？漆t(yī)院(地級市)融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為12.00%。③二級綜合醫(yī)院(縣市級)融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為14.03%。見表1～表3。

表1 三級甲等綜合醫(yī)院21筆融資租賃借款金額、年限、XIRR (萬元)

表2 專科醫(yī)院(地市級)15筆融資租賃借款金額、年限、XIRR (萬元)

表3 二級綜合醫(yī)院(縣市級)19筆融資租賃借款金額、年限、XIRR (萬元)

3.1.3 商業(yè)信用和票據(jù)成本匡算 商業(yè)信用融資成本表現(xiàn)為現(xiàn)金折扣的機會成本，實務(wù)中公立醫(yī)療機構(gòu)的賬齡顯著高于現(xiàn)金折扣期限，因此按照零成本匡算；票據(jù)融資成本表現(xiàn)為商業(yè)銀行按照票面金額征收的0.05%～0.10%的手續(xù)費，而調(diào)研公立醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)平均開具期限為180 d，因此，按照平均年費率0.075%匡算票據(jù)融資成本。

3.1.4 金融債務(wù)成本匡算 ①三級甲等綜合醫(yī)院金融負債綜合融資成本的均值為4.85%，金融負債總規(guī)模為207 649萬，金融負債收入比69.84%。②?？漆t(yī)院(地市級)金融負債綜合融資成本的均值為8.06%，金融負債總規(guī)模為30 655萬，金融負債收入比41.89%。③二級綜合醫(yī)院(縣市級)金融負債綜合融資成本的均值為12.92%，金融負債總規(guī)模為22 026萬，金融負債收入比27.46%。見表4。

表4 23家公立醫(yī)療機構(gòu)金融負債結(jié)構(gòu)：類型、金額、綜合成本 (萬元)

3.2 基于融資成本和結(jié)構(gòu)的信用風(fēng)險分析

3.2.1 三級甲等綜合醫(yī)院的信用風(fēng)險表現(xiàn)為過高的債務(wù)規(guī)模和金融負債收入比率。雖然三級甲等綜合醫(yī)院在融資渠道和籌資成本方面具有明顯的優(yōu)勢，但是持續(xù)增長的債務(wù)規(guī)模和財務(wù)費用致使醫(yī)療機構(gòu)自身的現(xiàn)金流十分脆弱，資金時點性壓力突出，短期信用風(fēng)險較高[9]。

3.2.2 專科醫(yī)院(地市級)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)的信用風(fēng)險主要表現(xiàn)為融資成本較高和融資渠道單一。①成本差異：不同規(guī)模和等級的公立醫(yī)療機構(gòu)融資成本差異較大，三級甲等綜合醫(yī)院的金融負債綜合融資成本僅為4.85%，而?？漆t(yī)院(地級市)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)的綜合融資成本明顯較高，這加劇了公立醫(yī)療機構(gòu)的運營負擔，進而降低了其應(yīng)對信用風(fēng)險的能力[10]。②結(jié)構(gòu)差異：三級甲等綜合醫(yī)院所運用的金融工具較多，且以融資成本較低的商業(yè)銀行貸款和票據(jù)為主；而專科醫(yī)院(地級市)和二級綜合醫(yī)院(縣市級)可供選取的金融工具單一，且以成本較高的融資租賃為主，進而金融資源區(qū)位分布的不均衡致使其面對重大不確定風(fēng)險時缺乏彈性。

3.3 基于醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余能力的信用風(fēng)險分析

通過調(diào)研，23家公立醫(yī)療機構(gòu)的平均結(jié)余率為-1.23%，公立醫(yī)療機構(gòu)的整體結(jié)余能力較差，部分公立醫(yī)療機構(gòu)常年虧損，依靠累積債務(wù)和政府補助維持運營。雖然公立醫(yī)療機構(gòu)存在低估收益和資產(chǎn)的動因，主觀上公立醫(yī)院往往傾向于收入平衡或略有虧損的經(jīng)營結(jié)果以獲得更多的政府補助支持；客觀上按照企業(yè)會計準則制定的資產(chǎn)折舊和攤銷制度與醫(yī)院的實際設(shè)備運營情況差異較大(會計準備要求的折舊期限一般為5年，醫(yī)療設(shè)備的平均使用年限為10年)，進而導(dǎo)致收益和資產(chǎn)被低估；但是持續(xù)的虧損和累積的債務(wù)風(fēng)險會加劇累積公立醫(yī)療機構(gòu)的信用風(fēng)險，使得公立醫(yī)療機構(gòu)在面對外部突發(fā)不確定因素時，缺少必要的資本積累和負債空間[11]。

3.4 基于資產(chǎn)負債率的信用風(fēng)險分析

通過調(diào)研，23家公立醫(yī)療機構(gòu)的平均資產(chǎn)負債率高達76.75%，其中兩個醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)負債率達到136.04%和147.74%，較高的資產(chǎn)負債率極大地制約了公立醫(yī)療機構(gòu)的報表空間，過高的負債水平和融資成本導(dǎo)致公立醫(yī)療機構(gòu)面對較大的不確定性時缺乏必要的準備和應(yīng)對能力，同時公立醫(yī)療機構(gòu)普遍的金融風(fēng)險意識淡薄，進而可能對自身資信和行業(yè)信用造成不良影響。

表5 23家公立醫(yī)療機構(gòu)收入、資產(chǎn)、負債和資產(chǎn)負債率 (單位：億元)

綜上所述，公立醫(yī)療機構(gòu)因其特殊的治理機制，其信用風(fēng)險很少為外界關(guān)注，通過公立醫(yī)療機構(gòu)金融負債結(jié)構(gòu)、融資成本、結(jié)余能力、資產(chǎn)負債率的分析，公立醫(yī)療機構(gòu)自身對沖金融風(fēng)險的能力較差，可運用的金融渠道單一，面對市場不確定因素帶來的運營困境缺乏應(yīng)對手段[12]。通過風(fēng)險信息網(wǎng)、匯法網(wǎng)、風(fēng)報等公開信用平臺查詢，部分公立醫(yī)療機構(gòu)存在短期信用違約和訴訟記錄。公立醫(yī)療機構(gòu)作為經(jīng)濟社會的一個部門，其自身的信用風(fēng)險將直接傳導(dǎo)至醫(yī)療行業(yè)、相關(guān)產(chǎn)業(yè)部分、金融機構(gòu)等，進而存在誘發(fā)局部系統(tǒng)性風(fēng)險的可能[13]。

4 公立醫(yī)療機構(gòu)信用風(fēng)險管理與資本結(jié)構(gòu)構(gòu)建的政策建議

基于馬克思的共需品理論，醫(yī)療公共產(chǎn)品的供給應(yīng)該遵循社會發(fā)展階段與公共需求相結(jié)合的原則。根據(jù)我國經(jīng)濟社會的實際和普遍的國際經(jīng)驗，由政府部門單獨提供醫(yī)療公共產(chǎn)品，一方面必定是低效率的，另一方面必然給財政帶來沉重的負擔；因此，在多元化醫(yī)療公共產(chǎn)品的供給過程中，金融機構(gòu)的債務(wù)資本就成為補充醫(yī)療公共產(chǎn)品供給能力的重要外源性資本。那么如何正確地利用債務(wù)資本的杠桿作用，構(gòu)建合理的資本結(jié)構(gòu)？馬克思在其信用理論中給出了指引，鑒于信用杠桿的雙刃劍作用，馬克思指出信用經(jīng)濟在擴大資本規(guī)模、投資規(guī)模的同時，其自發(fā)性和盲目性也會對社會資本起到摧毀性作用；因此根據(jù)馬克思的經(jīng)濟原理提出如下建議。

4.1 從上層建筑的角度出發(fā)，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該完善法人治理機制，權(quán)責(zé)清晰，明確公立醫(yī)療機構(gòu)融資額度審批程序和風(fēng)險防控應(yīng)對機制，既充分保證公立醫(yī)療機構(gòu)的自主經(jīng)營，又防止其依靠過度負債擴大規(guī)模，從而誘發(fā)信用風(fēng)險[14]。

4.2 從金融機構(gòu)的角度出發(fā)，金融機構(gòu)應(yīng)增加對公立醫(yī)療機構(gòu)的中長期信貸和專用設(shè)備貸款支持。醫(yī)療資產(chǎn)購置是公立醫(yī)療機構(gòu)最主要的資本性投入，但是醫(yī)療資產(chǎn)的特殊性，決定了公立醫(yī)療機構(gòu)在融資方式和擔保條件等方面受限，因此金融機構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療機構(gòu)的特殊性進行產(chǎn)品設(shè)計，促進醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 從公立醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管理的角度出發(fā)，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該加強營運資金管理，提高償債能力，降低短期信用風(fēng)險;同時，在醫(yī)療風(fēng)險管理體系的基礎(chǔ)上，建立信用風(fēng)險儲備基金，根據(jù)公立醫(yī)療機構(gòu)自身的現(xiàn)金支付能力、流動比率、負債率、結(jié)余能力等指標的變化，適時調(diào)整風(fēng)險儲備基金的提取比例以應(yīng)對信用風(fēng)險[15]。

4.4 從公立醫(yī)療機構(gòu)資本結(jié)構(gòu)的角度出發(fā)，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)化金融工具結(jié)構(gòu)，逐漸降低高成本金融負債比重，尤其是融資租賃等高成本負債占金融負債的比重；同時，適當增加成本較低的政策性銀行和地方政府專項債券所占金融負債的比重，多元化醫(yī)療資產(chǎn)購置方式，嚴格控制金融負債規(guī)模和杠桿系數(shù)，保證醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展[16]。