黃曉春，肖李強(qiáng)，陳汝?yáng)|，陳柳冰

（東莞市石碣醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 東莞 523290）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（eternal nutrition，EN）是一種經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)以及各種營(yíng)養(yǎng)素，因其安全性能較高、治療效果顯著、經(jīng)濟(jì)效益高，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，給予特殊患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持[1]。內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）與鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂養(yǎng)相比較，鼻飼管會(huì)對(duì)患者的食道造成一定的損害，也容易導(dǎo)致肺部和咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生，PEG 置管則以舒適度更高、治療操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效而更具優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于因原發(fā)性疾病而導(dǎo)致長(zhǎng)期出現(xiàn)吞咽困難的患者，PEG 可有效保持其胃腸功能的正常吸收，保證身體長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)供給，有利于身體健康的恢復(fù)，提高患者對(duì)治療的積極性[2]。本研究主要探討PEG 對(duì)吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年6 月～2020 年8 月東莞市石碣醫(yī)院收治的48 例存在吞咽困難且需予營(yíng)養(yǎng)支持的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有不同程度吞咽困難的患者；②行管飼營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間均≥1個(gè)月；③手術(shù)和麻醉耐受性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或后天性消化道器質(zhì)性病變者；②嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；③嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝性疾病者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組24 例。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 兩組基本資料比較（，n）

表1 兩組基本資料比較（，n）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予NGT 營(yíng)養(yǎng)支持治療：取坐位或臥位，頭稍向后仰，把治療巾鋪在頜下，用濕潤(rùn)的棉簽檢查并清潔鼻腔，左手持著紗布拖住胃管，右手持著血管鉗夾住胃管前端估量插管的長(zhǎng)度，成人為45～55 cm，用膠布作好標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管，沿著一側(cè)鼻孔緩慢地推入，當(dāng)胃管深入14～16 cm，即判斷到達(dá)咽部時(shí)，囑患者做出吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管繼續(xù)推入，在插管過(guò)程中觀察患者的情況，如有發(fā)生嗆咳、呼吸困難等情況，則提示插管誤入氣管，應(yīng)馬上拔出胃管，直到胃管長(zhǎng)度大概為預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度時(shí)，確定胃管已伸入胃內(nèi)，則可把胃管用膠布固定再鼻翼和頰部。術(shù)后8 h 可給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，首次管飼需給予等滲性糖鹽水，術(shù)后2～3 d 逐漸轉(zhuǎn)換成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，讓患者在鼻飼時(shí)取坐位，頭仰30°，首次給予營(yíng)養(yǎng)液保持壓力在30 ml/h 滴注，溫度維持在37 ℃左右，按照患者自我接受程度，滴注速度逐漸調(diào)整在80～100 ml/h，滴注時(shí)間控制在15～20 h，注食結(jié)束后需對(duì)患者的胃管給予0.9%生理鹽水沖洗，避免營(yíng)養(yǎng)液殘?jiān)氯偾弧?/p>

1.2.2 觀察組 予PEG 營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)前檢查患者的血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功能、心肺功能，確認(rèn)者無(wú)手術(shù)禁忌證，進(jìn)行常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)一般生命體征，包括脈搏、血氧飽和度、血壓、心率。向患者及其家屬交代病情，詳細(xì)介紹內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的操作過(guò)程，使其了解術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和治療措施等，說(shuō)明PEG 的必要性，消除患者的緊張、恐懼心理。術(shù)前禁食時(shí)間需大于6 h，囑患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，開(kāi)放靜脈通道，在心電監(jiān)護(hù)下給予丙泊酚靜脈注射麻醉。先行胃鏡檢查，鏡下觀察胃及十二指腸的結(jié)構(gòu)及黏膜，向胃體內(nèi)進(jìn)行適量充氣，使胃充盈膨脹至胃壁與腹壁后緊貼在一起，通過(guò)腹壁觀察胃鏡燈光，將胃鏡燈光移到擬造瘺位置后方，穿刺點(diǎn)選擇多位于胃竇體交界前壁，盡量避開(kāi)血管豐富的區(qū)域，進(jìn)行常規(guī)的消毒皮膚和鋪巾，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，于穿刺部位皮膚上作一個(gè)0.5～1.0 cm 切口，將注射針緩慢進(jìn)入胃腔，再退出注射針，取套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，隨之把導(dǎo)絲置入胃腔，通過(guò)胃鏡活檢孔向胃內(nèi)放入圈套器，抓住導(dǎo)絲連同胃鏡一同拔出。將導(dǎo)絲與胃造瘺管連接后，從腹壁牽引導(dǎo)絲使胃造瘺管經(jīng)食管進(jìn)入胃。再次插入胃鏡至胃內(nèi)觀察造瘺管情況，待胃內(nèi)固定盤片與胃壁緊密貼合后，固定胃造瘺管，并使造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張狀態(tài)。PEG 術(shù)后當(dāng)天予常規(guī)輸液支持，術(shù)后3 d 予抗生素預(yù)防感染，觀察造瘺皮膚以及瘺管周圍滲出等的情況，對(duì)瘺孔周圍皮膚進(jìn)行清潔消毒，必要時(shí)使用止血藥止血，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后次日注入10%葡萄糖250 ml 了解有無(wú)異常，判斷患者一般情況，通過(guò)胃造瘺管給予腸內(nèi)混懸液少量，緩慢滴注，每次注食前后用50 ml 溫開(kāi)水沖洗造瘺管，以免堵管，盡量控制食物溫度為35 ℃～40 ℃。待患者適應(yīng)后方可逐量增加，每次注食后囑患者維持0.5～1.0 h 半臥位或坐位，以減少胃食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：于治療前和治療后3 個(gè)月抽取兩組患者外周靜脈血，檢測(cè)總膽固醇（TCH）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血漿血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）的變化，并觀察記錄兩組患者治療前和治療后3 個(gè)月體質(zhì)量指數(shù)（BMI）變化；②記錄兩組患者并發(fā)穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、吸入性肺炎、反流性食管炎、消化道出血等情況；③觀察兩組患者治療前和治療后3 個(gè)月生活質(zhì)量變化，參考漢化版SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括生理健康、心理健康、社會(huì)功能、生理功能，分?jǐn)?shù)高低于生活質(zhì)量高低成正比[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 兩組治療后TCH、Hb、ALB、TP、TF、BMI 均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（）

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（）

表2 （續(xù)）

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 兩組治療后生理健康、心理健康、社會(huì)功能、生理功能評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表3 兩組SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組消化道出血、吸入性肺炎、反流性食管炎和腸源性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

因原發(fā)病導(dǎo)致的吞咽功能障礙無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食而消化道功能仍是正常的患者，可能會(huì)因胃腸道長(zhǎng)期缺乏機(jī)械刺激，黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能無(wú)法正常維持，而容易導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏，進(jìn)而加重原發(fā)病，延長(zhǎng)病程從而增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響預(yù)后情況[4]。PEG 是一種實(shí)用價(jià)值較高的內(nèi)鏡治療手術(shù)，不僅可以緩解胃腸道的壓力，且微創(chuàng)的術(shù)式也減少了外科手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷，相較于NGT 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，PEG 更符合生理功能和運(yùn)轉(zhuǎn)，適應(yīng)證更廣，且可減少胃食管反流、誤吸、胃出血等并發(fā)癥，也可以減少反復(fù)插管或患者煩躁自行拔管而對(duì)鼻、咽喉和食道粘膜的損傷[3，4]。

研究指出[5-7]，PEG 能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，操作失敗率比NGT 更低，不良反應(yīng)更少。PEG 操作簡(jiǎn)便和并發(fā)癥少的特點(diǎn)適合非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者長(zhǎng)時(shí)間留置，出院后可進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出[8，9]。PEG的并發(fā)癥發(fā)生率低，一般都表現(xiàn)為輕微的并發(fā)癥，包括切口感染、導(dǎo)管移位、造瘺口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫等，經(jīng)處理后即可得到解決[10,11]。同時(shí)，PEG 無(wú)需特殊設(shè)備及技術(shù)支持，費(fèi)用相對(duì)低廉，患者易于接受，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后TCH、Hb、ALB、TP、TF、BMI均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PEG 治療的患者肝臟合成蛋白質(zhì)、膽固醇的功能逐漸恢復(fù)，提供的蛋白質(zhì)和能量有利于機(jī)體的快速修復(fù)，增強(qiáng)免疫力，且患者體質(zhì)指數(shù)較術(shù)前增加，再次表明營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡吸收使機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善。觀察組生理健康、心理健康、社會(huì)功能、生理功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組消化道出血、吸入性肺炎、反流性食管炎和腸源性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明PEG 置管后，患者的活動(dòng)更自由，能夠主動(dòng)參與生活中的各種活動(dòng)，提高生活自理和社會(huì)溝通的能力，為家庭式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件，讓患者在溫馨舒適的家里繼續(xù)接受治療，身心健康都得到充分的照料，加快身心的恢復(fù)[12-14]，且PEG 置管并發(fā)癥發(fā)生幾率更低，應(yīng)用安全可靠。

綜上所述，對(duì)吞咽困難的患者早期采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。