詹宜 王煒

(1.西安市第五醫(yī)院外科，陜西 西安 710082；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710077)

環(huán)狀混合痔是臨床常見疾病之一，屬于肛門直腸類疾病，臨床癥狀通常表現(xiàn)為出血、疼痛及肛門腫物脫出，部分患者便后可采用手還納肛門[1]。治療環(huán)裝混合痔的最主要方法也是最有效的方法便是手術治療，只有手術治療才能對該種疾病進行徹底治愈，同時還可以縮短治療的時間，對患者肛門的功能進行最大程度的保護[2]。近年來隨著肛腸學科的發(fā)展，臨床對于手術方式較多，環(huán)狀混合痔手術難度大，手術稍有不當會引起嚴重的并發(fā)癥和后遺癥[3]。本文旨在探究采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)聯(lián)合閉合性痔切除術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年5月我院收治的環(huán)狀混合痔患者82例，隨機分為觀察組與對照組，各41例。觀察組男22例，女19例；年齡(48.33±4.57)歲；病程(2.58±0.23)年。對照組男25例，女16例；年齡(48.41±4.63)歲；病程(2.63±0.25)年。納入標準：年齡25～75歲；無其他重要臟器功能受損；均符合《痔臨床診治指南》(2006年版)痔診斷標準的環(huán)狀混合[4]。排除標準：既往有肛門直腸手術史者；合并有其他肛門直腸疾病者；中途因各種原因無法繼續(xù)接受相關治療而退出者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，均經(jīng)過患者知情同意。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者在術前均進行常規(guī)腸道準備工作，在腰麻下進行手術治療。對照組給予開放式外剝內扎術，消毒麻醉后無創(chuàng)鉗夾住痔塊周圍皮膚，顯露內痔；在痔塊基底部皮膚做V形切口剪開皮膚，手指鈍性分離外痔靜脈叢并切開痔塊兩側黏膜，顯露痔塊蒂部和內括約肌，結扎蒂部并切除痔塊。觀察組給予PPH聯(lián)合閉合性痔切除術，患者截石位，麻醉生效后常規(guī)手術消毒，鋪無菌單，用肛管擴張器擴肛后開始手術：用三把無創(chuàng)傷鉗夾住肛緣處皮膚使內痔外翻，將擴張器及配套內芯插入肛內，移去內芯，固定擴張器，導入肛鏡縫扎器，根據(jù)脫垂程度在齒狀線上方3～4.5 cm處環(huán)狀縫合一圈；PPH吻合器張開到最大，經(jīng)肛管擴張器將其頭端插入到荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線拉緊并打結；用持線器經(jīng)側孔拉出縫線，牽引結扎線將黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿內，收緊吻合器并擊發(fā)；拔出吻合器檢查吻合口是否出血，及時行8字形封扎以徹底止血，撤出肛管擴張器，內塞凡士林油紗條。

1.3觀察指標 臨床療效：患者便血、肛門墜脹等癥狀消失，且未發(fā)生尿潴留、肛門失禁等并發(fā)癥為顯效；患者便血、墜脹等癥狀消失，無并發(fā)癥為有效；患者便血等癥狀未完全消失，甚至加重，且伴有并發(fā)癥為無效?？傆行?(顯效+有效)/41×100%。分別于術前、術后1 h、術后6 h、術后12 h采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估患者疼痛程度。臨床指標情況包括術中出血量、手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組顯效16例、有效24例、無效1例，總有效率97.56%；對照組顯效9例、有效25例、無效7例，總有效率82.93%。觀察組臨床治療有效率高于對照組(χ2=4.987，P<0.05)。

2.2VAS評分 觀察組術后1、6、12 h的VAS評分均顯著低于對照組(t=15.843、13.495、16.948，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前術后VAS評分比較分]

2.3臨床指標 觀察組術中出血量低于對照組(t=25.211，P<0.05)，手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組(t=22.970、28.186、40.317，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

3 討 論

混合痔是指圍繞直腸肛管一周叫做環(huán)狀混合痔，屬于痔的嚴重階段[6]。臨床上對該病的治療主要通過手術治療，其原則為在治療的同時盡量保證患者的術后生活質量，比如降低術后疼痛和減少術后并發(fā)癥[7]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷完善，怎樣盡量降低對肛門組織的損傷，有效治療痔瘡、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床治療混合痔的新的研究方向[8]。

本文結果顯示，觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)，觀察組術后1、6、12 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組術中出血量低于對照組(P<0.05)，手術時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組(P<0.05)。分析原因，PPH術是基于肛墊理論近年開展起來的一種借助醫(yī)療器械治療痔瘡的新方法；PPH手術適用于治療各類痔瘡，特別是治療Ⅱ～Ⅳ度重度的內痔以及部分直腸粘膜脫垂的患者。其原理為保留肛墊，把部分內痔以及痔上的黏膜，還有黏膜下的組織進行環(huán)行切除的同時，使其瞬間吻合。一方面使痔的血液供應得以阻斷，另外一方面又懸吊固定了滑脫組織，使病理狀態(tài)的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態(tài)，恢復到正常生理功能且顯著縮短手術時間并極大減輕術后疼痛的痔吻合術。而對于混合痔中的外痔部分，有相關文獻指出手術之后外痔會自行萎縮減小，不需要通過手術切除外痔，但是我們認為PPH治療混合痔的時候，也應該切除外痔，主要有以下原因：(1)術后外痔的萎縮減小并不是很令人滿意，可能以下原因導致：外痔含有機化增生的結締組織，因此外痔不可能自行萎縮減??；痔的血管很少部分是來源于肛門動脈，主要是來源于直腸下的動脈，因此PPH并沒有切斷對于痔的主要血液供應，直腸上動脈一般并不提供痔的血液供應。進行痔上粘膜環(huán)切之后，并沒有切斷痔的主要血供途徑，因此外痔雖然有萎縮減小，但是并不是特別明顯。(2)如果手術中不切除外痔，患者會從心理上認為沒有對其進行治愈，認為殘留外痔應當切除，所以一般會因患者要求而切除外痔。(3)如果術中不切除外痔，則其可能成為一個致病灶，有可能導致水腫、發(fā)炎、感染的產生，甚至可能導致血栓性外痔的形成，這些都不利于病人健康。

綜上所述，對環(huán)狀混合痔患者采取PPH聯(lián)合閉合性痔切除術治療，療效確切，疼痛感小，具有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，此方法可廣泛應用于臨床。