尚聰敏 屈婉紅

(1.西安市西安大興醫(yī)院，陜西 西安 710016；2.寶雞市寶雞市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)是前置胎盤中較為嚴(yán)重的一種，患有此癥狀的孕婦都曾有過(guò)剖宮產(chǎn)史，而在癥狀表現(xiàn)方面，孕婦除了在妊娠的中晚期會(huì)存在不同程度的陰道出血外，還有極大的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、大出血和休克等癥狀，對(duì)產(chǎn)婦胎兒的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[1]。既往研究[2]中為了有效的控制產(chǎn)婦的出血情況，多采用前列腺素衍生物或縮宮素等藥物進(jìn)行治療，或者配合髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮壓迫式縫合法及子宮切除術(shù)等手術(shù)方式進(jìn)行治療。而近年來(lái)，隨著血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在產(chǎn)后出血方面的防控效果日益突出，并且隨著PPP伴胎盤植入患者數(shù)量的增多，該治療方式的優(yōu)越性也逐漸顯現(xiàn)[3]。本文旨在探討在PPP伴胎盤植入孕婦剖宮術(shù)中運(yùn)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2020年1月46例我院收治的PPP伴胎盤植入的產(chǎn)婦46例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=22)和研究組(n=24)。對(duì)照組年齡(28.99±2.54)歲；孕周(38.25±1.02)周；產(chǎn)次(2.35±0.52)次；孕次(3.25±0.62)次；剖宮產(chǎn)史(2.42±0.35)次；前置胎盤類型：完全性4例、部分性10例、邊緣性8例。研究組年齡(29.03±2.48)歲；孕周(38.27±1.05)周；產(chǎn)次(2.30±0.55)次；孕次(3.28±0.61)次；剖宮產(chǎn)史(2.41±0.32)次；前置胎盤類型：完全性4例、部分性11例、邊緣性9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于本院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)；均符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[4]中關(guān)于前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)核磁共振成像(MRI)檢查確認(rèn)存在胎盤植入，并且經(jīng)術(shù)后胎盤病理檢查證實(shí)；產(chǎn)婦及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；合并妊娠期并發(fā)癥；經(jīng)檢查胎盤形態(tài)異常及胎兒發(fā)育畸形。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有產(chǎn)婦均擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)照組在手術(shù)期間結(jié)合患者的具體情況采用不同的止血方式，包括藥物止血、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞等。研究組在手術(shù)期間使用腹主動(dòng)脈瘤球囊阻斷術(shù)：準(zhǔn)備數(shù)字減影血管造影機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，將心電監(jiān)護(hù)儀放置在患者的雙足大腳趾處，從而達(dá)到監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈阻斷效果的目的，由患者的右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入8F血管鞘，血管鞘置入后引入豬尾巴導(dǎo)管，由導(dǎo)管牽引并確定患者的腎動(dòng)脈切口，然后撤出導(dǎo)管，選用大小合適的球囊和ATLAS球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，將球囊導(dǎo)管牽引至腹主動(dòng)脈，抽取適量的對(duì)比劑和生理鹽水混合劑，密切關(guān)注球囊的充盈情況，在保障球囊的主體位于雙側(cè)腎動(dòng)脈開口下方后，釋放球囊連接三通，固定球囊導(dǎo)管位于體外，然后撤離C型臂機(jī)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。待胎兒娩出后，立即斷臍、充盈球囊，阻斷產(chǎn)婦的腹主動(dòng)脈主干，緩慢剝離胎盤，阻塞腹主動(dòng)脈，每15 min釋放1次，每次釋放60 s，剖宮產(chǎn)結(jié)束后在釋放球囊，引入5F豬尾巴導(dǎo)管，對(duì)產(chǎn)婦的腹主動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察實(shí)質(zhì)期子宮染色情況，若產(chǎn)婦無(wú)出血現(xiàn)象則進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防出血。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量和術(shù)后24 h陰道出血量等。比較兩組產(chǎn)婦的凝血酶時(shí)間(TT)和凝血酶原時(shí)間(PT)，選用北京普利生儀器有限公司研發(fā)的全自動(dòng)血凝分析儀(產(chǎn)品型號(hào)C2000-A)檢測(cè))[5]。隨訪1個(gè)月，比較兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥和子宮復(fù)舊情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo) 研究組術(shù)中和術(shù)后24 h出血量少于對(duì)照組，術(shù)中的輸血量也少于對(duì)照組(t=4.849、30.185、38.300，P<0.05)；研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(35.92±11.05)min，明顯短于對(duì)照組的(86.24±25.25)min(t=8.886，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2凝血指標(biāo) 兩組術(shù)后24 h的PT和TT水平均明顯高于術(shù)前(t=2.074、2.337、2.019、2.099，P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.045、0.266、0.030、0.065，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后的凝血指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況和子宮復(fù)舊情況 對(duì)照組出現(xiàn)切口感染2例、產(chǎn)褥感染3例、下肢血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率27.27%；子宮復(fù)舊良好率77.27%(17/22)。研究組出現(xiàn)切口感染1例、產(chǎn)褥感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；子宮復(fù)舊良好率95.83%(23/24)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，子宮復(fù)舊良好率高于對(duì)照組(χ2=12.259、14.796，P<0.05)。

3 討 論

研究[9]表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮瘢痕位置處會(huì)存在內(nèi)膜炎性或退行性改變，當(dāng)再次妊娠時(shí)，子宮的蛻膜血管也會(huì)因此發(fā)生異常生長(zhǎng)發(fā)育的現(xiàn)象，當(dāng)其不斷增長(zhǎng)并向上遷移時(shí)會(huì)最終形成PPP。臨床常見(jiàn)的止血方式包括藥物止血、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮壓迫式縫合法等方式，但對(duì)于PPP伴胎盤植入的患者而言，因其出血量多偏大，上述止血方式效果并不顯著，部分產(chǎn)婦只有通過(guò)子宮切除的方式來(lái)控制出血，但接受度普遍偏低[7]。近年來(lái)，隨著血管介入方式在盆腔腫瘤疾病的普及，其止血效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可。

本文結(jié)果顯示，研究組無(wú)論是術(shù)中還是術(shù)后的輸血量和出血量均少于對(duì)照組，表明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的止血效果顯著，究其原因可以發(fā)現(xiàn)，妊娠期的子宮具有豐富側(cè)支循環(huán)，除了子宮動(dòng)脈以外，還有髂內(nèi)動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈分支、密集的靜脈叢和異常增生的血管等，它們均為子宮提供豐富的血供，單純進(jìn)行動(dòng)脈接扎或藥物止血難以發(fā)揮顯著的止血效果，而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在實(shí)際運(yùn)用不僅阻斷了腹主動(dòng)脈血供，它還基本阻斷了盆腔內(nèi)所有動(dòng)脈的血供，更加有效的預(yù)防可能存在的子宮供血血管的異位，從而達(dá)到顯著的止血效果[8]。以此同時(shí)，該手術(shù)方式在實(shí)施的過(guò)程中操作較為簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短，對(duì)胎兒造成的輻射較小，更可以有效保障患者的安全。另外結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)后凝血指標(biāo)的水平雖有明顯提高，但彼此間對(duì)比卻無(wú)明顯差異，由此證實(shí)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的凝血功能產(chǎn)生影響，治療的安全性可以保障。

綜上所述，對(duì)PPP伴胎盤植入的產(chǎn)婦實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以發(fā)揮顯著的止血效果，在降低術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)也不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的凝血功能造成損傷，治療的安全性較高，值得臨床推廣。