楊棟 穆效斌 杜岳峰 薛佳△

(1.陜西省友誼醫(yī)院外科，陜西 西安 710068；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710003；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710061)

腎結石是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要是因晶體物質沉積于腎臟，部分與有機物質結合所致，如不及時治療，可引起尿路感染，導致尿路阻塞，嚴重者可損害腎功能，造成腎實質萎縮。手術是治療腎結石的重要手段之一，常規(guī)開放性手術對患者腎功能影響大，結石難以徹底取凈，術后并發(fā)癥多、復發(fā)率高等，存在一定局限性[1]。微創(chuàng)理念使得經皮腎鏡取石術(PCNL)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(FURS)等微創(chuàng)手術獲得飛速發(fā)展，其在臨床中的應用也逐漸增多[2]。有學者[3]主張在碎石過程中盡量將結石碎末化，以提高碎石清除率。本文旨在探討套石籃聯合FURS對腎結石患者結石清除率及石街形成風險的影響，以期為臨床手術治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2019年12月我院收治的腎結石患者160例，隨機分為常規(guī)組和試驗組，各80例。常規(guī)組男41例，女39例；年齡29～62歲，平均(43.26±7.84)歲；結石直徑1.04～1.86 cm，平均(1.39±0.24)cm。試驗組男42例，女38例；年齡30～61歲，平均(43.84±7.62)歲；結石直徑1.06～1.83 cm，平均(1.41±0.25)cm。納入標準：影像學檢查確診為腎結石；結石直徑1～2.0 cm；符合手術指征；術中無中轉開放手術；患者知情了解后簽訂知情同意書。排除標準：凝血障礙、嚴重臟器衰竭者；術前出現發(fā)熱、膿腫者；伴全身性出血性疾病、腎盂與輸尿管連接處狹窄；存在精神系統(tǒng)疾病或認知障礙，難以配合研究者；妊娠或哺乳期女性。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)組行FURS，腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經患側輸尿管導入超滑導絲，利用半硬輸尿管鏡探查輸尿管緊張度，沿導絲置入12-14軟鏡鞘(美國COOK)，5.3-8.4F URF-P301ympus輸尿管軟鏡通過軟鏡鞘到達腎盂，尋找結石，應用1 000 mL生理鹽水持續(xù)沖洗，以200 μm鈥激光光纖，功率為0.8～1.0 J，10 Hz進行碎石，盡可能將結石完全粉末化。試驗組在常規(guī)組基礎上聯合套石籃，鈥激光碎石后，無需將其完全粉末化，直視下將套石籃置于結石碎片上方，將較大碎石塊套牢取出，較小碎石待其自行排出，C臂X線探查無較大碎石殘留后，放置輸尿管支架管。

1.3觀察指標 記錄兩組手術時間、住院時間，取患者術前、術后24 h靜脈血，氧化高鐵血紅蛋白測定法檢測血紅蛋白(Hb)水平。術后1個月復查KUB，探查兩組結石清除率、石街發(fā)生率及感染、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥發(fā)生率，以無明顯殘石或殘留結石直徑<3 mm為有效清除。利用生活質量綜合評定問卷(GQOLI)[4]評估患者術前、術后1個月的生活質量。

2 結 果

2.1圍手術期指標 試驗組手術時間長于常規(guī)組(t=8.684，P<0.05)；兩組住院時間及Hb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.955、0.222、0.493，P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期各項指標比較

2.2結石清除率、石街發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率 試驗組結石清除率97.50%(78/80)高于常規(guī)組86.25%(69/80)，石街發(fā)生率0%低于常規(guī)組8.75%(χ2=6.782、5.378，P<0.05)。常規(guī)組出現發(fā)熱3例、感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.25%；試驗組出現發(fā)熱2例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.75%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.132，P>0.05)。

2.3生活質量 常規(guī)組術前GQOLI評分(146.25±14.12)分，術后1個月(182.43±17.15)分；試驗組術前GQOLI評分(146.73±15.26)分，術后1個月(213.34±16.04)分。術后1個月，兩組GQOLI評分高于術前(t=14.567、26.910，P<0.05)，且試驗組高于常規(guī)組(t=11.774，P<0.05)。

3 討 論

PCNL手術與開放性手術相比，具有損傷小、疼痛低、恢復快等優(yōu)勢，但有學者[5]指出，PCNL單一通道難以將結石徹底取凈，且大角度擺動可造成腎實質、腎盞頸撕裂出血。而多通道易損傷腎實質及周圍組織，影響預后，故整體治療效果不佳。FURS是近年來新興腔鏡技術，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥低、康復快等優(yōu)勢，該術式利用輸尿管軟鏡較大彎曲角度，結合鏡體旋轉、進退，可進入腎盞各個部位，抵達腎盂所有部位，處理結石分支，從而避免PCNL因建立多通道穿刺損傷腎實質及周圍組織器官[6]；且可有效避免因鏡體范圍活動或用力撬動時造成的創(chuàng)傷，減少術中出血量；同時清晰的輸尿管軟鏡視野有助于醫(yī)師粉碎、清除腎鏡所看不到的結石，提高結石清除率，無需建立多通道，則可有效減少撬動次數，進而降低對度腎臟的損傷，進一步減少出血量，尤其在直徑<2.0 cm的腎結石治療中，效果更佳[7]。

本文結果顯示，試驗組手術時間長于常規(guī)組，其原因可能與FURS利用套石籃清理碎石塊所用時間較長有關。術后1個月復查KUB顯示，試驗組結石清除率、石街發(fā)生率低于常規(guī)組，生活質量高于常規(guī)組，表明在FURS術中運用套石籃可明顯提高結石清除率，降低石街發(fā)生率，提高患者生活質量。分析其原因在于，套石籃為金屬網狀結構，可將結石套住固定，并將3～4 mm的殘留結石帶出體外；且與輸尿管硬鏡聯合使用可阻止結石上移，提高碎石成功率和結石清除率。同時兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及Hb均無明顯差異，證實FURS聯合套石籃安全可行，對于排石較困難的腎結石患者在其行FURS時聯合套石籃優(yōu)勢更明顯，如腎下盞結石、腎盞憩室內結石、孤立腎腎結石、腎頸狹窄、腎臟畸形、腎旋轉不良等結石患者。但本研究發(fā)現FURS也存在以下不足之處，如操作通道纖細，鈥激光能量有限，導致短時間內難以清除負荷較大的結石；輸尿管軟鏡視野小，尋找腎結石相對難度較大，且若在激光碎石過程中發(fā)生結石漂移，則進一步增加尋找難度，造成手術時間延長；此外FURS手術費用明顯高于其他術式，廣泛推廣存在一定難度。