譚麗 張晴

(貴州省六盤水市人民醫(yī)院兒科，貴州 六盤水 553001)

甲狀腺是人體非常重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀腺素對(duì)細(xì)胞的正常代謝具有重要影響。對(duì)于兒童而言，甲狀腺對(duì)其骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起著決定性作用。當(dāng)甲狀腺功能發(fā)生異常時(shí)，會(huì)對(duì)兒童的生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響，并導(dǎo)致甲狀腺腫、內(nèi)分泌紊亂、發(fā)育異常等一系列疾病[1]。 目前，隨著對(duì)兒童生長發(fā)育的重視，對(duì)于小兒甲狀腺功能評(píng)估越來越受到重視。而小兒亞臨床甲狀腺功能減退癥(簡稱小兒亞臨床甲減)作為內(nèi)分泌科常見疾病，其處于臨床典型甲減的早期水平，指患兒TSH輕微高于正常，但甲狀腺激素的水平仍處于正常范圍[2]。 臨床上患者多無明顯特異癥狀，但部分患兒可能出現(xiàn)黃疸延遲、便秘、發(fā)育落后、性早熟等甲狀腺功能減低的臨床表現(xiàn)[3]， 部分患兒若未予及時(shí)有效的治療和控制，將會(huì)使其病情進(jìn)行性加重發(fā)展為臨床典型甲減，目前對(duì)亞臨床甲減是否干預(yù)也存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者[4]認(rèn)為予以小劑量左甲狀腺素治療亞臨床甲減患兒時(shí)，可有一定臨床療效。鑒于此，本文旨在觀察小劑量左旋甲狀腺素治療小兒亞臨床甲狀腺功能減退癥中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月1日至2020年6月1日就診于我院的亞臨床甲減患兒69例，隨機(jī)分為治療組(n=35)與對(duì)照組(n=34)，對(duì)照組男19例，女15例；年齡0.2～11歲，平均 (4.19±3.56) 歲。治療組男20例，女15例；年齡0.1～12歲，平均 (3.77±3.44) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入血清TSH>5 mlU/L，F(xiàn)T4在正常范圍的本院患兒；患兒家屬知情并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗甲狀腺藥物服用史，有甲狀腺相關(guān)疾病史或(并)服用影響甲功的藥物或食物；母乳喂養(yǎng)患兒其母妊娠期間服用相關(guān)甲狀腺藥物史；患兒家屬拒絕本次研究的患兒。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 應(yīng)用德國羅氏601化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)所有患兒的2 mL靜脈血進(jìn)行血清TSH、FT4、FT3測(cè)定，69例患兒均有血清TSH>5 mlU/L，F(xiàn)T4在正常范圍。對(duì)照組患兒僅予常規(guī)治療，根據(jù)其臨床癥狀予以對(duì)癥治療，同時(shí)予大齡患兒每日適當(dāng)補(bǔ)充含碘食物，嚴(yán)格控制脂肪攝入及保證作息，連續(xù)治療6個(gè)月，每2～4周復(fù)查患者甲狀腺功能，隨訪患兒臨床表現(xiàn)及甲狀腺B超等。治療組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量左旋甲狀腺素治療，首次開始劑量為3～5 μg/kg·d，口服給藥，1次/d；隨后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能水平調(diào)整用量，最大可增至藥物劑量5～10 μg/kg·d，最小可減少藥物劑量為2～3 μg/kg·d；連續(xù)治療6個(gè)月，每2～4周復(fù)查患者甲狀腺功能，根據(jù)血清TSH、FT4、FT3水平調(diào)整藥物劑量，使TSH維持在正常低值，F(xiàn)T4維持在正常高值為佳；期間定期隨訪患兒臨床表現(xiàn)和甲狀腺B超等。

1.3觀察指標(biāo) 療效判定：顯效為甲功能指標(biāo)正常(TSH為0.27～4.2 mlU/L)及臨床表現(xiàn)消失(黃疸1周內(nèi)消退至正常范圍、體格生長達(dá)到同齡兒童范圍、性激素水平無異常)；有效為甲功能指標(biāo)改善但未達(dá)正常值(TSH為4.2～5 mlU/L)及臨床表現(xiàn)改善但未消失(黃疸減輕未恢復(fù)正常、體格生長有改善與同齡兒童仍落后1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差、性激素水平有所好轉(zhuǎn)未恢復(fù)正常)；無效為甲功能指標(biāo)及臨床表現(xiàn)均未達(dá)標(biāo)(TSH>5 mlU/L，黃疸無好轉(zhuǎn)、體格生長無改善與同齡兒童落后2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差、性激素水平無恢復(fù))。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組顯效11例、有效21例、無效3例，治療總有效率為91.43%；對(duì)照組顯效5例、有效16例、無效13例，治療總有效率為61.77%。治療組治療總有效率高于對(duì)照組 (χ2=8.52，P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后TSH、FT4、FT3水平比較 治療后，治療組FT4水平高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組(t=14.570、7.756，P<0.05)；兩組FT3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.160，P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后TSH、FT4、FT3水平比較

3 討 論

亞臨床甲減是指臨床上無癥狀或存在輕微癥狀的促甲狀腺激素水平升高，而血清甲狀腺素水平多數(shù)正?；蛘５拖薹秶?。近年來，臨床工作中對(duì)嬰幼兒及兒童生長發(fā)育的高度重視[5]，以及檢驗(yàn)室對(duì)檢測(cè)血清TSH的水平提高及普及，小兒亞臨床甲減越來越受到重視，對(duì)其診斷水平也有明顯提高。作為常見內(nèi)分泌性疾病，該病的發(fā)病因素較多且較為復(fù)雜，與甲狀腺激素分泌、合成及生物效應(yīng)不足密切相關(guān)，可由遺傳、免疫、基因變異、環(huán)境及碘攝取等多種原因所致[6]。當(dāng)上述因素導(dǎo)致?lián)p害較輕時(shí)，臨床僅表現(xiàn)亞臨床甲減。目前研究[7]發(fā)現(xiàn)部分先天性甲減多為甲狀腺發(fā)育不良所致且所占比例較大。結(jié)合本組患兒中在甲狀腺B超檢查下有9例提示甲狀腺發(fā)育不良，故考慮甲狀腺發(fā)育不良為亞臨床甲減原因之一；其中甲狀腺抗體陽性者11例提示甲狀腺抗體異常也可導(dǎo)致小兒亞臨床甲減發(fā)生；部分患兒未提示甲狀腺發(fā)育不良及甲狀腺抗體異常者需考慮可能為存在碘營養(yǎng)、基因等因素所致。當(dāng)患兒甲狀腺功能出現(xiàn)障礙時(shí)，甲狀腺激素分泌將逐漸減少，臨床會(huì)逐漸出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知心理行為障礙等表現(xiàn)[8]。而在本組中發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患兒可有黃疸延遲、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后以及部分出現(xiàn)性早熟等臨床表現(xiàn)，故建議應(yīng)早期積極進(jìn)行干預(yù)。在本研究中通過對(duì)血清TSH>5 mlU/L以上伴有臨床表現(xiàn)的患兒予以小劑量左甲狀腺素替代治療后，血清TSH明顯下降，F(xiàn)T4明顯升高，治療前后甲狀腺功能血清TSH、FT4值變化均顯著，且患兒的臨床表現(xiàn)顯著改善，甚至縮短了住院患兒的住院時(shí)間，因此3～5 μg/kg·d小劑量的左甲狀腺素對(duì)于治療亞臨床甲減患兒是較為合理的起始劑量；臨床中需根據(jù)患兒定期隨訪血清TSH、FT4值不斷調(diào)整藥物劑量，達(dá)到用藥個(gè)體化；目標(biāo)以血清TSH維持在正常范圍，F(xiàn)T4維持在正常高值水平最佳。在本研究中發(fā)現(xiàn)小兒亞臨床甲狀腺功能減退癥與先天性甲狀腺功能減退癥一樣也可分為暫時(shí)性和永久性，其中11例患兒停藥后觀察，7例隨訪半年以上其甲狀腺功能均正常，考慮為暫時(shí)性甲減并停止治療；但研究中發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患兒中存在甲狀腺抗體陽性者，患者經(jīng)治療后癥狀雖可緩解，但仍大部分轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫图诇p且需終身服藥；而未及時(shí)治療伴有臨床表現(xiàn)的亞臨床甲減患兒，極可能發(fā)展為典型甲減并出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，給患兒造成嚴(yán)重?fù)p害。

綜上所述，臨床中對(duì)伴有輕微癥狀的亞臨床甲減患兒應(yīng)盡早予以小劑量左旋甲狀腺素治療，可以有效地提高臨床療效，并可達(dá)到改善患者臨床癥狀和甲狀腺激素水平，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，有一定臨床價(jià)值。