宋普姣 母昌潔 謝曉菲

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌(CUP)是指經(jīng)病理活檢證實(shí)為惡性轉(zhuǎn)移癌，但患者經(jīng)臨床體檢、血清學(xué)及常規(guī)影像學(xué)等檢查，不能明確原發(fā)灶部位的一組惡性腫瘤。淋巴道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑之一，頭頸部及體部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)由于位置較表淺，易于發(fā)現(xiàn)，臨床上以頸部包塊為首診就醫(yī)的患者有部分被診斷為原發(fā)灶不明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(CCUP)[1-4]。18F-FDG PET/CT作為一種分子影像學(xué)診斷技術(shù)，對(duì)惡性病變的診斷上具有較高的價(jià)值，常應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期、再分期及預(yù)后監(jiān)測(cè)等[5-8]。本研究回顧性分析我院65例經(jīng)細(xì)針穿刺或切除病理活檢確診為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，但常規(guī)檢查未能明確原發(fā)灶而行18F-FDG PET/CT全身顯像患者的影像學(xué)資料，探討18F-FDG PET/CT對(duì)原發(fā)灶不明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2014年1月至2019年1月經(jīng)細(xì)針穿刺或切除病理活檢確診為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，但原發(fā)灶不明而行18F-FDG PET/CT全身顯像的患者65例，男45例，女20例；年齡28～84歲，平均(58±11)歲；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織學(xué)類(lèi)型：鱗癌30例，腺癌28例，未分化癌2例，其他5例(乳頭狀癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例、小細(xì)胞癌2例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者既往無(wú)腫瘤病史；患者以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首診而行18F-FDG PET/CT顯像；患者行18F-FDG PET/CT檢查前2周內(nèi)的部分常規(guī)檢查項(xiàng)目，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(超聲、CT及MR)及部分內(nèi)鏡檢查均未找到原發(fā)灶；隨訪時(shí)間為6～48個(gè)月。

1.218F-FDG PET/CT顯像方法 采用PET/CT儀顯像Philips Gemini TOF 64型，顯像劑18F-FDG由住友HM-10型回旋加速器及住友F300E合成器當(dāng)天生產(chǎn)(放化純>95%)?；颊呓?～8 h以上，按體質(zhì)量經(jīng)肘靜脈注射0.12 mCi/Kg體質(zhì)量的18F-FDG?；颊咦⑸滹@像劑后平靜休息40～60 min，同時(shí)飲水800 mL，排尿后行PET/CT顯像。CT掃描參數(shù)：管電壓 120 Kv，管電流 100 mA。PET掃描參數(shù)：頭部5 min/床位，軀干部1 min/床位。掃描范圍為顱頂至股骨中段。設(shè)備自動(dòng)對(duì)圖像進(jìn)行衰減校正、重建和融合。

1.318F-FDG PET/CT圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生獨(dú)立閱片，當(dāng)診斷意見(jiàn)不一致時(shí)，由3名或3名以上的醫(yī)師共同協(xié)議決定。PET 圖像采用視覺(jué)和半定量分析相結(jié)合，以視覺(jué)觀察為主的分析方法。半定量分析采用手工勾畫(huà)病灶感興趣區(qū)(ROI)，由工作站自動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值(SUVmax)，采用SUVmax評(píng)價(jià)病灶18F-FDG 濃聚程度。PET/CT顯像陽(yáng)性指PET圖像中出現(xiàn)高于鄰近正常組織的局灶性攝取，伴或不伴有同機(jī)CT形態(tài)結(jié)構(gòu)或密度的改變。PET/CT顯像陰性指PET圖像放射性分布均勻，無(wú)局灶性高攝取。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以組織病理學(xué)或長(zhǎng)期隨訪(≥6個(gè)月)結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)18F-FDG PET/CT顯像對(duì)CCUP患者原發(fā)灶檢出的診斷效能，計(jì)算18F-FDG PET/CT診斷CCUP患者原發(fā)灶的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

65例CCUP患者行18F-FDG PET/CT顯像后，47例找到原發(fā)腫瘤病灶，其中35例經(jīng)組織病理學(xué)確診，8例經(jīng)臨床長(zhǎng)期隨訪確診，見(jiàn)圖1、圖2。其中4例為假陽(yáng)性患者，最后經(jīng)病理證實(shí)，1例為肺部炎癥、1例為喉部炎癥、1例為小腸管狀腺瘤、1例為結(jié)腸管狀腺瘤，以上患者均有區(qū)域或全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另有18例未查明原發(fā)病灶患者，后經(jīng)臨床隨訪，3例原發(fā)灶得以確認(rèn)，分別為肺癌2例，乳腺癌1例。至本研究截止，仍有15例患者未發(fā)現(xiàn)可合理解釋的原發(fā)灶。在本研究中，腫瘤原發(fā)灶最好發(fā)部位為頭頸部26例，其中鼻咽癌13例，喉癌7例，扁桃體癌4例，舌癌、頜下腺癌各1例，其次為肺部14例，另有胃腸道腫瘤5例，甲狀腺癌及胰腺癌各1例。18F-FDG PET/CT尋找CCUP原發(fā)病灶的靈敏度為93.5%(43/46)，特異性為78.9% (15/19)，準(zhǔn)確性為89.2%(58/65)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.5% (43/47)，陰性預(yù)測(cè)值為83.3% (15/18)。

注：PET/CT提示左側(cè)口咽部FDG攝取增高，最大SUV值為11，同機(jī)CT掃描提示左側(cè)口咽部軟組織似見(jiàn)增厚；同層面見(jiàn)左頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)，F(xiàn)DG攝取增高；病理證實(shí)為左扁桃體鱗狀細(xì)胞癌。圖1 原發(fā)灶不明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(男，73歲)18F-FDG PET/CT顯像圖

注：PET/CT提示右側(cè)鼻咽部FDG攝取增高，最大SUV值為6.5，同機(jī)CT提示右側(cè)鼻咽部軟組織稍增厚，咽隱窩變淺消失；病人經(jīng)2次鼻咽鏡活檢均未明確診斷，臨床最終診斷為右側(cè)鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌。圖2 原發(fā)灶不明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(女，45歲)18F-FDG PET/CT顯像圖

3 討 論

惡性腫瘤治療的關(guān)鍵是早期診斷及準(zhǔn)確分期，CCUP患者常常由于原發(fā)灶不明確，不能采取針對(duì)性的治療方案，導(dǎo)致患者治療效果不佳及預(yù)后不良。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段對(duì)CCUP患者原發(fā)灶的檢出效率不高，因此臨床迫切需要一種敏感、準(zhǔn)確性高且無(wú)創(chuàng)的診斷手段。18F-FDG PET/CT顯像在CT形態(tài)解剖顯像的基礎(chǔ)上，結(jié)合了18F-FDG PET葡萄糖代謝顯像的信息，目前廣泛應(yīng)用于惡性疾病的診斷、分期和再分期、尋找腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶及預(yù)后評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，65例病理確診為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的患者，經(jīng)常規(guī)檢查均未明確原發(fā)病灶，行18F-FDG PET/CT檢查后，47例患者原發(fā)灶得以確認(rèn)，靈敏度和特異性分別為93.5% 和78.9%，診斷效能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查CT或MRI，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-13]。雖然18F-FDG PET/CT顯像對(duì)CCUP患者原發(fā)灶檢出具有較高的靈敏度和特異性，但也存在假陽(yáng)性及假陰性。本研究中有4例假陽(yáng)性患者，均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀放射性濃聚灶，后經(jīng)病理及隨訪證實(shí)，分別為肺部炎癥和喉部炎癥各1例，小腸管狀腺瘤和橫結(jié)腸管狀腺瘤各1例，分析造成假陽(yáng)性的主要原因?yàn)檠装Y及腺瘤等非腫瘤病灶均可表現(xiàn)為葡萄糖高攝取。另有18例未查明原發(fā)病灶患者，后經(jīng)臨床隨訪，3例原發(fā)灶得以確認(rèn)。但至本研究截止，仍有15例患者未發(fā)現(xiàn)可合理解釋的原發(fā)灶。分析原因可能為：(1)原發(fā)病灶過(guò)小，18F-FDG PET/CT顯像對(duì)1 cm以下的病灶分辨率降低，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶過(guò)多過(guò)大，可掩蓋原發(fā)灶的檢出。(2)部分病理類(lèi)型的惡性腫瘤葡萄糖代謝可不高，如透明細(xì)胞癌、黏液細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、囊腺癌、印戒細(xì)胞癌等，容易造成漏診。(3)可能存在轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)后原發(fā)灶消失的情況。另外，18F-FDG PET/CT顯像在探尋腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶方面亦具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[14-16]。本研究中43例發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者中有18例除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有雙肺、腎上腺、肝及骨的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷靈敏度達(dá)100%,為臨床醫(yī)生進(jìn)一步了解患者全身病灶的分布情況及準(zhǔn)確分期提供了有利的信息。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像是一種安全、有效的診斷方法，在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者中，經(jīng)18F-FDG PET/CT顯像檢查，能使大部分的原發(fā)灶得以檢出，并同時(shí)獲得全身各臟器病灶的分布情況，為腫瘤的臨床分期、療效及預(yù)后觀察提供了可靠的依據(jù)。本研究不足之處在于樣本數(shù)量相對(duì)較少，在今后的工作中可進(jìn)一步收集不同病理類(lèi)型的病例，對(duì)18F-FDG PET/CT顯像在CCUP患者原發(fā)灶檢出的診斷效能做出進(jìn)一步的分析。