張 曉 劉學(xué)星 魏躍紅

廣州市疾病預(yù)防控制中心(廣州 510440)

2019年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者以嗅覺、味覺減退等為首發(fā)癥狀，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛和腹瀉等癥狀，多數(shù)患者預(yù)后較好，少數(shù)患者病情危重[1]。研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19的主要傳染源是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)[2]。無癥狀感染者癥狀不明顯難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易形成防控漏洞，本文通過研究無癥狀感染者引起家庭聚集性疫情的傳播過程，分析其傳播特點(diǎn)，并對(duì)所有感染者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)進(jìn)行分析，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集病例及家人的人口學(xué)等資料，病例的發(fā)病與就診經(jīng)過、危險(xiǎn)因素與暴露史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、發(fā)病前14天活動(dòng)史等。采集病例臨床表現(xiàn)、輔助檢查等資料。

1.2 診斷方法

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel 2010進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和在線協(xié)作繪圖平臺(tái)ProcessOn進(jìn)行作圖。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本起聚集性疫情涉及3個(gè)家庭，共8人。家庭1：首發(fā)病例(男性，73歲)和其妻子(67歲，3號(hào)病例)，家庭2：指示病例(首發(fā)病例大女兒，43歲)、其丈夫(46歲，未感染)、其兒子(18歲，未感染)，家庭3:3號(hào)病例(首發(fā)病例小女兒，41歲)、其丈夫(45歲，4號(hào)病例)、其兒子(15歲，未感染)。5例病例均為確診病例，但指示病例核酸檢測(cè)呈陽性，采樣時(shí)無任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某種臨床表現(xiàn)，即處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)，在傳播時(shí)屬于無癥狀感染者。男2人，女3人。發(fā)病年齡最大73歲，最小41歲。見圖1。

圖1 家庭成員關(guān)系圖

2.2 流行病學(xué)調(diào)查情況

2020年1月20日，指示病例一家3人從湖北省鄂州市乘坐動(dòng)車到武漢站，在武漢站候車時(shí)未戴口罩，停留時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)11分，再?gòu)奈錆h站乘坐動(dòng)車到廣州，接著乘坐網(wǎng)約車回到4號(hào)病例家居住。1月21日至27日，指示病例一家3人、首發(fā)病例、2號(hào)病例、3號(hào)病例和4號(hào)病例曾3次集體出游。1月27日，2號(hào)病例出現(xiàn)咳嗽加重曾到醫(yī)院就診，未做新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。1月31日，首發(fā)病例出現(xiàn)咳嗽癥狀，未就診。2月4日首例病例出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適，到醫(yī)院急診就診，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，肺部CT示雙肺散在炎癥，高度懷疑新型冠狀病毒感染。2月5日首發(fā)病例的咽拭子標(biāo)本檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性，其余4人當(dāng)天CT檢查均提示病毒性肺炎可能，2月6日4人的咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸均為陽性。見圖2。

圖2 流行病學(xué)調(diào)查時(shí)間軸

2.3 感染來源分析

根據(jù)這起家庭聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，判定感染來源為接觸指示病例引起，理由如下：①未發(fā)現(xiàn)患者一家去過游玩的場(chǎng)所、入住的酒店、網(wǎng)約車司機(jī)有病例報(bào)告，排除以上感染來源；②2號(hào)病例為大巴車司機(jī)，從事省內(nèi)專線(廣州—湛江)春運(yùn)客運(yùn)工作，時(shí)間為1月16日—24日，工作期間未接觸湖北籍人員或發(fā)熱等癥狀人員，截至1月24日24時(shí)，廣東省累計(jì)報(bào)告78例確診病例，均有湖北史或湖北病例關(guān)聯(lián)史，因此排除感染來自2號(hào)病例。③指示病例一家1月20日在武漢站中轉(zhuǎn)時(shí)停留了1小時(shí)11分且全程未佩戴口罩，其余候車乘客未戴口罩，乘車期間也無戴口罩等個(gè)人防護(hù)措施。④4名病例與指示病例在家庭內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間密切接觸，同吃同住同屋，2號(hào)病例在接觸3天后出現(xiàn)癥狀，其余人陸續(xù)感染。

圖3 發(fā)病時(shí)序圖

2.4 潛伏期分析

指示病例1月20日從湖北省鄂州市經(jīng)武漢到廣州，到廣州后未接觸任何可疑新冠肺炎患者，且否認(rèn)接觸任何野生動(dòng)物，因此推斷其感染時(shí)間為1月20日，理由如下：①1月21日湖北省武漢市報(bào)告375例確診病例，此后病例數(shù)呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)；②鄂州市1月24日?qǐng)?bào)告1例確診病例，且指示病例否認(rèn)在鄂州市接觸過可疑新冠肺炎患者，流行病學(xué)調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)鄂州市接觸人群出現(xiàn)確診病例。指示病例2月5日出現(xiàn)咳嗽癥狀，距感染時(shí)間15天，潛伏期為15天。

最早出現(xiàn)癥狀的為2號(hào)病例，在密切接觸指示病例3天后發(fā)病，其潛伏期為1～3天，可判定指示病例作為無癥狀感染者在感染后第4～6天內(nèi)具有傳染性，并陸續(xù)導(dǎo)致4名家庭成員感染。首發(fā)病例接觸指示病例10天后發(fā)病，其潛伏期為1～10天；3號(hào)、4號(hào)病例接觸指示病例15天后核酸檢測(cè)陽性，其潛伏期均為1～15天。

2.5 新冠病毒攜帶時(shí)間分析

指示病例首次核酸陽性的咽拭子采集時(shí)間為2月5日，至2月13日轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間至少8天。首發(fā)病例首次核酸陽性樣本采集時(shí)間為2月4日，至3月5日連續(xù)兩次樣本轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間長(zhǎng)達(dá)31天。2號(hào)病例2月5日首次采集的咽拭子核酸陽性，至2月15轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間為10天。3號(hào)病例首次核酸陽性的咽拭子采集時(shí)間為2月5日，至2月17日轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間為12天。4號(hào)病例2月5日首次采集咽拭子即為陽性，至2月7日轉(zhuǎn)為陰性，攜帶病毒時(shí)間為2天。

2.6 臨床治療情況分析

2.6.1 癥狀 指示病例核酸檢測(cè)陽性時(shí)無任何癥狀，住院第2天開始偶有出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀持續(xù)5天后消失；首發(fā)病例住院第一天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、畏寒、乏力等癥狀，第2～5天癥狀減輕，第6天開始胸悶、氣促加重2天，第8天開始癥狀好轉(zhuǎn)；2號(hào)病例癥狀持續(xù)20天；3號(hào)病例住院第1天無明顯癥狀，第2天開始偶有咳嗽、氣促，持續(xù)7天后癥狀消失；4號(hào)病例住院第1天無明顯癥狀，第2天出現(xiàn)干咳、嘔吐，持續(xù)12天后癥狀消失。見圖4。

2.6.2 CT檢查結(jié)果 指示病例第1次CT提示肺部炎癥，此后4次CT結(jié)果顯示肺部炎癥一直好轉(zhuǎn)；首發(fā)病例住院以來共做10次CT檢查，第1次CT提示雙肺散在炎癥，14天內(nèi)的4次CT結(jié)果顯示肺部病變不斷加重，第16天開始肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)；2號(hào)病例住院第1次CT結(jié)果提示左肺少許炎癥，住院第12天內(nèi)5次CT結(jié)果顯示肺部病灶范圍不斷增大，第16天肺部病灶縮小，炎癥好轉(zhuǎn)；3號(hào)病例共做8次CT，第1次結(jié)果提示雙肺散在感染性病變，第6天開始肺部病灶縮??；4號(hào)病例共做5次CT檢查，第1次結(jié)果提示雙肺多發(fā)感染性病變，住院第5天開始肺部病灶不斷吸收縮小。見圖4。

圖4 治療時(shí)序圖

2.6.3 血常規(guī)檢查結(jié)果 首次血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，除了首例病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)降低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)降低、中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)升高和淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)降低，其余4個(gè)病例的血常規(guī)結(jié)果基本正常，見表1。

表1 首次血常規(guī)結(jié)果

2.6.4 發(fā)病到住院時(shí)間間隔和住院時(shí)間 5名家庭成員就診后馬上住院隔離，指示病例、3號(hào)病例和4號(hào)病例確診前無明顯癥狀，發(fā)病到就診和住院的時(shí)間間隔均為1天，住院時(shí)間分別為21、23和14天；首發(fā)病例發(fā)病到住院時(shí)間為5天，住院時(shí)間38天；2號(hào)病例的時(shí)間為10天，住院時(shí)間21天。

3 討 論

國(guó)內(nèi)對(duì)流行初期的回顧性研究表明，COVID-19平均潛伏期為5.2天(95%CI：4.1～7.0)[2- 3]；美國(guó)、日本、韓國(guó)、荷蘭的研究表明平均潛伏期在3～6天[4- 7];此外，我國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)有7.45%的患者潛伏期>14天[8]。本研究中指示病例潛伏期均為15天，首發(fā)病例的潛伏期為10天以內(nèi)，2號(hào)病例的潛伏期為3天以內(nèi)，3號(hào)病例和4號(hào)病例的潛伏期均為15天以內(nèi)。

WHO從新發(fā)疾病研究的角度，提出對(duì)病例發(fā)病前4天的密切接觸者進(jìn)行調(diào)查和醫(yī)學(xué)觀察。中國(guó)CDC于2020年2月15日公布的《新型冠狀病毒肺炎病例密切接觸者調(diào)查與管理指南(試行版)》初步將病例發(fā)病前2天作為調(diào)查和判斷密切接觸者的時(shí)間范圍，并將醫(yī)學(xué)觀察期限定為14天。這起聚集性疫情的指示病例作為傳染源，確診前無明顯癥狀，在陽性樣本采集前5～10天已具有傳染性，并相繼導(dǎo)致4名家庭成員感染。在實(shí)際工作開展中，除了指南列出的判定標(biāo)準(zhǔn)外，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員調(diào)查后評(píng)估認(rèn)為其他符合密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)的人員可納入管理，這條靈活的標(biāo)準(zhǔn)除了判定接觸情形外，應(yīng)適用于接觸時(shí)間(發(fā)病前2天、采樣前2天)的調(diào)整，可根據(jù)發(fā)病前4天的接觸情況甄別、判定密切接觸者，關(guān)口前移，以此提高病例與密接者比例，降低感染和疫情防控風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)病到就診的時(shí)間間隔反映了患者對(duì)疾病的重視程度、疫情的宣傳力度、醫(yī)療資源狀況及防控措施實(shí)施力度。疫情早期的研究發(fā)現(xiàn)，隨著疫情的發(fā)展和國(guó)家二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)的啟動(dòng)，從發(fā)病到首次就診的平均間隔從5.8天縮短到4.6天，從發(fā)病到住院的平均間隔從12.5天縮短至9.1天[3]。近期一項(xiàng)大人群的研究發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間間隔為5天，其中重癥患者發(fā)病到住院時(shí)間間隔為7天，發(fā)病到診斷時(shí)間為8天，平均時(shí)間間隔逐漸縮短，1月22日之后縮短為1天[9]。湖南省的一項(xiàng)研究也表明，隨著時(shí)間后移，發(fā)病至首次就診間隔、發(fā)病至診斷間隔明顯縮短[10]。韓國(guó)的一項(xiàng)研究表明平均入院時(shí)間為4天(95%CI：0～12)[6]。本起家庭聚集性疫情中，5名家庭成員就診后馬上住院隔離，指示病例、3號(hào)病例和4號(hào)病例確診前無明顯癥狀，發(fā)病到就診和住院的時(shí)間間隔均為1天，首發(fā)病例時(shí)間間隔為5天，2號(hào)病例的時(shí)間間隔為10天。5個(gè)病例的平均住院時(shí)間為23.4天。

新冠肺炎無癥狀感染者具有一定傳染性，但癥狀不明顯，不容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，存在較大傳播風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于密切接觸者的判定和追蹤管理造成很大難度，由此容易形成防控漏洞。本研究?jī)H針對(duì)一起家庭聚集性疫情進(jìn)行無癥狀感染者的傳播特點(diǎn)分析，下一步將收集更多案例進(jìn)行綜合分析，為新冠肺炎疫情科學(xué)防控措施的制定提供參考。