陳浩鍵，劉克帥，陳 媚，張曉艷

臨床資料

患者，女，47歲。因鼻旁暗紅色腫物伴瘙癢2個月余，于2019年2月15日就診。2個月前，無明顯誘因患者左鼻翼出現(xiàn)米粒大小白色凸起，自覺輕度瘙癢感。后白點消退，代之以亮紅色黃豆大小凸起，就診外院，診斷不明，用藥（具體不詳）后無好轉(zhuǎn)。自行用針尖刺破并擠壓皮損處，腫物仍逐漸增大，外院診斷為不典型皰疹，外涂藥膏聯(lián)合中藥治療后無改善。1個月前于我科就診，予復(fù)方多粘菌素B軟膏外用，頭孢丙烯分散片0.5 g每日2次口服等治療，皮損仍無改善。既往體健，個人史及家族史無特殊。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：左鼻翼單發(fā)蠶豆大小暗紅色腫物，表面光滑，境界清楚，觸之柔韌（圖1a）。切取部分皮損行組織病理檢查：真皮內(nèi)可見大片淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀浸潤，細(xì)胞無明顯異型性，其間混雜少量嗜酸粒細(xì)胞、組織細(xì)胞，皮膚附屬器及橫紋肌周圍可見炎癥浸潤（圖2）。

圖1 皮膚假性淋巴瘤患者左鼻翼皮損

圖2 皮膚假性淋巴瘤患者皮損組織病理（HE染色）

免疫組化染色示：真皮內(nèi)可見淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀浸潤。免疫組化染色示CD2、CD3、CD20（L26）均陽性，CD4、CD8、CD21、PD-1、KP-1散在陽性，Ki-67（MIB-1）7%陽性（圖3）。結(jié)合臨床、組織病理及免疫組化染色結(jié)果，診斷為T/B混合型結(jié)節(jié)狀皮膚假性淋巴瘤。本例患者皮損行活檢術(shù)后1個月腫物逐漸消退（圖1b），無需再次擴大切除，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

圖3 皮膚假性淋巴瘤患者免疫組化（SP法×10）

討論

皮膚假性淋巴瘤（cutaneous pseudolymphoma，CPL）是一組表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤的疾病，臨床和（或）組織病理學(xué)上類似惡性淋巴瘤[1,2]。臨床需要完善組織病理和免疫組化等檢查，并進(jìn)行必要的隨訪，因為部分患者淋巴細(xì)胞浸潤過程不能明確地早期判斷良惡性[3]。

既往根據(jù)浸潤的主要細(xì)胞類型，CPL可進(jìn)一步分為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和T/B淋巴細(xì)胞混合型假性淋巴瘤[1,3,4]。Mitteldorf 等提出了新的分類方法，根據(jù)組織病理學(xué)和（或）臨床表現(xiàn)將CPL分為主要4組：①結(jié)節(jié)性皮膚假性淋巴瘤；②類似蕈樣肉芽腫或其他皮膚T細(xì)胞淋巴瘤；③其他假性淋巴瘤；④血管內(nèi)假性淋巴瘤[2]。

大多數(shù)CPL患者病因不明（特發(fā)性），但文獻(xiàn)提示多種刺激因素可誘發(fā)CPL反應(yīng)，包括感染[伯氏疏螺旋體、皰疹病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）]、藥物（苯妥英鈉、卡馬西平）和異物因素（文身染料、昆蟲叮咬、疫苗接種、脫敏注射、接觸過敏原、外傷、鍍金耳飾、針灸等）[2,5]。

臨床上CPL可表現(xiàn)為丘疹、浸潤性斑塊和結(jié)節(jié)，少見表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅皮病，患者出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)斑塊需警惕惡性淋巴瘤的可能。淋巴結(jié)受累雖對淋巴瘤具有早期提示作用，但在T/B細(xì)胞混合型CPL中，也可出現(xiàn)淋巴結(jié)受累[4]。

CPL的診斷主要基于臨床和組織病理相關(guān)性[3]。組織病理學(xué)是診斷CPL的重要工具，是區(qū)分CPL與反應(yīng)性皮膚炎性細(xì)胞浸潤和淋巴瘤的必要手段。但臨床信息對于診斷也是必不可少的。有時僅憑組織病理學(xué)來診斷CPL證據(jù)不充分，需要進(jìn)一步密切隨訪獲取更多臨床信息和進(jìn)一步完善診斷和鑒別診斷[2,4]。

與其他良性皮膚炎性細(xì)胞浸潤相比，CPL除存在小淋巴細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞之外，尚有數(shù)量不等的大-中型淋巴細(xì)胞，且可能有不典型淋巴細(xì)胞。與淋巴瘤相比，后者的①浸潤部位更深，可達(dá)皮下脂肪層；②浸潤細(xì)胞形態(tài)更單一；③不典型淋巴細(xì)胞更明顯（包括核形態(tài)、密度及核/漿比的變化）。此外，免疫組化和基因重排具有重要價值，當(dāng)出現(xiàn)B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞混合浸潤及T淋巴細(xì)胞受體重排陰性、無單克隆性漿細(xì)胞、免疫球蛋白重鏈基因重排陰性并存在具有多克隆輕鏈（λ和κ輕鏈的混合物）的B淋巴細(xì)胞時，則更傾向于CPL的診斷[5]。且皮膚T淋巴細(xì)胞假性淋巴瘤與皮膚T淋巴細(xì)胞淋巴瘤相比，后者常見廣泛的T細(xì)胞標(biāo)志物缺失，如CD2、CD3、CD5、CD7 等[4]。

CPL患者的臨床過程有明顯異質(zhì)性，有些患者的皮損在活檢后即自然消退，有些持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，部分患者再次暴露于特定誘發(fā)因素可能會復(fù)發(fā)。大多數(shù)CPL患者預(yù)后良好。由于CPL與皮膚淋巴瘤的鑒別比較困難，對于特發(fā)性CPL患者，需要密切的長期隨訪，只有少數(shù)患者進(jìn)展為皮膚淋巴瘤，可能是由于持續(xù)的抗原刺激引起的。如果CPL患者呈現(xiàn)惡性變化，則需要質(zhì)疑當(dāng)前診斷[2,4]。

由于CPL少見，很難進(jìn)行隨機對照試驗，故目前文獻(xiàn)尚無標(biāo)準(zhǔn)療法，需根據(jù)病因和部位，針對不同患者進(jìn)行個體化治療[4]。感染性因素可采取相應(yīng)抗生素、抗（逆轉(zhuǎn)錄）病毒或抗寄生蟲等藥物治療。如果無法去除誘發(fā)病因或無法通過藥物治療控制時，對于孤立性病灶可予手術(shù)切除。此外，還可考慮冷凍、激光治療等。難治性患者可考慮放療。對于（特發(fā)性）多灶性患者，可考慮給予系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、皮損內(nèi)或系統(tǒng)干擾素α或口服羥氯喹等治療[2]。

本例患者為中年女性，初起見小丘疹，經(jīng)針尖挑破及局部擠壓等機械刺激后逐漸增大。組織病理結(jié)合免疫組化染色，考慮診斷為T/B混合型結(jié)節(jié)性CPL?；颊吲R床呈良性病程，活檢術(shù)后鼻部腫物即逐漸消退，可與淋巴瘤相鑒別。