王 靜,尹瑞瑞,張芙蓉
新生兒紅斑狼瘡 (neonatal lupus erythematosus,NLE)是一種少見的累及胎兒和新生兒的獲得性自身免疫性疾病[1],由 McCuistion和Schoch[2]于1954年首次報道,常表現為皮膚環(huán)形紅斑和(或)先天性心臟傳導阻滯。有關此病的臨床特點及預后情況,國內外大樣本的研究仍較少。本文回顧性分析徐州市兒童醫(yī)院皮膚科15例新生兒紅斑狼瘡患兒的臨床特征、治療及隨訪情況,并進行文獻回顧,加強對該病的認識,為新生兒紅斑狼瘡早期準確的診治提供臨床依據。
收集近5年來就診于徐州市兒童醫(yī)院皮膚科的15例NLE患兒臨床資料,詳細記錄就診時間、患兒皮損出現及消退時間、母嬰病史、臨床表現、心電圖、心臟彩超、實驗室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體)等一般資料。囑患兒每3個月復診1次,記錄患兒皮膚及系統治療及恢復情況。
①新生兒出現先天性心臟傳導阻滯,同時伴有母親或(和)新生兒SSA抗體和(或)SSB抗體陽性;②新生兒出現經皮膚科專家和(或)組織病理學確定與NLE相關的皮膚損害,同時伴有母親或(和)新生兒SSA抗體和(或)SSB抗體陽性。滿足上述任何一條即可診斷為NLE[1]。
15例患兒中男4例,女11例,男女比例為1:2.75;就診年齡8 d~3個月;15例患兒母親中有4例確診為干燥綜合征,11例無任何不適。
皮膚表現:本組患兒皮損類型可分為兩型,即環(huán)狀水腫性紅斑型(13例)和脂溢性皮炎型(2例)。皮損位于頭面部14例,其次非暴露部位:軀干部3例,足跖4例,雙側腹股溝區(qū)1例。皮損主要表現見圖1~圖3。臟器受累:無臟器受累6例,7例出現血液系統受累,表現為輕到中度貧血;4例出現肝轉氨酶輕到中度升高;3例出現心臟受累,其中1例為竇性心動過緩,完全左束支傳導阻滯;1例房間隔缺損;1例卵圓孔未閉。
圖1 新生兒紅斑狼瘡患兒面部皮損(脂溢性皮炎型)
圖3 新生兒紅斑狼瘡患兒面部、軀干、會陰部、足跖皮損(環(huán)狀水腫性紅斑型)
所有患兒抗核抗體(ANA)均陽性,比值1:100~1:1 600,單純抗Ro/SSA抗體陽性7例,單純抗La/SSB抗體陽性4例,同時出現抗Ro/SSA、抗La/SSB抗體陽性4例,1例抗Sm陽性。所有患兒梅毒血清學檢查均陰性,真菌鏡檢陰性。15例患兒母親ANA均陽性,抗體滴度呈現不同程度的升高,同時伴有抗Ro/SSA抗體和(或)抗La/SSB抗體陽性(表1)。
表1 15例新生兒紅斑狼瘡患兒及母親臨床表現及抗體檢查
所有患兒皮損給予弱效糖皮質激素軟膏聯合多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)外用治療,并囑避免日曬,在6個月~1.5年均達到了治愈。部分患兒繼發(fā)色素沉著、色素減退、皮膚輕度萎縮等。2例脂溢性皮炎型患兒皮損消退時間均>1歲,1例患兒在1歲隨診時面部皮損痊愈后出現了口唇的毛細血管擴張。在目前隨訪的2~5年,4例干燥綜合征母親在外院接受口服藥物治療,病情控制良好。所有患兒及無癥狀NLE母親均未發(fā)生其他系統性自身免疫病,但經復查有部分NLE母親ANA滴度仍未降至正常,繼續(xù)跟蹤隨訪中。系統治療:1例患兒竇性心動過緩、完全左束支傳導阻滯,轉心內科治療,目前患兒2歲,一直口服地高辛維持治療;7例輕中度貧血患兒,給予口服藥物;4例肝功能異?;純涸诒8沃委熀筠D氨酶均恢復正常水平。
圖2 新生兒紅斑狼瘡患兒面部皮損(環(huán)狀水腫性紅斑型)
目前認為NLE是一種發(fā)生在嬰兒的亞急性皮膚紅斑狼瘡,其發(fā)病率有種族差異性,美國為1/2萬,我國的發(fā)病率尚未見報道。NLE好發(fā)于女性患兒,本研究中男女之比值為1: 2.75。
NLE的皮膚損害多樣化,皮損形態(tài)有靶型水腫性紅斑、紫癜、水皰、細碎鱗屑、皮膚萎縮、毛細血管擴張等,好發(fā)于面部,尤其是眶周部位。光敏感在NLE中非常普遍,NLE可表現為短暫日曬后累及生殖器和足跖的非典型靶樣皮損,表明紫外線照射可使NLE皮損進一步加重,盡管皮損通常分布在曝光部位,但紫外線照射對皮膚NLE的形成并不是必需的因素[3]。然而太陽的暴露與NLE皮損發(fā)生的關系仍然是NLE的一個獨特表現。皮損可以在出生時即存在,本研究即有1例患兒皮損僅位于足跖非曝光部位。既往報道的NLE多表現為水腫性紅斑,本研究中有13例患兒均為此型。但有2例患兒就診時表現為紅斑及油膩性鱗屑,外院多次誤診為濕疹,筆者將之命名為脂溢性皮炎型,在以往文獻未見報道。此型患兒皮損早期表現為紅斑鱗屑,類似脂溢性皮炎的表現,但仔細檢查發(fā)現伴有皮膚萎縮和色素減退。隨診發(fā)現此型皮損不易消退,1歲后仍表現出明顯的瘢痕及色素異常。紅斑水腫性皮損消退后部分患兒遺留毛細血管擴張,一般沒有瘢痕,但脂溢性皮炎型可能存在瘢痕和色素異常。皮損經治療后均在6個月~1.5歲以內消退。部分患兒皮損消退后遺留色素沉著、色素減退和皮膚輕度萎縮等。有報道表明這種NLE后期出現的皮膚后遺表現可能會長期存在[4]。
NLE最嚴重的并發(fā)癥是心臟損害,美國的發(fā)生率約為60%[2],而我國心臟損害僅為12.61%[5],這種差異性可能是由于我國自身抗體檢測尚未納入常規(guī)產檢范圍[6]。NLE心臟病變病死率較高,在美國病死率約為20%,大約2/3的患兒需要安裝起搏器。本研究中只發(fā)現1例并發(fā)竇性心動過緩及房室傳導阻滯患兒,家長拒絕安裝起搏器,一直口服地高辛維持治療,現仍在繼續(xù)隨訪中。嚴重的并發(fā)癥除了心臟傳導阻滯外,也有一些罕見的并發(fā)癥報道,如新生兒紅斑狼瘡患兒并發(fā)廣泛性主動脈瘤、單側胸大肌萎縮[7,8]。也有報道NLE患兒同時出現了自身免疫性耳聾[9],這些罕見的并發(fā)癥也表明NLE發(fā)病機制的復雜性。本研究中并發(fā)房室傳導阻滯的患兒僅表現為足底散在紅斑,而3例嚴重皮膚損害的患兒系統并未出現嚴重的并發(fā)癥。杜甜甜等[10]報道1例全身多發(fā)皮損的NLE患兒亦未出現系統性損害,表明皮損的嚴重程度與患兒的臟器損害程度并沒有呈現一定的關聯性。
目前與NLE相關的抗體主要為抗SSA和抗SSB抗體,也有抗U1-RNP抗體、Ro52抗體的相關報道。本組患兒中仍以SSA和SSB抗體陽性為主,研究發(fā)現所有非暴露部位皮損和脂溢性皮炎型的患兒均出現了抗SSA抗體陽性伴或不伴抗SSB抗體陽性,由此推測脂溢性皮炎型和非暴露部位的患兒皮膚表現與抗SSA抗體相關性更密切。國外文獻報道261例NLE患兒皮膚的表現與抗SSB抗體水平的升高有關[11],該文獻沒有具體說明不同的部位是否存在一定的抗體差異性。由于本研究例數較少,不同類型、部位的皮膚表現與抗體的相關性仍值得進一步研究。有文獻表明引起組織損傷的內耳感覺上皮細胞和內皮細胞的自身抗體與抗SSA抗體有交叉反應,推測抗SSA抗體引起內耳損害的發(fā)病機制可為NLE的發(fā)病機制提供重要線索[9]。
NLE需要與濕疹、蕁麻疹、體癬、先天性梅毒、多形紅斑、Stevens-Johnson綜合征(SJS)、先天性大皰表皮松解癥、金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征等鑒別[12-14]。有文獻報道NLE的皮膚表現為SJS,即SJS樣紅斑紅斑狼瘡(LE),原因可能是由LE自身抗體介導引起基底細胞破壞和角質形成細胞凋亡,而不同于真正的SJS發(fā)病機制[15]。也有報道NLE的皮膚表現被誤診為Sweet綜合征[16]。
由于該病的病程比較短,部分患兒很容易被忽視,或由于該病臨床認識不足出現了部分漏診、誤診,且目前我國自身抗體檢測尚未納入常規(guī)產檢范圍,NLE在我國的發(fā)病率可能會更高。因此提倡在我國對自身抗體檢測納入孕婦常規(guī)產檢及對高危患者孕16~28周每周檢查胎兒超聲心動圖,早發(fā)現早干預是至關重要且有效的。確定NLE風險患兒和對有風險因素的孕婦進行充分篩查必將是一項包括皮膚科、新生兒科、產科、心臟科、兒科、風濕科等多學科協作的工作,明確診斷后應終生隨訪。