梁運(yùn)球

（廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，廣東 江門(mén) 529100）

良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要的臨床特征為無(wú)痛、腫塊的邊界清楚、可隨著吞咽的動(dòng)作上下活動(dòng)[1]。目前，臨床上首選甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療[2]。但由于殘存甲狀腺腺體及對(duì)側(cè)甲狀腺的存在，術(shù)后患者的病情易復(fù)發(fā)[3]。由于前次手術(shù)導(dǎo)致患者甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，故再次對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[4]。以往臨床上多采用患側(cè)甲狀腺全切術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行治療，但術(shù)后其易發(fā)生甲狀腺功能衰退[5]。本文以2019 年9 月至2020 年9 月期間廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院收治的76 例復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，探討用患側(cè)甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年9 月期間廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院收治的76 例復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》中關(guān)于復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）其單側(cè)頸部存在能觸及的腫塊。3）其病情經(jīng)影像學(xué)檢查被確診為復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)。4）有甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)史。5）患者及其家屬自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書(shū)。6）其精神狀態(tài)較好、主觀意識(shí)清楚、對(duì)治療的依從性良好。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）其雙側(cè)的甲狀腺腫大。2）合并有精神疾病，或其意識(shí)不清楚、無(wú)法進(jìn)行溝通。3）合并有凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病。4）合并有甲狀腺激素分泌異常。將這76 例患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組38 例患者中有男15 例，女23 例；其年齡為24 ～68 歲，平均年齡（40.21±8.79）歲；其體質(zhì)量為43 ～82 kg，平均的體質(zhì)量（56.71±11.26）kg。對(duì)照組38 例患者中有男16 例，女22 例；其年齡為23 ～65歲，平均年齡（40.33±8.62）歲；其體質(zhì)量為42 ～81 kg，平均的體質(zhì)量（57.02±11.15）kg。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用患側(cè)甲狀腺全切術(shù)時(shí)對(duì)照組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，將其肩部墊高。鈍性分離患者的頸前肌群, 充分顯露其甲狀腺。對(duì)甲狀腺的內(nèi)側(cè)進(jìn)行結(jié)扎，游離甲狀腺上極，結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)脈的前支，保留其后支，剝脫甲狀腺上極。采取同樣的方式游離甲狀腺下極，結(jié)扎、 切斷甲狀腺下動(dòng)脈的前支，保留其后支，剝脫甲狀腺下極，顯露甲狀腺下動(dòng)脈。用超聲刀切除甲狀旁腺，將創(chuàng)面清洗干凈，待創(chuàng)面的血供恢復(fù)正常后，縫合切口。采用患側(cè)甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法為：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，將其肩部墊高，然后對(duì)其進(jìn)行患側(cè)甲狀腺全切術(shù)（方法與對(duì)照組患者相同）。在完成上述的手術(shù)操作后，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。充分顯露甲狀腺，分離并切斷甲狀腺的懸韌帶，處理上極血管。結(jié)扎、切斷中靜脈及下靜脈，切斷甲狀腺的峽部，并切除甲狀腺周?chē)拇蠖鄶?shù)組織，僅保留其甲狀腺背面的腺體部分。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察術(shù)前及術(shù)后1 周、術(shù)后90 d 兩組患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)〔包括血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）〕的變化情況，比較術(shù)后其并發(fā)癥（包括喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、氣管損傷及甲狀旁腺功能衰退等）的發(fā)生情況。對(duì)兩組患者均進(jìn)行1 年的隨訪(fǎng)，通過(guò)觀察對(duì)其進(jìn)行CT 掃描、超聲檢查的結(jié)果，對(duì)比其病情的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后1 周、術(shù)后90d 兩組患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者血清T3、T4 及TSH 的水平相比，P＞0.05。術(shù)后1 周，兩組患者血清T3 的水平均低于術(shù)前，其血清TSH 的水平均高于術(shù)前，其中觀察組患者血清T3 的水平低于對(duì)照組患者，其血清TSH 的水平高于對(duì)照組患者，P＜0.05。術(shù)后1 周，兩組患者血清T4 的水平相比，P＞0.05。術(shù)后90 d，兩組患者血清T3、T4 及TSH 的水平相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后1 周、術(shù)后90 d 兩組患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

組別 T3（nmol/L） T4（nmol/L） TSH（mIU/L）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后90 d 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后90 d 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后90 d觀察組（n=38） 3.97±0.64 1.29±0.32 3.82±0.58 15.76±3.27 16.11±3.25 15.31±2.98 5.38±0.31 7.71±0.49 5.29±0.37對(duì)照組（n=38） 3.88±0.67 1.51±0.28 3.93±0.60 15.42±3.31 16.03±3.30 15.53±2.96 5.42±0.25 7.29±0.43 5.32±0.40 t 值 0.599 3.189 0.813 0.450 0.106 0.323 0.619 3.971 0.339 P 值 0.551 0.002 0.419 0.654 0.916 0.748 0.538 0.000 0.735

2.1 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后，觀察組38 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為13.16%，對(duì)照組38 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為34.21%，二者相比，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

2.3 術(shù)后1 年兩組患者病情復(fù)發(fā)情況的對(duì)比

術(shù)后1 年，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)的結(jié)果顯示，觀察組38 例患者病情的復(fù)發(fā)率為2.63%（1/38），對(duì)照組38 例患者病情的復(fù)發(fā)率為15.79%（6/38），二者相比，χ2=3.934，P＜0.05（=0.047）。

3 討論

良性甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見(jiàn)的甲狀腺良性疾病。該病在40 歲左右女性中的發(fā)病率較高，且具有較高的復(fù)發(fā)性[6]?？蓪?dǎo)致良性甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的原因主要包括以下幾個(gè)方面：1）甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來(lái)自甲狀腺上、下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支血管，這些分支血管與人體的食管、氣管、咽喉等動(dòng)脈的分支相互吻合。因此，即使切除了患者患側(cè)的甲狀腺，也不會(huì)造成其殘留甲狀腺的血供障礙，其病情仍可復(fù)發(fā)[7]。2）初次接受手術(shù)治療的患者，其甲狀腺被切除的范圍通常較小，其殘留結(jié)節(jié)、切除不徹底的甲狀腺易再次增生，從而可導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)[8]。

由于初次手術(shù)改變了患者甲狀腺局部的解剖結(jié)構(gòu)，故對(duì)復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大，不利于其術(shù)后康復(fù)。用甲狀腺全切術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療的效果顯著，但可造成其甲狀腺組織的缺失，導(dǎo)致其機(jī)體中甲狀腺激素的分泌量不足，從而可引起其生理活動(dòng)的異常[9]。該手術(shù)會(huì)一定程度地?cái)D壓患者甲狀腺的腺體，導(dǎo)致其甲狀腺的功能受損，進(jìn)而可導(dǎo)致其血清T3 的水平降低，血清TSH 的水平升高[10]。對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行初次手術(shù)時(shí)會(huì)破壞其喉返神經(jīng)的解剖層，使該層組織出現(xiàn)瘢痕收縮及粘連，導(dǎo)致其喉返神經(jīng)移位。因此，在對(duì)復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，需慎重選擇手術(shù)的入路。此時(shí)若選擇解剖層次不清、粘連嚴(yán)重的部位入路，可減少患者術(shù)中的出血量及手術(shù)對(duì)其甲狀腺周?chē)砩仙窠?jīng)、喉返神經(jīng)和氣管等的損傷，降低其術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、氣管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用患側(cè)甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行治療后，其甲狀腺的功能在短時(shí)間內(nèi)可受到一定的影響（但在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)可逐漸趨于正常），其并發(fā)癥的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率均較低。