張玉鐵，石慶龍，任正華，任繼宗

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院肝膽外科，北京 102401）

膽結石是由發(fā)生在膽囊或膽管內(nèi)的結石所引起的疾病。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及胃腸道不適等。發(fā)生在膽囊中的結石可刺激膽囊黏膜，引發(fā)膽囊的慢性炎癥，還可引發(fā)膽囊癌[1]。發(fā)生在膽囊頸部或在膽囊管中嵌頓的結石可引發(fā)繼發(fā)性感染，導致急性膽囊炎的發(fā)生。近年來，臨床上多采用小切口膽囊切除術（minilaparotomy cholecystectomy，MC）與腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療膽結石[2]。LC的創(chuàng)傷性較小，術后患者恢復的速度較快。但該手術是否適用于膽囊及膽囊附近的組織發(fā)生粘連的急性膽結石患者，臨床上尚存在一定的爭議[3]。本文以2019 年1 月至12 月期間北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的102 例膽結石患者為研究對象，對比用MC 與LC 治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院在2019 年1 月至12 月期間收治的膽結石患者中選取102 例患者為研究對象。本次研究對象的納入標準為：1）其病情經(jīng)查體、臨床癥狀檢查、B 超檢查及實驗室檢查等被確診為膽結石。2）無進行膽囊切除手術的禁忌證。3）術前對其進行檢查的結果顯示，其不存在重要器官的功能障礙或嚴重損傷。4）其臨床資料完整。其排除標準為：1）既往有感染史、外傷史或腹部手術史。2）合并有嚴重的高血壓、心臟病、糖尿病、肺部或全身感染。3）術中出現(xiàn)中度、重度黃疸或急性胰腺炎。4）其膽管、膽囊及周圍組織存在惡性腫瘤。5）其膽囊及膽囊附近的組織存在嚴重的炎性粘連。6）不能耐受手術或拒絕進行手術。依據(jù)隨機數(shù)表法將這102 例患者均分為MC 組和LC 組。MC 組51 例患者中有男25 例，女26 例；其年齡為34 ～75 歲，平均年齡（43.65±6.28）歲；其病程為1 ～8年，平均病程（6.16±1.48）年；其中，有30 例單發(fā)性結石患者，有21 例多發(fā)性結石患者。LC 組51 例患者中有男27 例，女24 例；其年齡為35 ～76 歲，平均年齡（43.70±6.14）歲；其病程為0.5 ～8 年，平均病程（6.20±1.45）年；其中，有31 例單發(fā)性結石患者，有20 例多發(fā)性結石患者。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用MC 對MC 組患者進行治療。具體的手術方法為：患者取平臥位，對其進行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。在患者右上腹的腹直肌做一個長約5 cm 的縱切口，逐層切開其腹壁，直至腹腔，充分暴露其膽囊。在深窄小直角鉗、小S 型拉鉤的輔助下，充分顯露膽囊與其周圍組織之間的解剖關系。分離膽囊附近粘連的組織，暴露膽總管及膽囊管。用7 號線對膽囊管及膽囊動脈進行結扎處理，同時按照從膽囊底部至膽囊頸部的順序對膽囊腹壁的漿肌層進行分離，剝離膽囊。對膽囊管及膽囊動脈進行結扎處理后，提出膽囊，對創(chuàng)面進行壓迫止血。妥善放置引流管，逐層縫合切口。采用LC 對LC 組患者進行治療。具體的手術方法為：對患者進行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取頭高腳低的平臥位，并將身體向左傾。在患者的臍緣做一個長約10 mm 切口，用布斤鉗提起切口兩側的腹壁，插入氣腹針，建立起CO2氣腹。將氣腹的壓力控制在11 mmHg 左右。經(jīng)該切口置入10 mm 戳卡后，置入腹腔鏡，仔細探查腹腔內(nèi)的情況。在腹腔鏡的監(jiān)視下，在劍突下方約3 cm 的位置做一個長約10 mm的切口，同時在右鎖骨中線肋緣下做一個長約5 mm 的切口，分別置入10 mm 和5 mm 的戳卡，將這兩個切口作為操作孔。經(jīng)操作孔置入電鉤、抓鉗。在腹腔鏡的引導下充分暴露膽囊，分析膽囊血管的分布特征及膽囊的解剖結構，鈍性分離膽囊動脈及膽囊管。用鈦夾夾閉膽囊動脈的近端和遠端，用生物夾夾閉膽囊管的近端和遠端，用電凝鉤切斷膽囊動脈。根據(jù)患者自身的情況順行或逆行切除其膽囊，經(jīng)劍突下的穿刺孔取出膽囊。拆除CO2氣腹，對創(chuàng)口進行皮下縫合。在患者腹壁的穿刺孔粘貼無菌敷貼。術后，用抗生素對兩組患者進行常規(guī)的抗感染治療。

1.3 觀察指標

治療結束后，觀察對比兩組患者手術相關的指標（包括切口的長度、術中的失血量及手術持續(xù)的時間）、術后恢復的指標（包括術畢至排氣的時間、術畢至下床活動的時間及住院的時間）及術后并發(fā)癥（包括出血、膽漏、感染、皮下氣腫及膽管受損等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的對比

與MC 組患者相比，LC 組患者切口的長度及手術持續(xù)的時間均較短，其術中的出血量較少，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的對比（± s）

表1 兩組患者手術相關指標的對比（± s）

組別 切口長度（cm）術中失血量（mL）手術持續(xù)時間（min）LC 組（n=51） 3.70±0.45 42.86±10.35 66.35±8.20 MC 組（n=51）5.62±1.60 65.40±12.68 95.78±10.75 t 值 8.250 9.834 15.545 P 值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者術后恢復指標的對比

與MC 組患者相比，LC 組患者術畢至排氣的時間、術畢至下床活動的時間及住院的時間均較短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標的對比（± s）

表2 兩組患者術后恢復指標的對比（± s）

組別 術畢至排氣時間（h）術畢至下床活動時間（h）住院時間（d）LC 組（n=51）25.75±8.46 14.80±6.26 5.32±1.30 MC 組（n=51）36.78±12.35 22.76±9.05 11.95±5.84 t 值 5.262 5.166 7.934 P 值 0.001 0.001 0.001

2.3 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術后，MC 組51 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為21.57%，LC 組51 例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.88%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

膽結石也叫膽石癥。該病在我國的患病率約為10%，在女性中的患病率高于男性[4]。該病的發(fā)生與患者的年齡、遺傳因素、缺乏運動、肥胖、有手術史、不良的飲食習慣及存在肝硬化等因素具有密切的關聯(lián)性。嚴重的膽結石可引發(fā)膽囊胃腸道瘺、急性膽管炎及膽源性胰腺炎等一系列的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量[5]。

臨床上主要采用手術療法與非手術療法治療膽結石。非手術療法主要包括口服藥物溶石法、體內(nèi)碎石法及強化排石法等。采用該療法雖可取得一定的療效，但不能徹底清除結石，治療后患者病情的復發(fā)率較高。因此，目前臨床上大多采用手術療法對膽結石患者進行治療[6]。鞏少軍等[7]將164 例膽結石患者隨機分為觀察組和對照組，并采用MC 對對照組患者進行治療，采用LC 對觀察組患者進行治療。結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術的耗時、術后胃腸功能恢復的時間、住院的時間均明顯短于對照組患者，其術中的失血量明顯少于對照組患者。郭彩峰[8]將86 例膽囊結石患者隨機分為A 組和B 組，并采用MC 對B 組患者進行治療，采用LC 對A 組患者進行治療。結果發(fā)現(xiàn)，術后A 組患者感染、發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于B 組患者。其原因為，用MC 治療膽囊結石雖可徹底清除病灶，但該手術對醫(yī)生操作技術及臨床經(jīng)驗的要求較高，且術后患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，承受的痛苦和經(jīng)濟負擔較重。LC 屬于微創(chuàng)手術。在用該手術治療膽囊結石時，手術醫(yī)生可有效地控制和避免術野出現(xiàn)滲血污染，獲得更加直觀、清晰的手術視野。這有利于醫(yī)生仔細查看患者病灶的具體情況，提高進行膽囊分離的準確度和有效率，減輕對膽囊周圍組織的損傷，從而可減輕手術的創(chuàng)傷性。而且，進行該手術無需將患者腹腔內(nèi)的器官暴露在空氣中，可降低其感染率，促進其術后的康復。不過，LC 并不適用于體質較差、高齡的膽結石患者。臨床上應根據(jù)患者的年齡、體質及病情等情況為其選擇適宜的手術方式。

本次研究的結果證實，與采用MC 治療膽結石的效果相比，采用LC 對該病患者進行治療的創(chuàng)傷性較小，術中其出血量較少，其手術的時長較短，術后其相關并發(fā)癥的發(fā)生率較低、恢復的速度較快。