江 珊

（重慶市璧山區(qū)婦幼保健院，重慶 402760）

哮喘是一種由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。此病具有病程長、易反復(fù)發(fā)作及不易根治等特點。哮喘急性發(fā)作期（acute exacerbation of asthma）是2018 年公布的呼吸病學(xué)名詞[1]，是指哮喘患者的喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常伴有呼吸困難，并以呼氣流量降低為主要特征的病程階段。臨床藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical care）是指在整個醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中（包括在藥物治療前、治療過程中及愈后恢復(fù)期）醫(yī)院藥師所提供的以提高患者的療效和生活質(zhì)量為目的，以保障用藥的合理性、安全性和有效性為中心，為患者提供的負責(zé)任的、與用藥有關(guān)的服務(wù)。本文主要是探討醫(yī)院藥師參與哮喘急性發(fā)作期臨床治療在保障用藥有效性及安全性方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取我院2017 年1 月至2020 年10 月期間收治的80 例中重度哮喘急性發(fā)作期患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國支氣管防治指南——支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷》[2]中關(guān)于中重度哮喘急性發(fā)作期的診斷標準；年齡≥6 歲；存在反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀及三凹征、心率加快、雙肺哮鳴音等體征；其本人（或其家屬、家長）知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病或嚴重的器質(zhì)性疾??；病歷資料缺失或?qū)τ盟幍囊缽男圆?；對本研究中所用的藥物過敏；中途退出本研究。將這些患者分為中度對照組（n=18）、中度觀察組（n=18）、重度對照組（n=22）和重度觀察組（n=22）。在中度對照組中，有男10 例，女8 例；其年齡為6 ～53 歲，平均年齡為（32.2±5.9）歲。在中度觀察組中，有男9 例，女9 例；其年齡為8 ～50 歲，平均年齡為（31.5±5.3）歲。在重度對照組中，有男12 例，女10 例；其年齡為7 ～51 歲，平均年齡為（32.6±5.5）歲。在重度觀察組中，有男11 例，女11 例；其年齡為6 ～52 歲，平均年齡為（32.0±5.7）歲。四組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對四組患者均進行常規(guī)藥物治療。中度對照組患者和中度觀察組患者的治療方案是：霧化吸入沙丁胺醇5 mg 和異丙托溴銨5 mg，4 次/d ；霧化吸入布地奈德混懸液1 mg, 2 次/d ；口服鹽酸西替利嗪片，10 mg/ 次，1次/d。12 歲以下的兒童上述藥物的用量減半。為合并有呼吸道感染的患者靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀，1.2 g/ 次，3 次/d。12 歲以下的兒童阿莫西林克拉維酸鉀的用量為300 mg·kg-1·次-1，3 次/d。在治療期間對患者進行氧療，保持其呼吸通暢。在此基礎(chǔ)上，讓藥師參與對中度觀察組患者的臨床治療，并采納其建議加用阿奇霉素顆粒對中度觀察組患者進行治療。此藥的用法是：口服，10 mg·kg-1·次-1，1 次/d。重度對照組患者和重度觀察組患者的治療方案是：霧化吸入沙丁胺醇10 mg 和異丙托溴銨10 mg，4 次/d ；霧化吸入布地奈德混懸液2 mg, 2 次/d。12 歲以下的兒童上述藥物的用量減半。靜脈滴注甲潑尼龍，40 mg· kg-1·次-1，2 次/d，連續(xù)用藥4 d。12 歲以下的兒童甲潑尼龍的用量為2 mg· kg-1·次-1，2 次/d，連續(xù)用藥4 d。為合并有呼吸道感染的患者靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀，1.2 g/ 次，3 次/d。12 歲以下的兒童阿莫西林克拉維酸鉀的用量為300 mg·kg-1·次-1，3 次/d。在治療期間對患者進行氧療，保持其呼吸通暢。在此基礎(chǔ)上，讓藥師參與對重度觀察組患者的臨床治療，并采納其建議加用阿奇霉素顆粒對重度觀察組患者進行治療。此藥的用法是：口服，10 mg·kg-1·次-1，1 次/d。四組患者均連續(xù)治療8 周。

1.2.2 藥學(xué)監(jiān)護及服務(wù) 醫(yī)院藥師參與四組患者治療的全過程，包括參與臨床會診、參與制定藥物治療方案、每天會同醫(yī)師查房、每天觀察并記錄患者的臨床表現(xiàn)及各項指標、為本研究中的每位患者建立用藥檔案、提供用藥咨詢服務(wù)等工作。

1.3 觀察指標與療效判定標準

比較四組患者的臨床療效。根據(jù)“支氣管哮喘診斷與防治指南”的分級標準將本研究中患者的療效分為顯效、有效和無效3 個等級。顯效：治療后患者的臨床癥狀得到完全緩解和控制，治療期間及治療后1 個月內(nèi)哮喘日間未發(fā)作或發(fā)作次數(shù)＜1 次，哮喘持續(xù)的時間＜3 h，夜間無憋醒等癥狀，無活動受限，未使用應(yīng)急緩解藥物或用藥次數(shù)≤2 次/ 周，其肺功能指標為本人的最佳值或達到本人最佳值的80%。有效：治療后患者的臨床癥狀得到部分緩解和部分控制，治療期間及治療后1 個月內(nèi)哮喘日間發(fā)作＞2 d/周，或≤2 d/ 周但在一天內(nèi)多次出現(xiàn)，夜間有憋醒等癥狀，存在活動受限，應(yīng)急緩解藥物的使用次數(shù)＞2 次/ 周，其肺功能指標低于本人最佳值的80%。無效：治療后患者的療效未達到上述標準。顯效率= 顯效例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。比較四組患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比四組患者的臨床療效及哮喘每周發(fā)作的次數(shù)

中度觀察組患者治療的顯效率高于中度對照組患者，其哮喘每周發(fā)作的次數(shù)少于中度對照組患者，P＜0.05。重度觀察組患者治療的顯效率高于重度對照組患者，其哮喘每周發(fā)作的次數(shù)少于重度對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比四組患者的臨床療效及哮喘每周發(fā)作的次數(shù)

2.2 對比四組患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況

四組患者在用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)有肢端震顫、惡心、頭暈、頭痛、心悸、血管性水腫、皮疹、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高、消化道潰瘍等，其不良反應(yīng)均較輕微，均未影響治療，且療程結(jié)束后不良反應(yīng)均逐漸消失。中度觀察組患者與中度對照組患者用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。重度觀察組患者與重度對照組患者用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 對比四組患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況

3 討論

哮喘急性發(fā)作常因接觸變應(yīng)原、刺激物或發(fā)生呼吸道感染而誘發(fā)，其程度輕重不一，可嚴重威脅患者的健康及生命安全。目前，臨床上對哮喘急性發(fā)作期患者主要是進行氧療、擴張支氣管、抗炎等治療。在為患者應(yīng)用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素時，最好選擇霧化吸入的方式給藥，以便使藥物直達病灶，迅速緩解患者哮喘急性發(fā)作的癥狀。吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素是目前臨床上公認的治療哮喘急性發(fā)作期的首選方法，其安全性已得到證實[3]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（macrolides antibiotics，MA）屬于快速抑菌劑，是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類廣譜抗生素，具有基本的內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu)，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抑制作用，且對支原體、衣原體、軍團菌、螺旋體和立克次體均有較強的抗菌活性。按照MA 上市的時間、抗菌譜、抗菌效果及安全性，可將其分為三代。第一代MA 包括紅霉素及其衍生物（如琥乙紅霉素、依托紅霉素、地紅霉素等），被廣泛應(yīng)用于呼吸道感染、皮膚感染、軟組織感染等治療中，可作為對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的替代藥物。但第一代MA 的抗菌譜相對較窄，易產(chǎn)生耐藥性，且其生物利用度較低，應(yīng)用劑量較大，引起的不良反應(yīng)較多，因而限制了其在臨床上的應(yīng)用。第二代MA 包括克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，它們具有與紅霉素相同的藥理特點，但其抗菌活性更強，抗菌譜更廣，口服更易吸收，對酸穩(wěn)定，藥物半衰期延長，不良反應(yīng)減少，同時還具有良好的抗生素后效應(yīng)，現(xiàn)已成為臨床上治療呼吸道感染的主要藥物。但第二代MA之間仍存在交叉耐藥性，如細菌對紅霉素耐藥則對克拉霉索、阿奇霉素也耐藥。第三代MA 包括紅霉素的衍生物泰利霉素，可治療耐紅霉素類藥物的肺炎鏈球菌引起的感染，且克服了與紅霉素交叉耐藥的問題。近年來的研究顯示，MA 還具有多種非抗感染性藥理作用，如改善細胞的通透性、增強胃腸功能、抗腫瘤、防治心血管疾病等[4-5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等MA 能顯著減輕生物活性磷脂對呼吸道上皮的損傷作用[6]。肖啟亮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在為哮喘患者霧化吸入丙酸倍氯米松及沙丁胺醇的基礎(chǔ)上，加用中等劑量的阿齊霉素對其進行治療后（療程在8 周以上），其哮喘發(fā)作的次數(shù)明顯減少，肺部體征明顯改善，其中有90%以上的患者病情顯著緩解。在本研究中，為四組哮喘急性發(fā)作期患者均按照相關(guān)指南進行規(guī)范治療，包括進行氧療、霧化吸入速效β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素、為合并有呼吸道感染的患者應(yīng)用抗生素等。同時，醫(yī)院藥師通過自身掌握的藥效學(xué)、藥物治療學(xué)等相關(guān)知識及實踐經(jīng)驗，建議為觀察組患者應(yīng)用阿奇霉素，以發(fā)揮此藥平喘、抗炎等非抗感染方面的藥理作用。本研究的結(jié)果顯示，應(yīng)用阿奇霉素的觀察組患者治療的顯效率明顯高于未應(yīng)用阿奇霉素的對照組患者。這說明，在醫(yī)院藥師的建議下為哮喘急性發(fā)作期患者加用阿奇霉素進行治療能顯著提高其療效，緩解其病情。醫(yī)院藥師所提供的臨床藥學(xué)服務(wù)包括藥學(xué)監(jiān)護、血藥濃度監(jiān)測、治療藥物劑量調(diào)整、不良反應(yīng)事件上報、藥物經(jīng)濟學(xué)評價、藥品調(diào)劑、醫(yī)囑審核等[8]。

綜上所述，在對哮喘急性發(fā)作期患者進行常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，讓藥師參與其臨床治療能顯著提高患者的療效，改善其病情，保障治療的安全性和有效性。