平 偉，王 偉，宋 巍，李盼紅，劉小娟 （定州市人民醫(yī)院骨二科，河北 定州，073000）

膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于老年患者，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制在于患者膝關(guān)節(jié)軟骨過(guò)度磨損、膝關(guān)節(jié)間隙骨質(zhì)增生及膝關(guān)節(jié)間隙變窄等，可引起患者嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)病率逐年增加[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被譽(yù)為21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域三大貢獻(xiàn)之一，是老年膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳治療手段，但術(shù)中患者失血量較多，術(shù)后隱性失血量較大，容易對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，尤其是對(duì)于機(jī)體功能恢復(fù)較差的老年患者，可引起患者深靜脈血栓、肺栓塞等較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[3]。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的衍生物，具有良好的抗纖溶效果，近年研究報(bào)道[4]顯示，其具有較好的止血效果，但目前其應(yīng)用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的止血機(jī)制尚未完全明確?；诖耍狙芯吭谌リP(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年12 月至2020 年3 月定州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者120 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。對(duì)照組男30 例，女30 例；年齡57～68 歲，平均（63.27±2.31）歲；全膝關(guān)節(jié)左側(cè)置換28 例，全膝關(guān)節(jié)右側(cè)置換32 例；術(shù)前Kllgren-Lawrence 分級(jí)[5]Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)25 例。觀察組男34 例，女26 例；年齡57～68 歲，平均（63.33±2.17）歲；左側(cè)置換26 例、右側(cè)置換34 例；術(shù)前Kllgren-Lawrence 分級(jí)Ⅱ級(jí)37 例，Ⅲ級(jí)23 例。兩組性別、年齡、左側(cè)或右側(cè)置換等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[6]中膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前Kllgren-Lawrence 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；③術(shù)前無(wú)凝血功能異常且未使用抗凝血藥物者；④無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙者；⑤臨床資料完整，對(duì)本研究知情同意者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并骨髓炎、骨質(zhì)疏松等骨關(guān)節(jié)疾病者；③合并嚴(yán)重臟器功能異常、嚴(yán)重感染性疾病者；④雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能病變者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，患側(cè)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉后，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路，暴露膝關(guān)節(jié)腔，去除骨贅，切除前后十字韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板；股骨截骨采用髓內(nèi)定位，脛骨截骨采用髓外定位，依據(jù)假體類型選擇不同的后傾角度，內(nèi)外側(cè)軟組織及后方關(guān)節(jié)囊松解，注意平衡屈伸間隙及內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體（PFC-Sigma，國(guó)械注進(jìn)20173460169，美國(guó)默克公司，材料代號(hào)：鑄造鈷鉻鉬合金）；手術(shù)在止血帶下完成，壓力設(shè)定為收縮壓150 mmHg，縫合切口并使用彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。術(shù)后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1 根，術(shù)后12 h 后拔除，術(shù)前術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后12 h開始使用肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，1.0 ml：2 000 U）2 000 U，1 次/d，抗凝至術(shù)后12 d。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022144，5 ml：0.5 g）進(jìn)行治療，于使用止血帶前靜脈滴注10 ml氨甲環(huán)酸溶液，手術(shù)完成后通過(guò)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射40 ml 氨甲環(huán)酸溶液。兩組術(shù)后均隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中失血量、隱性失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、創(chuàng)面干燥時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間等。

1.4.2 凝血功能

術(shù)前和術(shù)后48 h，抽取患者靜脈血5 ml，采用Thermo Scientific HAAKE 型血液流變儀（賽默飛世爾科技公司，型號(hào)：RheoStress6000）檢測(cè)兩組凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、全血纖維蛋白原（FIB）水平。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能

采用美國(guó)特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（HSS）[7]，分別在術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月對(duì)所有入選患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛程度（25 分）、行走穩(wěn)定情況（15 分）、行走距離（15 分）、行走輔助（15 分）、伸屈情況（15 分）、肌力水平（15 分），總分100 分，計(jì)算患者評(píng)價(jià)得分，總分越低說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.4 并發(fā)癥

記錄兩組住院期間術(shù)后切口血腫、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料使用（±s）來(lái)表示，組內(nèi)比較和組間比較分別使用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用[n(%)]表示，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中失血量、隱性失血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后引流時(shí)間、創(chuàng)面干燥時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s )

組別n 術(shù)中失血量(V/ml) 隱性失血量(V/ml) 術(shù)后引流量(V/ml) 術(shù)后引流時(shí)間(t/d) 創(chuàng)面干燥時(shí)間(t/d) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(t/d)對(duì)照組 60188.38±21.75600.36±60.37310.43±47.385.62±1.032.86±0.5516.35±2.35觀察組 60173.27±19.05417.43±53.28250.36±39.283.26±0.262.01±0.4114.26±2.71 t值? 4.04817.598 7.56017.208 9.598 4.513 P?<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組手術(shù)前后凝血功能比較

與術(shù)前比較，術(shù)后48 h 兩組APTT、PT、FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能比較(±s )

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能比較(±s )

凝血功能指標(biāo)對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）術(shù)前術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后48 h APTT(t/s)39.61±4.19 38.19±3.48 39.27±3.95 38.47±3.52 PT(t/s)15.66±2.44 15.45±2.67 15.62±2.37 15.43±2.75 FIB(g/L)3.96±0.27 3.69±0.293.98±0.36 3.74±0.32

2.3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前兩組患者疼痛情況、行走穩(wěn)定情況、行走距離、行走輔助、伸屈情況、肌力水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后6 月觀察組患者疼痛情況、行走穩(wěn)定情況、行走距離、行走輔助、伸屈情況、肌力水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較(±s )

表3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較(±s )

*P<0.05，與術(shù)前比較。

對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）術(shù)前術(shù)后6月術(shù)前術(shù)后6月疼痛程度13.49±4.33 17.85±4.22* 13.42±4.23 21.03±3.26*行走穩(wěn)定情況3.48±1.28 5.63±1.19* 3.44±1.22 7.84±2.03*行走距離3.25±1.33 6.49±2.33* 3.27±1.31 8.86±2.45*行走輔助4.49±1.24 7.16±2.02* 4.52±1.20 9.12±2.15*伸屈狀況7.20±1.75 10.69±2.42* 7.16±1.86 13.15±1.04*肌力水平2.76±1.03 6.77±1.46* 2.74±0.92 8.84±1.93*膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)

2.4 兩組并發(fā)癥比較

治療期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、承受杠桿作用力最強(qiáng)的關(guān)節(jié)，主要負(fù)責(zé)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，兼具旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其組成主要包括脛骨關(guān)節(jié)及髕骨關(guān)節(jié)，膝骨關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展緩慢，但最終會(huì)破壞整個(gè)關(guān)節(jié)組織，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能造成損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[8-9]。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，人工假體的改進(jìn)以及技術(shù)的成熟，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最重要的方法之一，其可明顯降低患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[10]，但由于膝關(guān)節(jié)特殊的生理結(jié)構(gòu)，使得患者術(shù)中出血較多，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)，如何減少患者術(shù)中失血和隱性失血已經(jīng)成為臨床亟待解決的問(wèn)題。術(shù)中使用止血帶是目前臨床外科手術(shù)中最常用的止血方法，但松開止血帶后會(huì)刺激纖維蛋白溶解，導(dǎo)致術(shù)后出血增加，同時(shí)使用止血帶可加重患者術(shù)后疼痛程度[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中失血量、隱性失血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，且術(shù)后引流時(shí)間、創(chuàng)面干燥時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，而術(shù)后48 h 兩組凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后使用氨甲環(huán)酸可有效減少老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)中和術(shù)后出血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且不會(huì)影響患者凝血功能，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少，安全性好。分析原因在于，氨甲環(huán)酸具有與賴氨酸相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶或纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的結(jié)合，進(jìn)而抑制纖溶酶原激活或纖溶酶的功能，抑制機(jī)體溶血，進(jìn)而達(dá)到止血的效果，有效減少術(shù)中和術(shù)后出血，此外本研究結(jié)果顯示與兩組患者術(shù)前及術(shù)后APTT、PT、FIB 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這充分說(shuō)明靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸充分發(fā)揮止血效果的同時(shí)，并不影響患者凝血功能，安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥也較少[12-13]。此外，氨甲環(huán)酸可通過(guò)減少術(shù)后出血和血液的滲出，抑制患者皮下血腫的形成，使局部組織張力降低，促進(jìn)皮瓣及局部組織早期粘連，減少創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[14]。

術(shù)后出血導(dǎo)致的肢體腫脹可影響患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者疼痛情況、行走穩(wěn)定情況、行走距離、行走輔助、伸屈情況、肌力水平得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明氨甲環(huán)酸可有效促進(jìn)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。氨甲環(huán)酸可通過(guò)抗纖溶作用減少患者術(shù)中和術(shù)后出血，一方面減少術(shù)中失血可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，另一方面，減少術(shù)后失血可有效降低感染、切口周圍血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，盡快進(jìn)入術(shù)后康復(fù)階段，進(jìn)而有效促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[15]。

綜上所述，氨甲環(huán)酸可有效減少老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血，降低術(shù)后引流量，縮短術(shù)后引流時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)改善患者膝關(guān)節(jié)功能，且對(duì)凝血功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少。