符岸秋 郭澤霞 王芳 趙演 符燕萍

(三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)1護理部，海南 三亞 572000；2心血管內(nèi)科；3介入科)

急性心肌梗死(AMI)〔1〕臨床上目前采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)為首選療法。雖然該療法使死亡率明顯下降，但是如果AMI患者治療不及時會給患者的身心及家庭帶來很大的危害。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對于健康教育的關(guān)注點從傳統(tǒng)的醫(yī)療為中心的模式逐步轉(zhuǎn)變成為以患者為中心的自我管理教育模式〔2～4〕。問題導(dǎo)向式健康教育〔5,6〕是以解決問題為目標，要求醫(yī)護人員以病人會出現(xiàn)的問題融入工作中，有意識、有計劃的使用專業(yè)知識幫助患者解決已經(jīng)出現(xiàn)的問題，并且可以及時預(yù)防患者可能出現(xiàn)的問題。另外，老年患者由于其生理身體條件和文化水平等原因，治療和出院后康復(fù)過程中，家屬的參與〔7〕可能對患者的康復(fù)有一定的促進作用。本研究將家屬參與及問題導(dǎo)向式健康教育護理PCI術(shù)后冠心病患者的應(yīng)用效果作為重點的研究對象，觀察家屬參與和問題導(dǎo)向式健康教育模式兩個方面在護理老年急性心肌梗死患者的效果和價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月于三亞中心醫(yī)院院心血管內(nèi)科接受治療的108例急性心肌梗死的老年患者為受試對象，住院期間經(jīng)過PCI治療和護理后達到出院條件，納入標準：1)經(jīng)過體格檢查、影像學(xué)等檢查確診，且符合WHO的AMI診斷標準；2)年齡>60歲患者；3)意識清楚，生活能自理，患者及家屬都同意參加本研究。排除標準：1)合并嚴重的心肺功能不全的患者，合并器質(zhì)性器官病患者；2)伴有精神疾病或不能遵從醫(yī)囑者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字法分為對照組和研究組各54例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較(n,n=54)

1.2干預(yù)方法 對照組入院后實施常規(guī)急診護理和健康教育。急診搶救護理：急診護理人員根據(jù)家屬病情描述判斷病情，準備好相應(yīng)急救工具和藥品，到達現(xiàn)場后做好家屬心理的安撫工作，使其保持安靜，給予患者急診護理。對患者的心率、血壓、呼吸和脈搏等指標密切觀察，急救車將其轉(zhuǎn)運至冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)搶救室后，CCU護理人員初步判斷病情后并與醫(yī)生確認手術(shù)時間?；颊哌M入CCU后要求醫(yī)護人員2 min之內(nèi)給予吸氧，3 min內(nèi)監(jiān)測血氧濃度和血壓，5 min內(nèi)建立靜脈通路，并觀察心電圖來判斷病情。健康教育：于AMI急性期保證絕對臥床休息住院期間給予患者和家屬冠心病知識介紹、PCI圍手術(shù)期注意事項、PCI術(shù)后飲食、運動、醫(yī)囑服藥及出院后的相關(guān)注意事項。護理人員于患者出院1個月和3個月后進行電話隨訪給予出院后康復(fù)中遇到的問題進行指導(dǎo)。研究組則在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施問題導(dǎo)向式健康教育方式對患者和家屬進行冠心病相關(guān)知識的傳遞。主要形式包括：1)通過詢問、評估等方式收集患者和家屬關(guān)心和急需解決的問題。按照患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項等問題進行整理和歸納。2)整理和歸納相關(guān)問題后，對于問題進行分類和查詢并收集相關(guān)資料，制作相應(yīng)的易理解和圖文并茂的教育手冊。3)住院期間通過護理人員的知識宣教、家屬發(fā)言討論的形式對收集的問題進行學(xué)習(xí)和討論，對于患者的康復(fù)提出建設(shè)性意見。比如：如何使患者處于接受治療的最佳身心狀態(tài)；患者在術(shù)后的運動時間，推薦飲食等內(nèi)容。4)心理護理：護理人員關(guān)注患者的心理狀態(tài)，與家屬溝通，盡量合作消除患者的不良心態(tài)和情緒。5)不良反應(yīng)護理：密切觀察術(shù)后有無感染，出血等狀況；指導(dǎo)冠心病再次發(fā)生的預(yù)防措施；注意保持大便通暢，且勿用力大便。6)出院后定期進行隨訪(一個月一次)，采用電話隨訪或者家庭隨訪，邀請家屬陪伴患者參加醫(yī)院或者社區(qū)舉辦的冠心病健康教育講座，督促家屬對于患者的關(guān)懷，必要情況下可到醫(yī)院復(fù)診。

1.3評價方法和觀察指標

1.3.1生活質(zhì)量評估 在出院前和出院后6個月后患者和家屬來院隨訪復(fù)查，使用SF-36評估生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒職能和精神健康等8個維度；自行評分，觀察生活自理能力。分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好，測試一般需在15 min內(nèi)完成。

1.3.2心理反應(yīng)評估 于出院前和出院后6個月后，使用SDS和SAS進行心理反應(yīng)評估及滿意度的調(diào)查，可觀察其心理反應(yīng)及狀態(tài)。

1.3.3治療依從性評估 出院后6個月的來院隨訪復(fù)查時，根據(jù)Morisky問卷調(diào)查其出院后對于醫(yī)囑用藥的依從性，記錄研究組和對照組的評分，回答“是”為0分，“否”為1分，最后總分為5分者依從性好：1.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？2.在過去的2 w內(nèi)，你是否有一天或幾天忘記服藥？3.當你自覺癥狀有所改善時，是否停藥？4.當你覺得癥狀加重或者出現(xiàn)其他癥狀時，是否曾停藥？5.您是否覺得要堅持治療計劃有困難？

1.3.4患者及家屬冠心病知識掌握度 出院后6個月來院隨訪復(fù)查時兩組分別要填寫三亞中心醫(yī)院心血管內(nèi)科設(shè)計的《冠心病知識評定調(diào)查表》，圍繞7個維度進行考察，共47分。分別為：冠心病的危險因素、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、藥物知識，飲食管理、運動管理等方面。選擇“是”和“否”為選項進行計分，回答正確的條目計1分，回答錯誤計0分。總分0～47分，分數(shù)越高代表其對于冠心病的知識掌握程度越好，家屬與患者可以共同作答。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組生活質(zhì)量評估比較 兩組出院后6個月的隨訪復(fù)查中，研究組進行家庭參與的問題導(dǎo)向式健康的生活質(zhì)量的8個維度的得分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院前和出院后SF得分比較分，n=54)

2.2兩組心理評估、患者滿意度比較 兩組分別在出院前和出院后6個月的隨訪復(fù)查中進行心理評估，研究組由于采用問題導(dǎo)向式健康教育，注意病人的心理護理，出院后由于隨訪需要家屬的積極參與注意其心理健康狀態(tài)和評估，及時有針對性地進行解決心理問題。出院6個月后，研究組SDS評分及SAS評分均明顯高于對照組(均P<0.001)；研究組滿意度明顯高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組心理評估、患者滿意度比較分，n=54)

2.3兩組服藥依從性評估 老年心肌梗死的患者進行PCI術(shù)后，需要嚴格按照醫(yī)囑進行服藥，會影響到患者的康復(fù)效果，經(jīng)過對患者的健康教育可以提升治療的依從性。出院6個月后的隨訪復(fù)查時對患者服藥依從性進行調(diào)查，研究組平均得分為4.54分，而對照組的平均得分為3.57分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組服藥依從性比較(n,n=54)

2.4兩組患者及家屬對于冠心病知識掌握得分比較 研究組知識掌握度在各個維度得分均明顯低于對照組(均P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者及家屬對于冠心病知識掌握得分比較分)

3 討 論

AMI的突發(fā)性極高，患者發(fā)病后會出現(xiàn)持久、劇烈的疼痛，嚴重者可引發(fā)心力衰竭、休克心律失常等，對患者的生命會造成嚴重的威脅。如果不能及時搶救，十分容易引發(fā)病人死亡。因此短時間內(nèi)的及時搶救可以降低死亡率并提高救治成功率〔8，9〕。護理的關(guān)鍵步驟主要為反應(yīng)時間，急救措施，急救護理要求具備一定的高效性和精確性，可最大程度上挽救患者的生命，并且改善患者的預(yù)后。

老年患者在發(fā)病過程中由于劇烈的疼痛和擔(dān)心康復(fù)問題而存在焦慮和恐懼等心理問題，且由于其生理年齡等特點，患者對于疾病的認知不充分，較其他人群會出現(xiàn)用藥依從性差，會在急性恢復(fù)期時期由于情緒激動，飲食或其他誘因等誘發(fā)心律失常及心力衰竭等〔10，11〕。因此，在護理干預(yù)及健康教育促進康復(fù)的過程中，家屬的參與顯得尤為重要，不僅可以幫助患者進行有效的健康教育來指導(dǎo)生活方式和心理護理，而且可以及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，減輕患者本人的精神壓力，從而達到鞏固治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，幫助病人提高生活質(zhì)量〔12，13〕。

常規(guī)健康教育主要以工作人員負責(zé)完成宣傳、告知等義務(wù)，患者和家屬以被動的形式接受健康教育，在一定程度上可以緩解病人乃至家屬對于疾病的焦慮和其他負面情緒。但醫(yī)護人員所宣講的內(nèi)容可能并非是家屬和患者關(guān)注的內(nèi)容，而且被動的宣教方式，學(xué)習(xí)效率較低且落實完成的效率較差。而問題導(dǎo)向式健康教育可以調(diào)動患者和家屬的學(xué)習(xí)積極性，且提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，也加強了醫(yī)患之間的溝通和交流，促進信任感〔14，15〕?？砂呀】到逃膬?nèi)容合理的運用于住院護理和出院的日常生活中，也使醫(yī)護人員在實踐中總結(jié)出來的各類問題更好使用到后續(xù)的護理工作中。