霍綺雯 譚峰 劉亞麗 王海僑

(佛山市中醫(yī)院腦病科，廣東 佛山 528000)

帕金森病為臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患者常伴有肌強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等臨床癥狀，老年為該病主要發(fā)病群體〔1〕。中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡為主要病理改變，氧化應(yīng)激、遺傳、老齡化和環(huán)境等因素都會(huì)引起帕金森病。臨床研究證實(shí)，帕金森綜合征不僅伴有明顯運(yùn)動(dòng)癥狀，還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)障礙、精神行為異常、感覺異常、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)性癥狀〔2〕。非運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)不僅會(huì)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生影響，同時(shí)會(huì)對(duì)患者日常生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在帕金森病臨床治療中具有較大意義，能夠?qū)\(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性調(diào)節(jié)，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能改善具有重要作用〔3〕。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療效果更明顯。本研究擬探究高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療對(duì)老年帕金森病患者UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月佛山市中醫(yī)院收治的94例老年帕金森病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)診斷確診排除其他腦部器質(zhì)性病變；②可配合臨床治療和治療后隨訪者；③接受多巴制劑長時(shí)間治療，出現(xiàn)異動(dòng)證、治療有效率降低者；④年齡>65歲者；⑤臨床資料完善，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①對(duì)治療方法不耐受者；②帕金森疊加綜合征或中毒性、腦積水、外傷性、血管性、腫瘤性、藥源性等帕金森綜合征者；③系統(tǒng)性疾病失代償期者；④異常腦白質(zhì)病變、紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死者。將患者隨機(jī)分為兩組各47例，研究組男26例，女21例，病程1～10年，平均(5.1±1.2)年，年齡65～80歲，平均(71.6±1.4)歲；對(duì)照組男25例，女22例，病程1～10年，平均(5.2±1.1)年，年齡65～80歲，平均(71.4±1.5)歲。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)審批通過，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組應(yīng)用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)技師完成。使用南京韋思公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀，型號(hào)為Magneuro60，所有患者使用“8”字形線圈。囑患者安靜臥床，保持心情放松，全身肌肉處于松弛狀態(tài)，治療前向患者說明治療的過程和注意事項(xiàng)，使患者充分配合以取得最佳療效，同時(shí)告知患者手指不能刻意活動(dòng)。線圈的中心位置放在患者左側(cè)頭部F3區(qū)，然后給予刺激，刺激強(qiáng)度應(yīng)從小開始，觀察引起右手拇指最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的值，這時(shí)即為運(yùn)動(dòng)閾值。確定運(yùn)動(dòng)閾值后設(shè)置治療參數(shù)，設(shè)置結(jié)束后再開始治療。治療過程中如患者出現(xiàn)不適感，可適當(dāng)降低刺激強(qiáng)度。刺激參數(shù)：選取患側(cè)肢體對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)為刺激部位，經(jīng)顱磁刺激頻率為10 Hz，強(qiáng)度為110%運(yùn)動(dòng)閾值。每個(gè)序列間隔時(shí)間30 s，每序列連續(xù)刺激5 s，治療總時(shí)間為20 min，1次/d，14 d為1個(gè)療程。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療，治療儀有兩個(gè)通道，每個(gè)通道分別有兩枚電極，在甲狀上切跡上方的頸中線兩側(cè)放上通道2電極，在舌骨上方頸中線兩側(cè)放上通道1電極。采用雙向方波，設(shè)置波寬700 ms，刺激強(qiáng)度7～10 mA，波幅0～25 mA，固定頻率范圍30～80 Hz，交替或同時(shí)增加兩個(gè)通道。叮囑患者連續(xù)反饋，如果進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)伴有明顯肌肉收縮，說明收縮力度合適，1次/d，20 min/次，患者接受連續(xù)2 w治療〔6，7〕。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組治療效果與癥狀改善積分對(duì)比，無效：經(jīng)治療患者臨床癥狀沒有明顯改善，甚至進(jìn)一步加重，或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分降低<60%；有效：經(jīng)治療，患者臨床癥狀明顯改善，HAMD與HAMA評(píng)分降低60%～75%；顯效：經(jīng)治療，患者臨床癥狀消失，HAMD與HAMA評(píng)分降低>75%。有效率=顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)，有效率越高，治療效果越顯著。應(yīng)用5級(jí)評(píng)分法根據(jù)癥狀輕重依次計(jì)0～4分，極重度(4分)：不能忍受，嚴(yán)重干擾正常生活，重度(3分)：無法忍受，對(duì)正常生活產(chǎn)生影響；中度(2分)：可忍受，伴明顯癥狀；輕度(1分)：較易忍受，伴輕微癥狀〔8〕；無癥狀(0分)：對(duì)患者生活無任何影響。(2)兩組帕金森病評(píng)價(jià)量表(UPDRS)評(píng)分對(duì)比，依據(jù)UPDRS記錄運(yùn)動(dòng)功能(UPDRSⅢ部分)、精神行為和情緒(UPDRSⅠ部分)、日常生活活動(dòng)能力(ADL，UPDRSⅡ部分)和總評(píng)分。各項(xiàng)總分為4分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)和代表UPDRS總分。(3)兩組HAMD與HAMA評(píng)分對(duì)比，應(yīng)用HAMD評(píng)價(jià)患者抑郁情緒，無抑郁：<7分；可能抑郁：7～17分；中度或輕度抑郁：18～24分；嚴(yán)重抑郁：>24分〔9〕。應(yīng)用HAMA對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，無焦慮：<7分；可能焦慮：7～13分；明顯焦慮：≥14分；嚴(yán)重焦慮：15～21分。分?jǐn)?shù)越低，焦慮抑郁程度越低。(4)兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，包括白天功能、睡眠質(zhì)量、安眠藥物、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠效率7個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果與癥狀積分改善對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組治療有效率更高，治療后癥狀積分改善更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果與癥狀積分改善對(duì)比〔n(%),n=47〕

2.2兩組治療前后UPDRS評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組UPDRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，治療后研究組UPDRS總評(píng)分及UPDRSⅠ、Ⅱ、Ⅲ評(píng)分更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組UPDRS評(píng)分對(duì)比(分，

2.3兩組治療前后HAMD與HAMA評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組HAMD、HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與對(duì)照組比較，研究組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組HAMD與HAMA評(píng)分對(duì)比(分，

2.4兩組治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組白天功能、睡眠質(zhì)量、安眠藥物、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠效率評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后與對(duì)照組比較，研究組各評(píng)分更低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(分，

3 討 論

帕金森病患者會(huì)伴有明顯感覺、自主神經(jīng)功能及神經(jīng)精神異常等臨床癥狀，該病臨床表現(xiàn)具有多樣性，當(dāng)前臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制沒有明確說法，增加了治療難度〔10〕?；颊甙l(fā)病早期伴有明顯非運(yùn)動(dòng)性癥狀，疲勞、抑郁和睡眠障礙是降低生活質(zhì)量的主要原因，其中主要預(yù)測因素為焦慮等不良情緒。

臨床對(duì)帕金森病患者進(jìn)行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療效果理想，可對(duì)電位各指標(biāo)和四肢運(yùn)動(dòng)功能有效改善，能夠提高患者認(rèn)知功能〔11〕。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療在對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)和區(qū)域興奮性改善基礎(chǔ)上，能夠與興奮性跨突觸傳遞相連接，調(diào)節(jié)皮質(zhì)下區(qū)域和遠(yuǎn)距離皮質(zhì)功能。對(duì)患者進(jìn)行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，可對(duì)波幅增強(qiáng)，有利于潛伏期縮短，提高患者認(rèn)知功能，該治療方法的主要作用原理為磁刺激會(huì)對(duì)5-羥色胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、多巴胺、谷氨酸等表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)〔12〕。在高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，可進(jìn)一步提高治療有效率，該治療方法主要對(duì)丘腦腹中間核等靶點(diǎn)進(jìn)行治療，不會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，可根據(jù)患者具體臨床癥狀調(diào)整參數(shù)，治療針對(duì)性較高。雖然當(dāng)前對(duì)神經(jīng)肌肉電刺激治療機(jī)制沒有明確了解，但該方法治療有效率相對(duì)較高，可恢復(fù)基底節(jié)運(yùn)動(dòng)環(huán)路控制功能，改善患者運(yùn)動(dòng)功能〔13〕。本研究結(jié)果表明，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠?qū)δX血流量調(diào)節(jié)，對(duì)腦組織血液循環(huán)和皮質(zhì)興奮性調(diào)節(jié)具有非常高的應(yīng)用價(jià)值。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療還可對(duì)兒茶酚胺代謝調(diào)節(jié)，使得同側(cè)尾狀核周圍和內(nèi)源性多巴胺釋放量增加，可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺分解有效抑制〔14〕。在高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能改善，可提高患者睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量〔15〕。

本研究結(jié)果表明，在高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，可有效改善臨床治療有效率，改善臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。帕金森病患者發(fā)病群體主要為老年人，認(rèn)知功能相對(duì)較弱，由于疾病發(fā)病較急，且危害性較大，患者常會(huì)伴有焦慮和抑郁不良情緒，不利于患者臨床治療。對(duì)患者進(jìn)行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可有效改善。本研究結(jié)果表明，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療中的磁刺激能夠改變皮質(zhì)興奮性，可調(diào)節(jié)患者情緒，避免負(fù)面情緒對(duì)治療效果的影響。在該治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，效果更明顯。

綜上，老年帕金森病患者進(jìn)行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，效果理想，可改善臨床癥狀，緩解不良情緒，提高睡眠質(zhì)量，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。