郭力 胡燕 鄒旋

(貴陽市第四人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550007)

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者疼痛較嚴(yán)重，對患者術(shù)后恢復(fù)有一定影響〔1〕。尤其對于老年患者而言，由于代償功能降低、器官功能減退等，老年骨折患者受術(shù)后疼痛的影響相對更大，更可能出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等功能紊亂，不利于術(shù)后恢復(fù)〔2〕。因此，選擇合適的麻醉方法，幫助患者減輕術(shù)后疼痛較為重要。研究表明，多神經(jīng)阻滯可提高鎮(zhèn)痛效果，對減輕外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛有積極作用〔3〕。相關(guān)研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯利于老年骨折患者術(shù)后疼痛的緩解〔4〕。由此推測，超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉或可有效減輕老年踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛，但目前尚無研究涉及。本研究主要分析超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉在老年踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中對患者血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后疼痛程度等方面的影響，以指導(dǎo)后續(xù)老年踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者麻醉方案的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)數(shù)字表法將2017年8月至2020年8月貴陽市第四人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的106例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者分為兩組各53例，患者與家屬對本研究知情同意。對照組男31例，女22例；年齡61～82歲，平均(70.32±2.57)歲；體重指數(shù)18.12～24.53 kg/m2，平均(22.02±0.42)kg/m2；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)25例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級〔5〕：Ⅱ級37例，Ⅲ級16例。觀察組男30例，女23例；年齡61～80歲，平均(70.53±2.44)歲；體重指數(shù)18.21～24.47 kg/m2，平均(21.87±0.39)kg/m2；骨折部位：左側(cè)27例，右側(cè)26例；ASA分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》〔6〕中踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線攝片、CT檢查確診；②存在踝部疼痛、腫脹、皮下淤血等癥狀；③年齡>60歲；④ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤血糖、血壓控制良好；⑥心功能正?；蚣m正良好；⑦無支氣管疾病或控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；③麻醉藥物過敏；④合并神經(jīng)功能障礙；⑤有出血傾向；⑥合并局部感染或全身感染；⑦禁食、禁飲時(shí)間不充足。

1.3股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯 于超聲引導(dǎo)下實(shí)施，股神經(jīng)阻滯：取平臥位，選擇穿刺點(diǎn)(股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)2 cm、髂前上棘恥骨結(jié)節(jié)連線下2 cm)進(jìn)行穿刺，回抽無血時(shí)，推注15～18 ml根據(jù)患者體重(60 kg以上用0.4%鹽酸羅哌卡因；45～60 kg用0.375%鹽酸羅哌卡因；45 kg以下用0.33%鹽酸羅哌卡因)配制鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca 規(guī)格：10 ml∶75 mg)。坐骨神經(jīng)阻滯：取患側(cè)上側(cè)臥位，選擇穿刺點(diǎn)(骶裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)連線中線)穿刺，回抽無血時(shí)，推注15～20 ml 鹽酸羅哌卡因。

1.4多神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯-閉孔神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)) 于超聲引導(dǎo)下實(shí)施，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，腹股溝中點(diǎn)放置高頻超聲探頭，平行于腹股溝，掃描，找到股動(dòng)脈后移動(dòng)掃描股動(dòng)脈向外側(cè)，找到髂腰肌、髂筋膜和股動(dòng)脈，進(jìn)針至超聲顯示髂筋膜折斷，到達(dá)髂筋膜下，回抽無血時(shí)，推注1～2 ml生理鹽水，檢查針尖位置(髂腰肌和髂筋膜間)，注入13～17 ml鹽酸羅哌卡因。針退到皮上旋轉(zhuǎn)方向針尖向頭端，在B超引導(dǎo)下到達(dá)髂筋膜下注入藥物2～3 ml阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)。在腹股溝內(nèi)側(cè),B超下分辯長收肌筋膜并避開閉孔動(dòng)靜脈注入3～4 ml羅哌卡因阻滯閉孔神經(jīng)，坐骨神經(jīng)阻滯方法同對照組，容量減少2～3 ml。

1.5麻醉方案 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號1803291，規(guī)格：50 ml∶500 mg)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(Eurocept BV，生產(chǎn)批號20181104，規(guī)格：5 ml∶375 μg)10～20 μg、順阿曲庫按(浙江仙琚，批號A11191005，規(guī)格：5 mg)1～2 mg。機(jī)械通氣時(shí)維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥上海，生產(chǎn)批號：20181027，)，靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)。

1.6評價(jià)指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)中1 h(T3)、拔除喉管(T4)使用血壓計(jì)檢測兩組舒張壓與收縮壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，使用心電圖監(jiān)測各時(shí)點(diǎn)兩組心率(HR)。②統(tǒng)計(jì)兩組蘇醒及拔管時(shí)間。③術(shù)后疼痛程度：術(shù)后6、12、24 h使用數(shù)字疼痛評定量表(NRS)〔7〕評估，評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。④喉罩使用情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組喉罩使用率；⑤不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈，以患者主訴為主。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、一般線性重復(fù)度量檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 較T1時(shí)點(diǎn)，對照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR顯著升高，但觀察組無明顯變化(P>0.05)，且觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2兩組蘇醒及拔管時(shí)間比較 觀察組蘇醒及拔管時(shí)間〔(10.79±1.69)、(12.82±2.12)min〕均短于對照組〔(12.02±2.05)、(14.11±2.95)min〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.370、2.585；P=0.001、0.011)。

2.3兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后6、12、24 h兩組NRS評分逐漸升高，且觀察組各時(shí)點(diǎn)NRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較分，n=53)

2.4兩組喉罩使用情況 觀察組喉罩使用率〔1.89%(1/53)〕低于對照組〔96.23%(51/53)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=94.373，P<0.001)。

2.5不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.130,P=0.718)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=53〕

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后疼痛程度較為嚴(yán)重，而老年患者承受能力差，對手術(shù)及術(shù)后疼痛的耐受力均不佳〔7〕。因此，良好的鎮(zhèn)痛對老年踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)的實(shí)施及效果的保證較為重要。

下肢骨折常用麻醉方式中，腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉效果確切、安全性好等特點(diǎn)，但部分老年患者可能存在鈣化，會(huì)影響穿刺的順利實(shí)施，使腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用受限〔8〕。同時(shí)，部分患者疼痛程度較高，體位選擇有限〔9〕。另外，老年人機(jī)體功能減退，藥物代謝相對較慢，全身麻醉可能會(huì)延長術(shù)后蘇醒時(shí)間〔10〕。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛麻醉效果較好，具有血流動(dòng)力學(xué)影響小、麻醉效果好等優(yōu)勢，尤其是多神經(jīng)阻滯，可達(dá)到較理想的鎮(zhèn)痛效果〔11，12〕。本研究結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果更好。多神經(jīng)阻滯通過阻滯髂筋膜間隙實(shí)現(xiàn),通過超聲引導(dǎo)可達(dá)到明確定位，局麻藥物注入后在髂筋膜下擴(kuò)散，可以同時(shí)麻醉股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，故而可獲得更為理想的鎮(zhèn)痛效果〔13，14〕。

由于骨折區(qū)域的疼痛，骨折患者將伴不同程度的應(yīng)激反應(yīng)〔15〕。本研究結(jié)果說明，多神經(jīng)阻滯對老年踝關(guān)節(jié)骨折患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小?？赡苡捎谏窠?jīng)阻滯對交感神經(jīng)具有阻滯作用，阻斷疼痛傳遞，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而多神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，更能減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，故血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果更好〔16〕。本研究結(jié)果還提示多神經(jīng)阻滯可以縮短蘇醒及拔管時(shí)間。可能由于多神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，麻醉藥物用量減少，從而利于術(shù)后蘇醒，縮短術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組喉罩使用率低于對照組，可能由于多神經(jīng)阻滯下，在對手術(shù)無影響的情況下，通過止血帶下移10 cm左右到大腿中部，并增加較淺鎮(zhèn)靜或睡眠麻醉，可以不使用喉罩。此外，本研究結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性好。因?yàn)槎嗌窠?jīng)阻滯是在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，利于醫(yī)生動(dòng)態(tài)觀察穿刺針進(jìn)針、藥物擴(kuò)散等情況，穿刺成功率高，繼而避免了反復(fù)多次穿刺及多次用藥的情況，故并未增加不良反應(yīng)，甚至在一定程度上可能對減少不良反應(yīng)發(fā)生有利〔18〕。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下多神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用下，老年踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后疼痛程度較輕，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不僅不影響蘇醒質(zhì)量，在一定程度上可縮短患者的蘇醒時(shí)間，大大降低了喉罩使用率，且安全性好。