張涵亮 徐紅巖 唐子斌

(吉林省武警總隊(duì)醫(yī)院 1藥劑科，130052；2護(hù)理部)

重癥肺炎是呼吸科常見的一種危重疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，若不能及時(shí)治療可引起患者死亡。老年人由于機(jī)體功能衰退、免疫力低下，機(jī)體各臟器均出現(xiàn)不同程度衰退，一旦合并重癥肺炎就有很高的病死率〔1〕。老年重癥肺炎本身的呼吸力學(xué)指標(biāo)如換氣功能、氧分壓水平均低于其他年齡段患者，針對(duì)此類患者常采取機(jī)械通氣的治療方式，可以很好糾正患者機(jī)體缺氧情況，促進(jìn)呼吸無力情況的恢復(fù)，然而常規(guī)機(jī)械通氣卻容易引起氣壓傷、人機(jī)對(duì)抗等并發(fā)癥，且療效也較一般，因此在治療過程仍需給予必要藥物輔助以獲得良好的治療效果及預(yù)后，以縮短通氣時(shí)間及提高撤機(jī)率〔2〕。在既往臨床中多采取抗菌藥物輔助治療老年重癥肺炎患者，雖然可改善患者炎癥反應(yīng)及促進(jìn)氧合功能的提高，但整體療效不甚滿意。依替米星是一種新的半合成水溶性抗生素，具有快速殺菌作用，同常規(guī)抗菌藥物協(xié)同可發(fā)揮長效的抗菌效果〔3〕。本研究旨在探討依替米星結(jié)合其他抗菌藥對(duì)老年重癥肺炎患者呼吸力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)及細(xì)胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年4月吉林省武警總隊(duì)醫(yī)院收治的70例老年重癥肺炎患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組35例，男20例，女15例；年齡61～84歲，平均(72.12±1.52)歲；病程2～12年，平均(7.12±1.24)年。對(duì)照組35例，男21例，女14例；年齡62～85歲，平均(71.96±1.49)歲；病程2～12年，平均(7.18±1.25)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》〔4〕中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60周歲，具備正常意識(shí)與溝通交流能力；(3)無機(jī)械通氣禁忌及抗生素用藥禁忌；(4)本次研究征得患者本人或家屬的知情同意，同時(shí)本研究也經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官衰竭者；(2)合并惡性腫瘤疾病、自身免疫疾病者；(3)無法耐受本研究所用藥物者；(4)依從性差或中途退出治療者。

1.3治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，主要是針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液及維持水電解質(zhì)平衡，且進(jìn)行腸內(nèi)/外營養(yǎng)支持。予以患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，使用德國西門子Servo-i呼吸機(jī)，使用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式治療，設(shè)定呼吸頻率為5～20次/min，潮氣量7～10 ml/kg，可每隔8 h進(jìn)行一次動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130123，規(guī)格500 mg/瓶)治療，主要取2 g藥物加入200 ml 5%～10%葡萄糖為溶劑，制為5 mg/ml液體，以緩慢滴入方式給藥，2次/d，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)組采取依替米星聯(lián)合抗菌治療方式，主要是將0.15 g硫酸依替米星(杭州愛大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991179，規(guī)格100 mg)用100 ml氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液稀釋，采取靜脈滴注的用藥方式，1次/d；抗菌治療主要是采用注射用頭孢他啶(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013075，規(guī)格1 g)治療，將2 g注射用頭孢他啶混合100 ml 5%的葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈滴注，2次/d。7 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：咳嗽、呼吸困難等癥狀均消失，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞與粒細(xì)胞均恢復(fù)正常水平；有效：癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善但并未恢復(fù)到正常值；無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見改變?？傆行?顯效率+有效率。(2)治療前后觀察兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)變化，包括氣道峰壓(PIP)、呼吸做功(WOB)與肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。(3)比較兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況，具體應(yīng)用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。(4)對(duì)比治療前后細(xì)胞因子水平變化，主要采集患者空腹靜脈血液，離心分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定干擾素(INF)-γ、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-4、IL-10、IL-17及轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.040)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=35〕

2.2兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組PIP、WOB、Cdyn水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后實(shí)驗(yàn)組PIP、WOB水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，Cdyn水平顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后實(shí)驗(yàn)組PaO2、SaO2顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，PaCO2顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組INF-γ、IL-6、IL-17、IL-4、IL-10、TGF-β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后實(shí)驗(yàn)組INF-γ、IL-6、IL-17水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，IL-4、IL-10、TGF-β水平顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

老年重癥肺炎一般應(yīng)用機(jī)械通氣治療，以此改善患者肺通氣情況及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，但在通氣的基礎(chǔ)上，應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬镙o助非常重要，主要經(jīng)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)一步控制感染，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸〔5～7〕。

本研究結(jié)果表明在常規(guī)機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用依替米星聯(lián)合抗菌藥物治療可提高治療效果。在實(shí)際治療上，對(duì)照組使用的是亞胺培南西司他丁鈉，該藥物屬于一種內(nèi)酰胺類抗生素，主要成分為亞胺培南、西司他丁鈉，藥物配合可有一定抗菌效果。而實(shí)驗(yàn)組治療過程采取依替米星聯(lián)合頭孢他啶，其中依替米星是一種半合成水溶性抗生素，對(duì)多種病原菌有良好抗菌作用，頭孢他啶對(duì)肺炎桿菌等腸桿菌的抗菌活性好，聯(lián)合用藥可發(fā)揮良好協(xié)同作用，提升抗菌效果，且用藥安全性也高，使得治療效果提升〔8〕。

本研究結(jié)果提示依替米星聯(lián)合抗菌藥物治療老年重癥肺炎可更好地改善患者呼吸力學(xué)指標(biāo)。重癥肺炎患者肺組織炎性損傷，加至氣道炎性黏液分泌物增多，使得PIP、WOB顯著升高，而因肺泡表面活性物質(zhì)合成降低及肺順應(yīng)性降低，Cdyn顯著降低，但隨著合理治療方式的使用使得以上指標(biāo)可顯著好轉(zhuǎn)〔9～11〕。同時(shí)本研究結(jié)果表明依替米星聯(lián)合抗菌藥物用于老年重癥肺炎的治療，可有效改善呼吸力學(xué)指標(biāo)，改善缺氧狀況，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果還提示依替米星聯(lián)合抗菌藥物治療老年重癥肺炎對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸發(fā)揮重要作用。對(duì)于重癥肺炎患者，Th17、Treg細(xì)胞因子水平失衡在肺炎發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用，其中Th17屬于輔助性T淋巴細(xì)胞，Treg屬于調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡〔12，13〕。Th17可分泌INF-γ、IL-6、IL-17等促炎性細(xì)胞因子，能引起肺組織毛細(xì)血管通透性的增加，使得血管內(nèi)皮損傷及加重肺間質(zhì)水腫，引起肺萎縮塌陷；Treg可合成分泌IL-4、IL-10、TGF-β等抗炎細(xì)胞因子，重癥肺炎因感染原因造成Th17、Treg細(xì)胞因子的分泌失衡，通過對(duì)兩種失衡的調(diào)節(jié)達(dá)到控制炎癥的目的〔14～17〕。

綜上，針對(duì)老年重癥肺炎患者，采取依替米星聯(lián)合抗菌藥物治療可取得良好治療效果，明顯改善患者呼吸力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，抑制Th17細(xì)胞炎癥因子釋放及促進(jìn)Treg細(xì)胞抗炎細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)臨床癥狀的緩解及疾病轉(zhuǎn)歸。