龍玲 趙浩天 任珊 何聰 趙鶴齡

(河北省人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學科,河北 石家莊 050000;2超聲科)

機械通氣是重癥患者一項重要生命支持手段，隨著人口老年化的加深，使得的機械通氣應用愈加廣泛，有研究表明重癥監(jiān)護室(ICU)中約2/3的患者需機械通氣治療〔1〕。中醫(yī)認為“肺與大腸相表里”，在機體遭受嚴重創(chuàng)傷、缺血缺氧的情況下胃腸黏膜更易破壞，導致胃腸道運動功能障礙、腸道菌群及毒素易位等不良后果〔2〕。大黃的臨床應用已有千年歷史，其對于重癥患者的治療已逐漸被接受。有研究表明大黃具有導瀉活性，更重要的是大黃可保護腸黏膜屏障，促進胃腸動力，緩解腸麻痹等作用，對調節(jié)胃腸道功能方面具有較好的療效〔3〕。本研究探討大黃對合并急性胃腸功能損傷的機械通氣患者臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年1～12月入住河北省人民醫(yī)院ICU行機械通氣患者80例。納入標準：年齡>18歲；預計機械通氣時間>48 h；既往無胃腸基礎病變。排除標準：年齡<18歲患者、孕婦、哺乳期患者；應用中藥大黃有禁忌者；需嚴格禁食水；因創(chuàng)傷或其他因素致胃腸解剖結果異常影響觀察效果。納入患者均存在急性胃腸功能損傷(AGI)風險，AGI的診斷依據(jù)2012年歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南〔4〕。共納入80例機械通氣患者，其中男57例，女23例。內(nèi)科患者62例，外科患者18例。隨機分為大黃治療組和常規(guī)治療(對照)組。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、AGI分級、疾病來源均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較〔M(Q25，Q75)，n=40〕

1.2研究方法 兩組均給予病因治療、抗生素應用、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。大黃治療組經(jīng)鼻飼給藥，中草藥大黃劑量為10 g，溶于溫開水50 ml中，浸泡至深褐色過濾取濾液，38～40℃緩慢注入胃管中，1次/8 h；常規(guī)治療組給予等量溫開水。

1.3感染療效指標

1.3.1炎癥指標 各組患者均于入組第3天清晨抽取空腹外周靜脈血各10 ml。采用免疫混懸計檢法測定外周白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。

1.3.2臨床肺部感染評分(CPIS) 包括體溫、WBC、氣管分泌物性狀、氧合指數(shù)、胸部X線、氣管吸取物培養(yǎng)，每項分值為0～2分，總分12分。

1.4臨床療效指標

1.4.1營養(yǎng)相關指標 喂養(yǎng)達標：入組后第3天早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)達標率(估計或計算目標能量的80%)〔5〕。反流/誤吸：大量胃內(nèi)容物從口鼻腔涌出，甚至逆流進入咽腔及氣管內(nèi)。

1.4.2呼吸相關指標 呼吸機相關性肺炎(VAP) 氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇。VAP的診斷依據(jù)2018年中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與VAP診斷和治療指南〔6〕。

1.4.3其他預后指標 記錄患者預后指標，包括喂養(yǎng)達標例數(shù)、反流/誤吸發(fā)生例數(shù)、VAP發(fā)生例數(shù)及機械通氣時長、ICU住院時長、90 d病死率等治療。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗，秩和檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組感染相關指標比較 大黃治療組WBC、CRP、PCT水平、CPIS明顯低于對照組(均P<0.001)。見表2。

表2 治療后兩組感染指標情況比較

2.2兩組臨床療效比較 兩組喂養(yǎng)達標、減少反流/誤吸、VAP發(fā)生、機械通氣時長、ICU住院時長、90 d病死率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)，見表3。

表3 治療后兩組臨床療效情況比較〔M(Q25,Q27)〕

3 討 論

由于肺內(nèi)外各種原因引起的肺通氣或換氣功能障礙，即中醫(yī)認為的“喘證”“喘脫”等，往往會引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，此時應激狀態(tài)下缺血缺氧所導致的腸黏膜屏障破壞、細菌及毒素移位對機械通氣患者又造成了“二次打擊”，膨脹擴張的胃腸可直接擠壓腹腔內(nèi)臟器，并通過膈肌將腹腔壓力傳導至胸腔，引起心臟舒張受限和肺膨脹不全。西醫(yī)多采取機械通氣、早期營養(yǎng)支持、胃腸減壓等生命支持手段〔7〕，而中醫(yī)理論認為“上病下治”“上下同治”方法同樣可取得良好的效果。

大黃是常用的促胃腸動力藥物，具有性寒、味苦等特點，可攻積導滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等〔8〕。其機制可能有：①興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動加快；②抑制腸細胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻礙Na+轉運吸收，使腸腔內(nèi)滲透濃度增高，保留大量水分，促進腸蠕動而排便。陳德昌等〔9〕的動物實驗也表明生大黃可影響胃腸蠕動，正確合理地應用還可保護腸黏膜屏障功能和防治腸道菌群移位近年來大黃也廣泛應用于機械通氣患者，有研究表明，大黃可顯著提高機械通氣患者的肺順應性、降低氣道阻力、改善氧彌散功能等〔10〕。

中醫(yī)認為“肺與大腸相表里”，胃腸道功能損傷是機械通氣并發(fā)癥中的一個重要環(huán)節(jié)，胃腸道作為應激的重要靶器官，是內(nèi)源性細菌、內(nèi)毒素源源不斷地提供者。李新宇等〔11〕探討了大黃對大鼠缺血/再灌注損傷過程中各種炎癥介質的影響，結果顯示小腸再灌注后肺毛細血管通透性即炎性介質水平均明顯增加，由此可見腸源性內(nèi)毒素可能是加重肺損傷的重要病理因素之一〔12〕。細胞計數(shù)是機體受到創(chuàng)傷及感染后較為特異性的指標，與機體的感染炎性程度有一定相關性。而CRP作為一種急性時相蛋白，是反映機體炎癥程度的敏感指標。本研究結果表明大黃可有效降低機械通氣患者的應激炎癥反應，從而加速患者康復。而大黃通過抑制細菌移位、促進胃腸蠕動、增加黏膜血液灌注、降低各種炎癥介質活性，從而切斷“腸-肝-肺”軸引發(fā)的全身炎癥反應瀑布樣放大效應，同時降低的腹腔內(nèi)壓可減輕腹部對呼吸的不利影響、扭轉其加重趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)機械通氣患者使用大黃以維持大便3～4次/d能降低VAP的發(fā)病率〔13〕。本研究結果同樣發(fā)現(xiàn)了大黃治療可減少機械通氣患者VAP的發(fā)生并降低機械通氣時長，表明大黃對機械通氣患者存在肺保護作用。

機械通氣患者胃腸功能往往處于抑制狀態(tài)，胃腸低動力狀態(tài)是AGI的一個重要臨床表現(xiàn)，也是臥床患者發(fā)生反流/誤吸、喂養(yǎng)中斷的重要原因之一〔14〕。EN通過刺激消化酶的分泌，維護腸道上皮細胞結構緊密連接，保護胃腸黏膜團塊和微絨毛結構，但如果胃腸功能未恢復而進行腸內(nèi)營養(yǎng)會引起惡心、嘔吐、誤吸等風險，有研究發(fā)現(xiàn)大黃可促進平滑肌收縮和蠕動、減少腹高壓的持續(xù)時間〔15〕。本研究也發(fā)現(xiàn)大黃治療更易達到早期目標喂養(yǎng)，喂養(yǎng)過程其喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)明顯降低。

對機械通氣患者而言，肺損傷與胃腸功能損傷似乎互為因果，可引起惡性循環(huán)。因此從整體治療入手，在改善呼吸功能的同時，也改善胃腸功能，可能是及早撤機的有效手段，因為大黃抑制炎癥遞質釋放、阻止SIRS的放大效應等全身多靶位協(xié)同、發(fā)揮整體治療作用的結果。本研究進一步證實了中醫(yī)認為“上病下治”“上下同治”的理論。

本研究表明大黃經(jīng)鼻飼給藥后，可明顯改善機械通氣患者的臨床預后。但目前臨床上中草藥大黃制劑應用十分普遍，但其藥理成分、作用機制、確切療效各家報道不一，且在產(chǎn)地、劑型、使用途徑、用量等方面存在爭議。因此，對于大黃對機械通氣患者的臨床療效仍有待更多的高質量的臨床研究。