喬良杰 劉培剛

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院(天津市第四醫(yī)院)神經(jīng)外科，天津 300222)

高血壓腦出血(HICH)早期因血壓仍持續(xù)性升高可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大現(xiàn)象，易引起腦水腫，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，腦組織和神經(jīng)功能受損，致殘率和病死率均較高〔1〕。而老年HICH患者因機(jī)體多系統(tǒng)衰退，血管彈性已存在不同程度下降，耐受力減弱，致殘和病死風(fēng)險(xiǎn)均可進(jìn)一步增加〔2〕。可見，對于HICH患者合理控制血壓尤為重要。目前，臨床對于老年HICH患者降壓治療方案爭議較多，理論上早期降壓可縮小血腫體積，避免出血繼續(xù)增加及二次出血，但過度降壓易引起病灶周圍水腫擴(kuò)大，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，可能會(huì)增加病死風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。故如何選擇降壓方案對老年HICH患者的病情轉(zhuǎn)歸、預(yù)后改善尤為關(guān)鍵。早期強(qiáng)化控壓可有效避免或減少腦出血患者血腫擴(kuò)大，減弱神經(jīng)功能受損〔4〕。本研究旨在探討老年HICH患者早期強(qiáng)力控壓對血腫病灶及腦水腫程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年10月南開大學(xué)附屬醫(yī)院84例老年HICH患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各42例。對照組男23例，女19例；年齡60～73歲，平均(66.64±2.05)歲；高血壓病程2～13年，平均(7.54±1.16)年。觀察組男20例，女22例；年齡60～74歲，平均(66.78±2.08)歲；高血壓病程2～14年，平均(7.68±1.20)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)對本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容知情，并批準(zhǔn)同意實(shí)施；患者及家屬知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢查確診〔5〕；②均為首次發(fā)作，出血部位在基底核區(qū)或丘腦；③發(fā)病時(shí)間未超過6 h，出血量≤30 ml；④年齡≥60周歲；⑤患者入院后測量兩次血壓，均在160～220 mmHg范圍內(nèi)；⑥未接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者；②伴慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭、腎衰竭等疾病者；③合并腦血管畸形者；④入院時(shí)重度昏迷者。

1.3方法 對照組：實(shí)施常規(guī)降壓治療。入院后均行臥床休息、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。常規(guī)降壓治療具體內(nèi)容如下：當(dāng)收縮壓<180 mmHg時(shí)，不給予降壓藥物；當(dāng)收縮壓≥180 mmHg時(shí)，靜脈滴注硝酸甘油(河南潤弘制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20171123，規(guī)格：1 ml∶5 mg)，在1 h內(nèi)控制收縮壓降低至130～140 mmHg范圍內(nèi)。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓水平，在達(dá)標(biāo)前，每間隔5 min監(jiān)測1次，達(dá)標(biāo)后，調(diào)整為間隔15 min監(jiān)測1次。并保證在130～140 mmHg范圍內(nèi)維持2 w。觀察組：實(shí)施早期強(qiáng)化控壓治療。常規(guī)治療同對照組一致。早期強(qiáng)化控壓治療具體內(nèi)容如下：靜脈泵注40 μg/ml硝酸甘油，初始劑量設(shè)置為5 μg/min，每間隔3～5 min逐漸增加5 μg/min，再調(diào)整時(shí)以10～20 μg/min的速度增加至100 μg/min，20 min后，若收縮壓水平仍>140 mmHg，則靜脈滴注烏拉地爾(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171021，規(guī)格：5 ml∶25 mg)50 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml混合液，滴注速度控制在100～400 μg/min范圍內(nèi)，在1 h內(nèi)控制收縮壓處于130～140 mmHg范圍內(nèi)。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓水平，在達(dá)標(biāo)前，每間隔5 min監(jiān)測1次，達(dá)標(biāo)后，調(diào)整為間隔15 min監(jiān)測1次。并在130～140 mmHg范圍內(nèi)維持2 w。

1.4觀察指標(biāo) (1)血腫和腦水腫程度：采用頭顱CT檢測評估兩組治療前，治療1、7、14 d時(shí)血腫和腦水腫程度。血腫程度=最大橫截面的長軸×短軸×出血層面或水腫層面×π/6。水腫程度=水腫帶體積-腦血腫體積。(2)神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔6〕評估并對比兩組治療前，治療1、7、14 d時(shí)神經(jīng)功能，該量表主要包括意識程度、上下肢肌力等維度，滿分42分，分值越高神經(jīng)功能越差。(3)血清因子：分別采集兩組治療前、治療14 d時(shí)清晨空腹外周血4 ml，進(jìn)行離心處理，以3 500 r/min離心5 min，離心完畢后取上清液待檢。使用上海酶聯(lián)生物科技試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定兩組血漿血管性假血友病因子(vWF)、核因子(NF)-κB、高遷移率族蛋白(HMGB)-1水平。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組治療14 d內(nèi)頭痛、頭暈、惡心嘔吐及胸悶等不良反應(yīng)現(xiàn)象。上述不良反應(yīng)均通過臨床表現(xiàn)及患者主訴判定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)度量方差檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血腫和腦水腫程度比較 兩組治療1 d時(shí)血腫和腦水腫程度均較治療前升高，但在治療7、14 d時(shí)下降，且觀察組各時(shí)點(diǎn)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血腫和腦水腫程度對比

2.2兩組治療前后神經(jīng)功能比較 兩組治療1 d時(shí)NIHSS較治療前升高，但在治療7、14 d時(shí)逐漸下降，且觀察組各時(shí)點(diǎn)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能對比分,n=42)

2.3兩組治療前后血清因子比較 治療14 d，兩組vWF、NF-κB、HMGB-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組血清因子對比

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%),n=42〕

3 討 論

腦出血后早期血腫擴(kuò)大可增加神經(jīng)功能受損程度，是導(dǎo)致近期病死或遠(yuǎn)期預(yù)后不良的高危因素之一〔7〕。另有研究指出，血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大與患者血壓水平、血腫部位等多個(gè)因素密切相關(guān)〔8〕。

既往傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，HICH患者在腦出血急性期血壓升高是一種保護(hù)性自我調(diào)節(jié)，此時(shí)若積極降低血壓可降低腦灌注壓，加重血腫周圍組織的缺血狀態(tài)，可能會(huì)增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)〔9,10〕。同時(shí)，腦組織缺血后產(chǎn)生的細(xì)胞毒性物質(zhì)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，故臨床應(yīng)予以患者降低顱內(nèi)壓為主要治療原則的治療方案〔11〕。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，HICH患者自我調(diào)節(jié)可能發(fā)生過度或失控調(diào)節(jié)，血壓升高與高顱內(nèi)壓力、應(yīng)激反應(yīng)等多種因素有關(guān)，若不及時(shí)治療也可增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。同時(shí)腦組織只有在血流量無法滿足代謝需求時(shí)才會(huì)出現(xiàn)缺血狀態(tài)〔13〕。研究指出，相比于正常情況下，腦出血患者腦組織代謝水平有所減少，但降低血壓后，減少的血流量仍可滿足組織代謝〔14〕。另有研究表明，血壓水平降低后，血腫周圍組織的灌注量有所降低，但腦血流量與降低血壓前相差無幾，故積極降壓后仍可確保腦代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)〔15〕?？梢娫缙诜e極降壓對HICH患者較為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明早期強(qiáng)力控壓可能短期內(nèi)無法確?；颊哐[和水腫程度顯著降低，但長期降血腫及水腫效果理想，且早期血腫、水腫增長程度不及常規(guī)降壓治療，更利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的改善。但具體機(jī)制尚不清楚，臨床認(rèn)為可能是由于治療早期，血液尚處于不穩(wěn)定狀態(tài)，故血腫和腦水腫量仍在增加。而隨著治療時(shí)間的延長，可逐步清除血腫，緩解釋放顱內(nèi)壓力，可在最早時(shí)間階段緩解患者顱內(nèi)壓力，減少腦組織受壓時(shí)間，從而減輕血腫和腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)移位腦組織隨著血腫和水腫的減輕可逐漸回到原解剖部位，減輕腦血管損傷，保護(hù)血腦屏障，進(jìn)一步減輕血腫和腦水腫。vWF是一種可反饋血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的指標(biāo)，可提高血漿黏度，為血栓前狀態(tài)提供基礎(chǔ)〔16〕。NF-κB是一種腦出血后炎癥反應(yīng)中的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，可介導(dǎo)腦出血后的炎癥反應(yīng)〔17〕。而HMGB-1可促進(jìn)多種炎癥因子分泌，介導(dǎo)多種炎癥反應(yīng)發(fā)生，且誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、分化和凋亡〔18〕。上述指標(biāo)在HICH患者接受早期強(qiáng)力控壓后均有所降低，表明早期強(qiáng)力控壓可有效減輕HICH患者的炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損程度。同時(shí)，本研究還表明早期強(qiáng)力控壓不會(huì)增加HICH患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。但因HICH患者的血腫和腦水腫發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，且病程不同階段的表現(xiàn)存在差異，加上本研究觀察時(shí)間較短，尚未平衡患者腦室內(nèi)血腫偏差，若糾正這種偏差，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏倚，故未來仍需進(jìn)一步研究探索，以證實(shí)早期強(qiáng)力控壓在HICH患者中應(yīng)用的合理性和有效性，探討更為合理有效的控壓方案找到更理想的血壓水平。

綜上，早期強(qiáng)力控壓更利于減輕老年HICH患者的血腫和腦水重程度，改善神經(jīng)功能，患者相關(guān)血清指標(biāo)改善，且不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。