束永兵 張志輝

(六安市中醫(yī)院腎病科，安徽 六安 237006)

維持性腹膜透析是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法，因其操作簡(jiǎn)便，設(shè)備要求簡(jiǎn)單，居家即可進(jìn)行，對(duì)中小分子物質(zhì)清除效果好，對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)影響小，在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用，尤其是老年尿毒癥患者。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，多合并多個(gè)臟器功能損害，殘余腎功能喪失多，腹膜超濾功能低下等因素，導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)病率仍較高，單純的西醫(yī)治療效果欠理想，嚴(yán)重影響患者的腹膜透析效果及生活質(zhì)量，是腹膜透析患者全因死亡的重要預(yù)報(bào)因子。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在改善全身狀況、防治腹膜透析患者并發(fā)癥及提高生存率等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療老年腹膜透析合并慢性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院腎病科2017年1月至2020年7月老年脾腎陽(yáng)虛腹膜透析患者60例，所有病例病情平穩(wěn)，規(guī)律腹膜透析時(shí)間滿1年，年齡60～80歲，對(duì)照組30例，男17例、女13例，年齡(67.5±7.4)歲；治療組30例，男14例，女16例，年齡(68.2±6.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60～80歲；②維持性腹膜透析時(shí)間滿1年；③所有患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》〔1〕中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ/Ⅲ級(jí)，Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)，Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀；④中醫(yī)診斷符合陽(yáng)虛水泛證型：喘悶、咳嗽、氣短、形寒肢冷、肢體浮腫、小便短少、舌黯淡、苔白滑、脈細(xì)弱；⑤所有患者采用持續(xù)性不臥床式腹膜透析治療，使用百特公司1.5%低鈣腹膜透析液，常規(guī)每日透析4次，腹腔保留6 h，同時(shí)予以低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)格控制鈉水?dāng)z入，并予以降壓、降糖、調(diào)脂、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝及維持電解質(zhì)平衡等治療；⑥患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因急性腎衰竭行透析者；②近1個(gè)月內(nèi)有發(fā)生腹膜炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；③同時(shí)采取血液透析等其他腎臟替代治療方法者；④合并有其他器官嚴(yán)重疾病及功能障礙者(如腫瘤活動(dòng)性結(jié)核、嚴(yán)重的肝臟疾病及消化道出血者等)；⑤正在接受其他臨床試驗(yàn)研究者。

1.2方法 對(duì)照組：規(guī)律腹膜透析+基礎(chǔ)西醫(yī)治療。治療組：規(guī)律腹膜透析+基礎(chǔ)西醫(yī)治療+真武湯加減：制附片6 g、炒白術(shù)10 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、生姜10 g、豬苓10 g、甘草10 g，中藥煎服，100 ml/劑，每日2次，每次1劑，服用1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①NYHA心功能分級(jí);②一般生化指標(biāo)：血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)；③心功能指標(biāo)：B型尿鈉肽(BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后心功能NYHA分級(jí)比較 治療前兩組心功能NYHA分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.602)；治療后兩組NYHAⅡ級(jí)者較治療前有所增多，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能NYHA分級(jí)比較〔n(%),n=30〕

2.2治療前后兩組SCr、BUN、TP、Alb水平比較 治療前兩組SCr、BUN、TP、Alb水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后兩組血SCr、BUN均降低，TP、Alb均升高；且治療組SCr、BUN水平低于對(duì)照組，TP、Alb水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后SCr、BUN、TP、Alb水平比較

2.3兩組治療前后BNP、LVEF、LVDs、LVDd水平比較 治療前兩組BNP、LVEF、LVDs、LVDd無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組LVEF升高，BNP、LVDs、LVDd下降，且治療組LVEF高于對(duì)照組，BNP、LVDs、LVDd低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后BNP、LVEF、LVDs、LVDd比較

3 討 論

慢性心力衰竭在老年尿毒癥腹膜透析患者中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后，西醫(yī)認(rèn)為其原因?yàn)槔夏昊颊叱：喜⒏哐獕?、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病，殘余腎功能喪失，未嚴(yán)格限制水鈉攝入，腹膜衰竭導(dǎo)致超濾能力低下等，多種因素相互作用導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生。西醫(yī)主要使用高濃度腹膜透析液加強(qiáng)透析超濾、利尿、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及強(qiáng)心劑應(yīng)用等，但由于老年腹透患者腹膜功能差，尤其糖尿病患者，導(dǎo)致超濾困難，加之殘存腎功能喪失，小便量較少，導(dǎo)致利尿效果差，強(qiáng)心藥物如洋地黃制劑等也因其腎臟代謝障礙而限制其廣泛應(yīng)用，因此，導(dǎo)致腹膜透析患者心衰治療效果欠理想。

中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，有敷布水精的功能；腎主水，水液代謝有賴于腎氣的蒸騰氣化作用。老年患者機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，加之尿毒癥腹膜透析患者腎功能不全，水濕濁毒長(zhǎng)期存于體內(nèi)，損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣衰敗，因此溫陽(yáng)健脾利水是治療本病的關(guān)鍵。真武湯為溫陽(yáng)健脾利水的代表方，其基本藥物包括制附子、茯苓、白術(shù)、白芍、豬苓、生姜、甘草，方中君藥制附子大辛大熱，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、溫暖脾土及溫運(yùn)水濕之功，臣藥茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，佐以生姜以增強(qiáng)附子溫陽(yáng)散寒之力，白芍?jǐn)筷幚?，豬苓及葶藶子合用增強(qiáng)溫陽(yáng)利水作用；甘草則有助于調(diào)和煮藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明〔2～4〕，附子中所含的烏藥堿具有強(qiáng)心及改善心肌供血作用；茯苓提取物具有利尿及增強(qiáng)心肌收縮力的功能；白術(shù)具有擴(kuò)血管及解痙之效；白芍具有擴(kuò)血管而改善心肌缺血作用；生姜能夠增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力；豬苓具有利尿及增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用；因此，真武湯加減具有利尿、擴(kuò)冠以改善心肌細(xì)胞供血、增強(qiáng)心肌收縮力等功效，理論上具有治療慢性心力衰竭之功效〔5～9〕。

BNP主要由心室肌細(xì)胞合成，是心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴(kuò)血管激素，隨心室容量擴(kuò)增及壓力負(fù)荷反應(yīng)而分泌，是心力衰竭最廣泛的生物標(biāo)志物。當(dāng)心臟容量負(fù)荷增加時(shí)，心室肌細(xì)胞會(huì)受到擴(kuò)張、牽拉刺激，BNP分泌增加。長(zhǎng)期的慢性心力衰竭導(dǎo)致心肌細(xì)胞增生、肥大等，從而導(dǎo)致心室發(fā)生重構(gòu)，引起心室收縮/舒張功能異常而出現(xiàn)心力衰竭，在心臟彩超上表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF值下降，而LVDs及LVDd升高〔10〕。

本研究結(jié)果提示心室容量負(fù)荷減輕，心功能改善。另外，本研究還顯示，治療組TP、Alb水平高于對(duì)照組，SCr及BUN水平低于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為患者心功能緩解，尿量有所增加，殘余腎功能有所恢復(fù)，故SCr及BUN水平有所下降；患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，生化指標(biāo)TP及Alb水平亦相應(yīng)升高。

綜上，老年尿毒癥腹膜透析合并慢性心力衰竭患者(陽(yáng)虛水泛證)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥真武湯加減治療能夠更好地改善患者臨床癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀況及各項(xiàng)心功能指標(biāo)。