葛麗麗 關(guān)春艷 李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

心房顫動(dòng)患者左心房、左心耳功能均有所降低，有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而血栓形成是心房顫動(dòng)患者病情惡化的主要原因之一〔1〕。尤其是老年心房顫動(dòng)患者，因這類(lèi)群體本身多系統(tǒng)功能減弱，常伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病，故左心房、左心耳功能下降情況更為明顯，進(jìn)一步增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，故早期診斷尤為必要〔2〕。影像學(xué)方法仍是心房顫動(dòng)的主要診斷技術(shù)，如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)即為常用檢查方法之一，該方法可充分檢查患者的心臟后方結(jié)構(gòu)，在栓塞中有一定應(yīng)用價(jià)值〔3〕。但經(jīng)食道超聲因存在自發(fā)性顯影和左心耳分葉較多的影響，可能無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別左心耳功能。組織速度成像技術(shù)(TVI)可獲取心肌速度曲線(xiàn)，相比于傳統(tǒng)檢測(cè)方法的敏感度更好，可更加反饋心房功能，故也被用于心房顫動(dòng)的早期診斷中〔4〕。結(jié)合TEE與TVI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限，考慮將二者聯(lián)合用于老年心房顫動(dòng)的診斷對(duì)提高檢出準(zhǔn)確率有一定價(jià)值。本研究旨在探討聯(lián)合TVI在老年心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年11月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)臨床癥狀、心動(dòng)圖等檢查確診的62例老年心房顫動(dòng)患者作為觀察組，并選取同期醫(yī)院收治的30例竇性心律患者作為對(duì)照組。觀察組中男36例，女26例；年齡60～75歲，平均(66.51±1.03)歲；體重指數(shù)17.39～24.15 kg/m2，平均(21.03±1.27)kg/m2。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡61～75歲，平均(66.99±1.07)歲；體重指數(shù)17.45～24.87 kg/m2，平均(21.32±1.30)kg/m2。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本研究知情并批準(zhǔn)實(shí)施，患者及家屬對(duì)研究知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心房顫動(dòng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②竇性心律患者均經(jīng)心電圖檢查確診：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置；P-R間期0.12～0.20 s；③房顫持續(xù)時(shí)間>2個(gè)月；④年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者；②伴有過(guò)敏性紫癜者；③伴有二尖瓣反流和主動(dòng)脈瓣反流者。

1.3TEE檢查方法 使用飛利浦公司提供的EPIQ7C型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，X7-2t二維探頭，頻率：1.0～5.0 MHz。檢查前需禁食禁飲8 h，并在咽部使用5%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20180924，規(guī)格：5 ml∶0.1 g)進(jìn)行局部麻醉。使用張口器后，在食管內(nèi)距切牙的25～30 cm部位放入探頭，在水平方向切面顯示左心耳，在左心耳中央置取樣容積，獲取左心耳血流頻譜。采用雙平面成像觀察左心房超聲心動(dòng)圖圖像，并測(cè)算左心房最大容積、左心房射血分?jǐn)?shù)。

1.4TVI檢查方法 打開(kāi)TVI軟件，分別在左心房前、后壁中間段處心內(nèi)膜心肌組織內(nèi)置取樣容積，并獲取組織速度曲線(xiàn)圖，測(cè)量左心耳前后壁中間段及基底段的組織速度曲線(xiàn)，測(cè)量舒張、收縮峰值速度。竇性心律：收縮期峰值速度取心電圖P波后收縮期速度最大正向速度；舒張期峰值速度取心電圖QRS波處舒張期最大負(fù)向速度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)，檢驗(yàn)左心房、左心耳各參數(shù)診斷老年心房顫動(dòng)的價(jià)值，以曲線(xiàn)下面積(AUC)評(píng)價(jià)，AUC≤0.5：無(wú)診斷價(jià)值；0.5

2 結(jié) 果

2.1兩組左心房、左心耳各參數(shù)比較 觀察組左心房射血分?jǐn)?shù)、左心耳前壁中間段、后壁中間段、前壁基底段、后壁基底段的舒張峰值速度、收縮峰值速度均低于對(duì)照組，左心房最大容積高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組左心房、左心耳各參數(shù)比較

2.2左心房、左心耳各參數(shù)診斷老年心房顫動(dòng)的效能 將左心房、左心耳各參數(shù)作為檢驗(yàn)變量，心房顫動(dòng)和竇性心律分別作為狀態(tài)變量(1=心房顫動(dòng)，0=竇性心律)，經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，左心房最大容積、左心房射血分?jǐn)?shù)、左心耳前壁中間段、后壁中間段、前壁基底段、后壁基底段的舒張峰值速度、收縮峰值速度診斷老年心房顫動(dòng)的AUC為0.746～0.885，診斷價(jià)值均理想，見(jiàn)圖1，圖2。各評(píng)分對(duì)應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)見(jiàn)表2。

圖1 左心房最大容積診斷老年心房顫動(dòng)的ROC曲線(xiàn)

圖2 左心房射血分?jǐn)?shù)及左心耳各參數(shù)診斷老年 心房顫動(dòng)的ROC曲線(xiàn)

表2 左心房、左心耳各參數(shù)診斷老年心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的效能分析

3 討 論

心房顫動(dòng)主要病理改變?yōu)樾姆咳莘e擴(kuò)大，左心房、左心耳功能減弱，可導(dǎo)致左心耳血流淤滯、血栓形成，極易引發(fā)心源性栓塞、腦卒中等現(xiàn)象發(fā)生，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)極高〔6，7〕?？梢?jiàn)，早期診斷心房顫動(dòng)對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

本研究結(jié)果表明心房顫動(dòng)患者的左心房、左心耳舒張功能降低，左心耳血流速度下降，故觀察左心房、左心耳的多項(xiàng)參數(shù)可早期診斷心房顫動(dòng)的發(fā)生。目前，臨床對(duì)于左心房、左心耳功能檢查還主要依賴(lài)于影像學(xué)方法〔8〕。TEE可將探頭經(jīng)食管插入至心臟后方的左心房附近，以觀察心臟內(nèi)部病變〔9〕。TEE檢查過(guò)程中可有效避免肺組織、胸骨及肋骨的影響，近距離掃查心臟深部結(jié)構(gòu)，從而反饋圖像，可有效提高超聲診斷的敏感性和特異性〔10，11〕。但TEE也存在明顯缺點(diǎn)，如切面較少，無(wú)法準(zhǔn)確提供全面的左心房容積和左心耳血流速度等參數(shù)，可能存在判斷錯(cuò)誤的情況〔12〕。同時(shí)TEE是一種侵入性檢查，無(wú)法對(duì)心功能明顯下降、食管?chē)?yán)重潰瘍等患者進(jìn)行檢查，臨床應(yīng)用存有局限〔13，14〕。TVI是一種基于組織多普勒發(fā)展而來(lái)的超聲新技術(shù)，不僅可直觀分析心肌運(yùn)動(dòng)，還可定量評(píng)價(jià)心肌功能〔15，16〕。TVI可對(duì)同一時(shí)相不同節(jié)段的心肌組織進(jìn)行多點(diǎn)取樣，不僅可提高傳統(tǒng)檢查方法的敏感度，且有較好的重復(fù)性〔17，18〕。因此考慮將TEE與TVI聯(lián)合應(yīng)用可更加清晰反饋?zhàn)笮姆?、左心耳結(jié)構(gòu)圖像，顯示左心房、左心耳結(jié)構(gòu)的多樣性，從而更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心耳容積及功能。本研究結(jié)果表明左心房、左心耳各項(xiàng)參數(shù)可用于早期診斷老年心房顫動(dòng)，并可作為早期治療方案擬定的重要參考。但本研究并未對(duì)TEE、TVI鑒別診斷陣發(fā)性與持續(xù)性房顫的左心房、左心耳功能的效能進(jìn)行分析對(duì)比，TEE和TVI是否可聯(lián)合用于陣發(fā)性與持續(xù)性房顫的鑒別診斷，還需在未來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上，TEE聯(lián)合TVI可準(zhǔn)確反饋老年心房顫動(dòng)患者的左心房和左心耳功能，可為臨床診斷心房顫動(dòng)提供更加全面、準(zhǔn)確的信息。