徐校勝，時(shí)高峰，孫雪梅

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室，2.病理科，河北 石家莊 050010)

患者男，58歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，飯后加重伴胸悶2個(gè)月；既往體健。查體：左中腹捫及約10 cm×8 cm腫物，觸之質(zhì)硬，固定，邊界尚清，有壓痛并向會(huì)陰部放射。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。腹部MRI：左腎彌漫性增大，約15.2 cm×8.7 cm×7.0 cm，信號(hào)不均，腎門(mén)區(qū)軟組織信號(hào)增多(圖1A)，脂肪抑制T2WI示彌漫腫大的腎組織內(nèi)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)灶狀高信號(hào)，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)示左腎呈彌漫性高信號(hào)，髓質(zhì)區(qū)信號(hào)稍低于皮質(zhì)(圖1B)；增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期左腎強(qiáng)化低于右腎，髓質(zhì)期示左腎皮質(zhì)變薄，輪廓尚存在，腎柱顯示清晰(圖1C)。右腎內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，長(zhǎng)徑約2.5 cm，邊緣清楚，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化。MR診斷為左腎惡性腫瘤，不除外淋巴瘤；左腎門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右腎囊腫。行左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左腎彌漫性腫大，約16.0 cm×11.2 cm×10.5 cm，表面泛紅，周?chē)钅ぴ龊?。術(shù)后病理檢查：光鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞呈小立方形，乳頭狀排列(圖1D)；免疫組織化學(xué)：AE1/AE3(+)，Vim (+)，CK7(+)，CAIX(+)，CD10(-)，E-cadherin(+)，EMA(+)，Ki67(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)15%)，TFE3(-)。病理診斷：左腎乳頭狀腎細(xì)胞癌(彌漫浸潤(rùn)型)。

圖1 乳頭狀腎細(xì)胞癌 A.軸位脂肪抑制平掃T1WI； B.DWI(b=800 s/mm 2)； C.冠狀位增強(qiáng)髓質(zhì)期MRI； D.病理圖(HE，×40)

討論腎細(xì)胞癌約占全部腎臟惡性腫瘤的80%～90%，起源于腎小管上皮，臨床表現(xiàn)不典型。乳頭狀腎細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于透明細(xì)胞癌，MRI常表現(xiàn)為腎內(nèi)局灶性腫塊，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI多為低信號(hào)，可能與瘤體內(nèi)存在含鐵血黃素有關(guān)；增強(qiáng)掃描腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，DWI呈高或稍高信號(hào)。彌漫浸潤(rùn)型乳頭狀腎細(xì)胞癌臨床罕見(jiàn)。彌漫浸潤(rùn)型透明細(xì)胞癌影像學(xué)主要表現(xiàn)為全腎組織彌漫受累，腎臟形態(tài)近似正常，腎柱、腎盞等結(jié)構(gòu)尚存，皮髓質(zhì)期強(qiáng)化明顯，但低于正常腎臟，DWI呈彌漫性高信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)壞死灶。本例左腎彌漫性受侵，影像學(xué)表現(xiàn)與透明細(xì)胞癌類(lèi)似，但未見(jiàn)明顯壞死灶。此外，本病還需與原發(fā)性腎淋巴瘤及黃色肉芽腫性腎盂腎炎鑒別。彌漫浸潤(rùn)型腎淋巴瘤多雙側(cè)發(fā)病，極少見(jiàn)腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成。黃色肉芽腫性腎盂腎炎臨床癥狀明顯，受累腎多彌漫腫大，腎周間隙密度增高，易見(jiàn)囊變、壞死。臨床鑒別困難時(shí)，可行影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺活檢，依靠病理檢查以確診。