劉 宏，王海寶，余長(zhǎng)亮

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022)

腰疝指腹腔或腹膜后內(nèi)容物經(jīng)腹后外側(cè)壁薄弱或缺損區(qū)突出所形成的腹外疝，臨床少見(jiàn)，且臨床癥狀缺乏特異性，易漏、誤診[1-2]。本研究回顧性分析腰疝的CT和MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院75例臨床診斷腰疝患者，男44例，女31例，年齡28～88歲，平均(63.7±11.8)歲，50例年齡≥60歲；24例腰部捫及包塊，25例偶有隱痛，26例為CT或MRI意外發(fā)現(xiàn)；20例肥胖，18例有慢性阻塞性肺疾病史，9例伴前列腺增生，5例有長(zhǎng)期便秘史，3例同時(shí)有慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生史及肥胖，2例存在腹腔積液，1例極度消瘦(體質(zhì)量指數(shù)為14.6 kg/m2)，15例有相關(guān)手術(shù)或外傷史(包括腎臟手術(shù)、髂前上棘取骨術(shù)、第11、12肋骨切除術(shù)等14例，腰部貫穿傷史1例)；75例均接受CT平掃，65例接受CT增強(qiáng)檢查，20例接受MRI平掃及增強(qiáng)檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT掃描 采用GE Optima540或GE CT750HD 64排螺旋CT采集腹部常規(guī)CT平掃及三期增強(qiáng)圖像。對(duì)比劑為碘海醇，劑量為1 ml/kg體質(zhì)量，流率2.4～3.0 ml/s，分別于注射對(duì)比劑30 s、60 s及90 s后行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描，層厚5 mm，層間隔5 mm；重建層厚1.25 mm，重建層間隔1.25 mm。

1.2.2 MR檢查 采用Philips Ingenia 3.0T MR儀或GE Signa HDx 3.0T MR儀采集腹部T1WI、T2WI、脂肪抑制T1WI。經(jīng)肘靜脈以流率2 ml/s團(tuán)注釓噴酸葡胺0.1 ml/kg體質(zhì)量后行增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間為動(dòng)脈期25 s，靜脈期60 s及延遲期180 s。掃描層厚4～5 mm，層間距0.8～1.0 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)與另1名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師討論決定，觀察病變位置、疝囊形態(tài)及大小、疝環(huán)大小、疝內(nèi)容物性質(zhì)及有無(wú)伴發(fā)異常等。

2 結(jié)果

2.1 腰疝影像學(xué)表現(xiàn) 75例中，CT共檢出腰疝79處，包括75處(75/79，94.94%)腰上三角疝、腰下三角疝3處(3/79，3.80%)和同時(shí)累及腰上三角及腰下三角的彌漫性腰疝1處(1/79，1.27%)。75例中，39例(39/79，52.00%)為右側(cè)腰疝，32例(32/79，42.67%)為左側(cè)腰疝，4例(4/79，5.33%)為雙側(cè)腰疝。MRI共于20例中檢出21處腰疝(其中1例為雙側(cè)腰疝)，均與CT診斷結(jié)果一致。

腰疝CT及MRI均表現(xiàn)為經(jīng)腹后外側(cè)壁缺損突出至腰背部的軟組織包塊。79處腰疝中，59個(gè)疝囊呈燒瓶樣或橢圓形，20個(gè)呈類(lèi)圓形或扁丘狀，其最大徑1.12～11.34 cm，平均(3.83±1.82)cm，其中46個(gè)≥3.00 cm，邊界均清晰；疝環(huán)最大徑0.23～9.14 cm，平均(2.13±1.22)cm，其中50個(gè)<2.50 cm(50/79，63.29%)；66處(66/79，83.54%)疝內(nèi)容物為腹膜后/系膜脂肪組織，10處(10/79，12.66%)為結(jié)腸，2處(2/79，2.53%)為多臟器疝出，包含結(jié)腸、空腸或/和腎臟，1處(1/79，1.27%)為部分肝臟。其密度或信號(hào)隨疝內(nèi)容物不同而異。疝內(nèi)容物為脂肪時(shí)，疝囊CT表現(xiàn)為脂肪密度、內(nèi)含條索狀影，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，MRI表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)含條索狀低信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；腹腔臟器疝出時(shí)，疝囊內(nèi)可見(jiàn)腸管、系膜或?qū)嵸|(zhì)臟器，增強(qiáng)圖像可顯示實(shí)質(zhì)性臟器強(qiáng)化是否異常，系膜血管走行及顯影情況。1例(1/75，1.33%)彌漫性腰疝左腎疝出伴旋轉(zhuǎn)不良致腎積水，增強(qiáng)掃描顯示腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度略低于對(duì)側(cè)。

75例腰疝均伴鄰近肌肉受壓變薄/萎縮，其中4例(4/75，5.33%)見(jiàn)疝外被蓋鄰近軟組織水腫，CT呈皮下脂肪密度增高、模糊，MRI表現(xiàn)為皮下脂肪內(nèi)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制T2WI見(jiàn)條片狀高信號(hào)，邊界欠清；11例(11/75，14.67%)同側(cè)第12肋骨發(fā)育短小或缺如。

2.2 CT及MRI評(píng)估腰疝深筋膜及疝外被蓋 79處病灶中，59處(59/79，74.68%)腹壁缺損為深筋膜局部缺損，肌層尚完整(圖1)；16處(16/79，20.25%)缺損達(dá)淺肌層，深肌層部分中斷(圖2)；4處(4/79，5.06%)肌層缺損，疝內(nèi)容物疝入皮下脂肪層(圖3)。CT清晰顯示66處(66/79，83.54%)深筋膜及肌層缺損，8處(8/79，10.13%)深筋膜缺損殘端顯示不清，5處(5/79，6.33%)肌層顯示不清。

圖1 患者男，65歲，雙側(cè)腰上三角疝 軸位平掃CT圖像示雙側(cè)腰上三角類(lèi)圓形疝囊,局部腹橫筋膜缺損形成疝環(huán)，內(nèi)容物為腹膜后脂肪，疝外背蓋肌層完整 圖2 患者女，46歲，左側(cè)腰上三角疝 冠狀位增強(qiáng)CT靜脈期圖像示左側(cè)腰上三角扁丘狀疝囊(箭),局部腹橫筋膜缺損形成疝環(huán)，內(nèi)容物為腹膜后脂肪，疝外背蓋肌層明顯變薄，局部達(dá)淺肌層 圖3 患者女，64歲，左側(cè)腰上三角疝 冠狀位增強(qiáng)靜脈期MRI示左側(cè)腰上三角扁丘狀疝囊(箭),局部腹橫筋膜缺損形成疝環(huán)，內(nèi)容物為降結(jié)腸，疝外背蓋肌層局部破損，疝內(nèi)容物局部突入皮下

先后接受CT及MR檢查的20例患者(21處腰疝)中，MRI清楚顯示21處(21/21，100%)深筋膜缺損及肌層；CT清楚顯示17處(17/21，80.95%)深筋膜缺損及肌層(圖4)，4處(4/21，19.05%)因疝內(nèi)容物與深筋膜缺損、肌層密度相近，且均緊鄰或伴周?chē)浗M織水腫而顯示不清。

圖4 患者男，70歲，右腎癌術(shù)后右上三角疝 A.軸位增強(qiáng)CT靜脈期圖像示右側(cè)腰上三角間隙扁丘狀疝囊,局部腹橫筋膜缺損形成疝環(huán)，缺損腹橫筋膜顯示欠清，內(nèi)容物為腹膜后脂肪及升結(jié)腸，疝外背蓋肌層完整； B、C.軸位T1WI(B)、軸位脂肪抑制T1WI(C)清楚顯示缺損腹橫筋膜殘端(箭)

2.3 手術(shù)結(jié)果 75例中，12例接受手術(shù)治療，其中9例接受腰疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、3例接受腹腔鏡下腰疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)均與術(shù)前影像學(xué)診斷相符合。63例接受保守治療，對(duì)其中55例隨訪半年以上，療效良好，8例失訪。

3 討論

腰疝是腹外疝的一種，約占其中的2%[3]，常發(fā)生于腹后外側(cè)壁兩個(gè)潛在薄弱區(qū)，即腰上三角和腰下三角[4]。腰上三角較大，呈倒三角形，上界為第12肋和后下鋸肌，外側(cè)以腰方肌為界，內(nèi)側(cè)以豎脊肌為界；三角形的底由腹橫筋膜構(gòu)成，頂是腹外斜肌。腰下三角為直立三角形，下界為髂嵴，前界為外斜肌，后界為背闊肌，底由從腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的腱膜延伸出來(lái)的腰背筋膜構(gòu)成。根據(jù)發(fā)生部位，腰疝分為腰上三角疝、腰下三角疝及彌漫性腰疝，其中腰上三角疝多見(jiàn)，約占60.0%～92.6%[5-6]，原因在于腰上三角較大，且底部?jī)H有一層筋膜而無(wú)肌肉支撐。本組75例中，腰上三角疝占94.94%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。彌漫性腰疝僅占5%[7]，體積往往較大，多因腰部創(chuàng)傷所致，且多為車(chē)禍傷[8]。本組3例腰下三角疝均無(wú)明顯外傷史，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。腰疝多單側(cè)發(fā)生[9-10]，本組右側(cè)腰疝稍多于左側(cè)；雙側(cè)腰疝發(fā)病率極低，多與先天性缺陷有關(guān)[1，3]，本組為5.33%(4/79)。根據(jù)病因，腰疝可分為先天性和后天性。先天性腰疝約占20%，多見(jiàn)于嬰幼兒，常因局部肋骨、脊柱、肌肉、脊膜發(fā)育缺陷所致[10]，本組中11例(14.67%)伴同側(cè)第12肋骨發(fā)育短小或缺如。此外，先天性腰疝可伴發(fā)隱睪、腰疝-肋骨-椎體綜合征等[11-12]，也有學(xué)者[13]認(rèn)為先天性腰疝與糖尿病和胚胎病有關(guān)。后天性腰疝約占80%，多見(jiàn)于中老年[3，14]，本組50例(66.67%)年齡≥60歲。后天性腰疝又分為原發(fā)性和繼發(fā)性[15]。原發(fā)性腰疝常為腹內(nèi)壓升高引起，如肥胖、前列腺增生等，也與消瘦、慢性疾病等致腰部肌肉萎縮疾病有關(guān)；繼發(fā)性腰疝常發(fā)生于外傷或腰背部手術(shù)后。本組57例(76.00%)有肥胖或?qū)е赂箖?nèi)壓增高的慢性病史，15例(20.00%)有相關(guān)手術(shù)或外傷史。

腰疝的疝內(nèi)容物以脂肪最常見(jiàn)，其次為結(jié)腸，甚至可為多臟器疝出，本組疝內(nèi)容物83.54%為脂肪，12.66%為結(jié)腸，2.53%為多臟器，1.27%為部分肝臟。

腰疝不能自愈，深筋膜缺損越大，疝外背蓋肌層萎縮或斷裂越明顯，則癥狀愈明顯，且疝內(nèi)臟器嵌頓風(fēng)險(xiǎn)較高。準(zhǔn)確判斷深筋膜及疝外被蓋缺損或薄弱程度，對(duì)評(píng)估腰疝進(jìn)展及發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床意義。既往文獻(xiàn)[16-17]認(rèn)為CT是診斷腰疝的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，腰疝CT及MRI均表現(xiàn)為經(jīng)腹后外側(cè)壁缺損突出至腰背部的軟組織包塊；MRI顯示深筋膜缺損及疝外被蓋優(yōu)于CT，而CT可根據(jù)需要進(jìn)行任意方位重建顯示疝囊及疝環(huán)，觀察相鄰骨骼優(yōu)于MRI。CT、MRI對(duì)準(zhǔn)確診斷及全面評(píng)估腰疝具有互補(bǔ)作用。

既往研究[3]指出，對(duì)疝環(huán)直徑<2.5 cm、無(wú)內(nèi)臟受累者可不采用補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)；對(duì)疝環(huán)較大、且內(nèi)臟受累者需采用人工補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，否則增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。疝的位置、疝環(huán)大小、疝內(nèi)容物性質(zhì)及是否合并肌肉萎縮是選擇開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的決定因素[18]。術(shù)前影像學(xué)檢查可為選擇手術(shù)入路、手術(shù)方式及補(bǔ)片提供可靠依據(jù)。本組12例接受手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前影像學(xué)診斷相符合。此外，影像學(xué)檢查有利于觀察腰疝并發(fā)癥，評(píng)估疝出的實(shí)質(zhì)性臟器、小腸或腸系膜有無(wú)損傷，并可通過(guò)觀察腸管走行、腸壁厚度、腸壁強(qiáng)化及周?chē)久芏鹊仍u(píng)價(jià)是否腸管嵌頓或絞窄等。

在鑒別診斷方面，因?qū)ρ抻跋駥W(xué)表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，易將腰疝誤診為脂肪瘤或肌肉萎縮[2,19]。脂肪瘤常有完整包膜，鄰近腹壁無(wú)明顯缺損，相鄰組織器官可因受壓而變?。患∪馕s鄰近腹壁亦無(wú)明顯缺損。

總之，腰疝的CT及MRI表現(xiàn)具有一定特征性。CT與MRI相互補(bǔ)充，有利于提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。本研究的不足之處在于回顧性分析，樣本量小、手術(shù)病例少，有待進(jìn)一步完善。