全天華，劉喜迎，陳 越，于亞華，劉煥強(qiáng)

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，石家莊 050011）

慢性蕁麻疹是指蕁麻疹每周發(fā)作不少于2 次，且連續(xù)發(fā)作6 周以上，以局部或全身反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，風(fēng)團(tuán)多在24 h 內(nèi)消退且不留痕跡[1]。本病病程長(zhǎng)短不一，短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年，是皮膚科常見(jiàn)的慢性瘙癢性變態(tài)反應(yīng)性疾病。據(jù)調(diào)查，約20%的人在其一生中曾經(jīng)患過(guò)蕁麻疹，而蕁麻疹終生患病率為7.8%～22.3%，時(shí)點(diǎn)患病率為0.5%～1.0%[2]。由于慢性蕁麻疹的病因復(fù)雜，多數(shù)患者尚不能找到確切的發(fā)病原因，因此風(fēng)團(tuán)及瘙癢常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響著患者的生活和工作質(zhì)量，部分患者甚至出現(xiàn)精神緊張、焦慮等精神心理問(wèn)題。蕁麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，俗稱“風(fēng)疹塊”，其特征為瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無(wú)定處，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，風(fēng)團(tuán)消退后不留痕跡。中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不耐，外感六淫之氣侵襲是慢性蕁麻疹發(fā)生的主要原因。素體虛弱之人表虛不固、腠理不密，風(fēng)邪兼他邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)失和則發(fā)病；或因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味、腥膻之物，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，蘊(yùn)久化熱，熏蒸肌膚則誘發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢；或久病耗傷氣血，陰血不足，化燥生風(fēng)，也可發(fā)為本?。淮送馇橹臼д{(diào)、五志化火生風(fēng)也是引起慢性蕁麻疹的常見(jiàn)因素。慢性蕁麻疹病因復(fù)雜，纏綿難愈，故臨床治療應(yīng)審證求因，辨證施治?？菇M胺藥是治療慢性蕁麻疹的一線用藥，雖然用藥后可以在短時(shí)間內(nèi)有效緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，難以根治，且存在不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)治療慢性蕁麻疹以口服中藥湯劑為主，此外針灸、拔罐、穴位注射、刺絡(luò)放血等外治法對(duì)治療慢性蕁麻疹也有一定的療效，能減輕患者風(fēng)團(tuán)、瘙癢的癥狀，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)也能改善因瘙癢引起的失眠、焦慮等癥狀。本研究觀察平胃消疹湯聯(lián)合鹽酸奧洛他定片治療慢性蕁麻疹胃腸濕熱證的臨床療效、安全性及復(fù)發(fā)率，以期為臨床治療慢性蕁麻疹提供安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究病例來(lái)源于2019 年9 月－2020 年9 月期間河北省中醫(yī)院皮膚科門(mén)診患者，使用 SPSS 20.0 軟件制作隨機(jī)數(shù)字表，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者按照簽署知情同意書(shū)的順序進(jìn)行編號(hào)，再采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2 組，每組30 例。本研究通過(guò)了河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2017YFC1703605）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)蕁麻疹診療指南》（2018 版）[4]及相關(guān)文獻(xiàn)。1）風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次，持續(xù)發(fā)作＞6 周；2）皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性；3）皮損為水腫性風(fēng)團(tuán)，大小不等，形狀不一；風(fēng)團(tuán)時(shí)起時(shí)落，發(fā)無(wú)定處，消退后可不留痕跡；單個(gè)皮損持續(xù)時(shí)間＜24 h。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[5]擬定。胃腸濕熱癥狀：風(fēng)團(tuán)片大、色紅，瘙癢劇烈，發(fā)疹同時(shí)伴脘腹疼痛、惡心嘔吐、神疲納差、大便秘結(jié)或泄瀉，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡在16～60 歲者；2）符合上述慢性蕁麻疹西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證型胃腸濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；3）未參加其他正在進(jìn)行的臨床研究者；4）均取得患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 1）孕婦及哺乳期女性；2）不能復(fù)診者；3）意識(shí)不清不能表達(dá)主觀不適癥狀及焦慮抑郁、精神病患者；4）患者合并有心、腦血管疾病，或伴嚴(yán)重的肝、腎疾病者；5）1 個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等患者；6）其他類(lèi)型蕁麻疹患者，如物理因素或系統(tǒng)性疾病誘發(fā)的蕁麻疹患者。

1.3.3 脫落與中止標(biāo)準(zhǔn) 1）不能堅(jiān)持本研究方案者；2）在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；3）中途要求退出本研究者。

1.4 治療方法 對(duì)照組：采用鹽酸奧洛他定片（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143415）治療，每次5 mg，每天2 次，早晚飯后口服，共治療4 周。治療組：在口服鹽酸奧洛他定片的同時(shí)加服平胃消疹湯，每次1 袋，每天2 次，早晚飯后30 min 溫服，共治療4 周。平胃消疹湯方藥組成：荊芥15 g，防風(fēng)15 g，大黃6 g，芒硝9 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，黃芩15 g，桔梗12 g，甘草10 g，白術(shù)15 g，石膏20 g，銀柴胡12 g，五味子9 g，烏梅9 g，白鮮皮15 g，刺蒺藜15 g。臨癥加減：風(fēng)寒明顯者加麻黃、桂枝，風(fēng)熱明顯者加薄荷、牛蒡子，瘙癢劇烈者加蟬蛻，睡眠差者加合歡皮、酸棗仁。煎服方法：先將藥物用冷水浸泡1 h，武火煎開(kāi)后文火煎15 min，過(guò)濾出藥液，再加溫水煎開(kāi)后文火煎30 min，過(guò)濾出藥液，將2次的藥液混合均勻，2 次總共取汁400 mL，分早、晚2 次，飯后30 min 溫服。注意事項(xiàng)：2 組患者治療期間均不應(yīng)用其他藥物及其他治療方法，同時(shí)避免食用魚(yú)蝦蟹、牛羊肉等發(fā)物，避免飲酒，適量運(yùn)動(dòng)，保持規(guī)律作息。

1.5 療效指標(biāo) 分別于治療前和治療4 周后記錄患者的蕁麻疹活動(dòng)評(píng)分（UAS7）和瘙癢VAS 評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。蕁麻疹活動(dòng)評(píng)分（UAS7）記錄患者治療前后風(fēng)團(tuán)大?。鹤畲箫L(fēng)團(tuán)直徑0 cm 記0 分，直徑≤1.0 cm記1 分，直徑≤2.0 cm 記2 分，直徑＞ 3.0 cm 記3分；風(fēng)團(tuán)數(shù)目：未見(jiàn)風(fēng)團(tuán)記0 分，1～10 個(gè)記2 分，10～30 個(gè)記2 分，30 個(gè)以上記3 分。瘙癢VAS評(píng)分記錄患者治療前后瘙癢程度：無(wú)瘙癢、輕度瘙癢、中度瘙癢、強(qiáng)烈瘙癢，分別記0 分、1 分、2 分、3 分。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中癮疹的療效標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者癥狀積分下降指數(shù)（symptom score reducing index，SSRI）評(píng)價(jià)2 組病例的臨床療效。臨床痊愈：風(fēng)團(tuán)基本消退，瘙癢基本消失，SSRI≥90%；顯效：風(fēng)團(tuán)大部分消退，瘙癢明顯減輕，60%≤SSRI＜90%；有效：風(fēng)團(tuán)部分消退，瘙癢有所減輕，30%≤SSRI＜60%；無(wú)效：風(fēng)團(tuán)消退不明顯，瘙癢未減輕，SSRI ＜30%。SSRI=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分）]×100%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/該組病例數(shù)×100%。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/該組病例數(shù)×100% 。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例數(shù)/該組痊愈病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線比較 2 組患者基線比較見(jiàn)表1。

表1 2 組患者基線比較（） 例

表1 2 組患者基線比較（） 例

由表1 可見(jiàn)，2 組患者的性別、年齡、病程比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 2 組患者療效比較 2 組患者癥狀評(píng)分及總有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2、表3。

表2 2 組患者癥狀評(píng)分比較（，n =30）

表2 2 組患者癥狀評(píng)分比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

表3 2 組患者總有效率比較（n =30） 例

2.3 2 組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 治療組1 例患者出現(xiàn)腹瀉，1 例患者出現(xiàn)輕度嗜睡；對(duì)照組2 例患者出現(xiàn)輕度嗜睡，1 例患者出現(xiàn)口渴，1 例患者出現(xiàn)頭痛。對(duì)于腹瀉患者中藥湯劑去大黃、芒硝加茯苓、白術(shù)，囑其多飲溫開(kāi)水，中藥湯劑飯后溫服，幾天后癥狀緩解繼續(xù)進(jìn)行臨床治療。出現(xiàn)輕度嗜睡、口渴、頭痛患者，癥狀輕微可自行緩解，未予特殊處理，不影響臨床觀察結(jié)果。2 組對(duì)比治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＞0.05）。治療1 個(gè)月后對(duì)2 組患者進(jìn)行隨訪，治療組痊愈12 例患者中有2 例再次出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和瘙癢癥狀，對(duì)照組痊愈5 例患者中有3 例復(fù)發(fā)，2 組對(duì)比治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 2 組復(fù)發(fā)率比較 例

3 討論

慢性蕁麻疹是皮膚科常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與感染、變態(tài)反應(yīng)、假變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)[8]。慢性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制可以分為超敏反應(yīng)和非超敏反應(yīng)兩類(lèi)。研究認(rèn)為本病的誘發(fā)因素主要為食物及添加劑、藥物、感染、動(dòng)物、植物及吸入物、物理因素、內(nèi)臟疾病、精神因素、遺傳因素等[9]。西醫(yī)治療慢性蕁麻疹首選抗組胺藥，癥狀較重或?qū)菇M胺藥不敏感者可考慮口服糖皮質(zhì)激素。另外免疫調(diào)節(jié)劑、白三烯受體拮抗劑、抗凝劑等也可用于慢性蕁麻疹的治療。對(duì)于局部隱匿性感染引起的慢性蕁麻疹應(yīng)加用抗生素。常用的外用藥有皮質(zhì)類(lèi)固醇激素類(lèi)軟膏、爐甘石洗劑、百部酊、樟甘液等。此外，物理療法（紫外線照射）等對(duì)于緩解慢性蕁麻疹患者的瘙癢癥狀也有一定療效。

鹽酸奧洛他定片為第二代抗組胺類(lèi)藥物，有高效組胺H1 受體拮抗活性作用，能抑制組胺介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，且不易通過(guò)血腦屏障，無(wú)明顯的中樞抑制作用。鹽酸奧洛他定片還可抑制白三烯、血栓素、血小板活化因子等過(guò)敏性化學(xué)介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，抑制嗜酸性粒細(xì)胞游走和肥大細(xì)胞脫顆粒，可在過(guò)敏性炎癥發(fā)生的不同環(huán)節(jié)抑制過(guò)敏反應(yīng)[10]。鹽酸奧洛他定治療慢性蕁麻疹近期療效較好，可快速有效地緩解慢性蕁麻疹患者的皮膚、黏膜水腫和瘙癢等臨床癥狀，但存在較高的復(fù)發(fā)率，須在見(jiàn)效后逐漸減量服用，長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生耐藥性，且易出現(xiàn)頭痛嗜睡、惡心嘔吐、口干便秘等不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)其均有描述?！度彘T(mén)事親》載“皆因胞胎時(shí)所感，濁惡熱毒之氣有輕重，凡胎生血?dú)庵畬?，皆有蘊(yùn)蓄濁惡熱毒之氣”，認(rèn)為慢性蕁麻疹的發(fā)病與先天稟賦不耐密切相關(guān)。《三因極一病證方論·癮疹證治》載“世醫(yī)論癮疹，……內(nèi)則察其臟腑虛實(shí)，外則分其寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無(wú)不愈”，認(rèn)為治療慢性蕁麻疹應(yīng)觀察臟腑的虛實(shí)，區(qū)分外感六淫之邪?！兜は姆ā吩啤鞍a疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”，指出本病的發(fā)生多與脾胃相關(guān)。戴思恭《證治要訣·發(fā)丹》“癮疹……病此者……有人一生不可食雞肉及獐魚(yú)動(dòng)風(fēng)之物，才食則丹隨發(fā)，以此見(jiàn)得系脾風(fēng)”，認(rèn)為飲食物是誘導(dǎo)本病發(fā)生的因素之一，患者應(yīng)避免食用“動(dòng)風(fēng)之物”。由于社會(huì)的進(jìn)步，生活條件的改善，人們多過(guò)食肥甘厚味、辛辣腥膻發(fā)物，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，蘊(yùn)久化熱，熏蒸肌膚；復(fù)感外邪則使得“內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間”而發(fā)病。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪侵襲肌膚腠理，則瘙癢難耐，濕邪困阻，重著黏膩，日久則郁而化熱，熏蒸肌膚，故慢性蕁麻疹患者病程纏綿，瘙癢劇烈。臨床治療胃腸濕熱型慢性蕁麻疹應(yīng)以健脾清熱利濕、祛風(fēng)止癢為大法。平胃消疹湯多藥配伍兼具祛風(fēng)止癢、清脾胃濕熱的功效，對(duì)于改善慢性蕁麻疹患者的臨床癥狀療效明顯，作用持久。

平胃消疹湯由防風(fēng)通圣散和過(guò)敏煎化裁而來(lái)。防風(fēng)通圣散為金元四大家之一的劉完素的代表方，具有疏風(fēng)解表、清熱通便之表里雙解的功效。此方運(yùn)用汗、下、清、利四法，使上中下三焦并治，臨床應(yīng)用較為廣泛且可取得顯著療效[11]?！鞍W自風(fēng)而來(lái)”“風(fēng)盛則癢”，方中防風(fēng)、荊芥辛散透達(dá)，疏風(fēng)止癢，祛在表之風(fēng)邪；大黃、芒硝泄熱通便，使?jié)駸嶂靶怪谙?；“風(fēng)淫于內(nèi)，肺胃受邪”，故用黃芩、石膏、桔梗清解肺、脾、胃之濕熱；所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故用川芎、當(dāng)歸、白芍行氣活血，“風(fēng)之為患，肝木受之”，川芎、當(dāng)歸、白芍兼具養(yǎng)血柔肝之功效；白術(shù)燥濕健脾，白鮮皮、刺蒺藜助荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，甘草調(diào)和諸藥。姜麗麗等采用防風(fēng)通圣湯聯(lián)合西藥治療慢性蕁麻疹，治療4 周后蕁麻疹控制評(píng)分、中醫(yī)證候積分、血清總 IgE 水平及體質(zhì)量指數(shù)改善明顯優(yōu)于西藥組[12]。劉歡等用防風(fēng)通圣散治療小兒慢性蕁麻疹取得較好的臨床效果，能有效緩解風(fēng)團(tuán)和瘙癢等癥狀，降低IgE 水平[13]。張懷田等運(yùn)用防風(fēng)通圣散治療慢性蕁麻疹58 例，有效率達(dá)89.66%[14]。過(guò)敏煎由銀柴胡、五味子、烏梅、防風(fēng)、甘草等組成，是祝諶予老先生的經(jīng)驗(yàn)方，常用于治療過(guò)敏性鼻炎、急慢性蕁麻疹、過(guò)敏性哮喘等臨床常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。方中銀柴胡聯(lián)用防風(fēng)可祛除腠理毛竅中之風(fēng)邪，同時(shí)二藥藥性平和，祛風(fēng)而不傷正；烏梅、五味子合用可滋肝腎、斂肺氣，制約風(fēng)動(dòng)之性；甘草性平味甘，不僅可以調(diào)和諸藥，還可緩解瘙癢難忍之急。雖然過(guò)敏煎組方簡(jiǎn)單，藥味平淡，但方中諸藥合用達(dá)升降、收散之功，補(bǔ)泄、陰陽(yáng)并調(diào)之用，立方嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)于蕁麻疹的多種病因如風(fēng)、濕、熱或虛均有治療作用[15]。吳春燕等用加味過(guò)敏煎治療30 例慢性蕁麻疹患者，總有效率為86.67%[16]。柳研等應(yīng)用過(guò)敏煎聯(lián)合雙倍劑量依巴斯汀治療慢性蕁麻疹起效迅速，療效確切，復(fù)發(fā)率低，總有效率達(dá)92.3%[17]。

現(xiàn)代藥理研究表明，荊芥、防風(fēng)均具有抗炎、抗菌、抗氧化等作用[18]；大黃含有多種有效成分，具有抗炎、抗氧化應(yīng)激等多種功效[19]，大黃酸可以影響巨噬細(xì)胞脂類(lèi)炎性介質(zhì)活化過(guò)程[20]；川芎、當(dāng)歸對(duì)致炎劑引發(fā)的組織水腫和慢性炎癥損傷均有良好的抑制作用[21]；黃芩具有抗炎、抗氧化的藥理作用，黃芩素能夠抑制花生四烯酸的代謝而產(chǎn)生抗炎作用[22]；白鮮皮可以降低炎癥組織中組胺和5-羥色胺含有量，是其抗急性炎癥的機(jī)制之一[23]；銀柴胡中所含的生物堿 C、D 具有明顯的抗過(guò)敏反應(yīng)作用，且生物堿D 的作用更明顯[24]。

本研究采用平胃消疹湯聯(lián)合鹽酸奧洛他定片治療慢性蕁麻疹胃腸濕熱證患者30 例，總有效率達(dá)93.33%，不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組。研究表明二者聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地緩解慢性蕁麻疹患者皮膚、黏膜風(fēng)團(tuán)及瘙癢等癥狀，對(duì)于提高慢性蕁麻疹患者生活質(zhì)量，改善其焦慮緊張的精神心理狀態(tài)有較大的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用在一定程度上可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有效降低蕁麻疹的復(fù)發(fā)。但是由于本研究經(jīng)費(fèi)及時(shí)間有限，存在著樣本量小、觀察時(shí)間短、隨訪時(shí)間較短等問(wèn)題，觀察結(jié)果可能相對(duì)粗糙，對(duì)于遠(yuǎn)期療效的觀察不到位。在未來(lái)的臨床研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間和隨訪時(shí)間以細(xì)化觀察結(jié)果。