朱世瑞，許玉珉，馬云枝*，蘭 瑞，張 銘，菅艷萍，康超如，湯銀芳

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，鄭州 450000）

腦卒中多發(fā)于中老年群體，隨著我國老齡化進程及生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]，具有高死亡率、高致殘率的特點，且術(shù)后大部分患者均存在一定肢體功能障礙，其中以偏癱最為常見。腦卒中偏癱患者仍需服用抗凝藥物以避免復發(fā)，康復訓練是治療腦卒中后偏癱的常用方法之一，能在一定程度上改善患者肢體運動功能，但其單一療法在快速促進患者恢復方面作用效果不明顯，且治療周期較長[2]。腦卒中偏癱在中醫(yī)中屬“中風”“偏枯”“痿證”等范疇，病因在于肝腎陰虛、氣血失調(diào)，病機在于竅閉神逆，神不導氣，導致精神認知障礙，引發(fā)以肢體運動功能障礙為主的偏癱，治療應以舒經(jīng)活絡為主，針刺在腦卒中偏癱治療中應用廣泛且療效確切[3-4]，分期針刺法以“治痿獨取陽明”“陰陽經(jīng)筋互調(diào)”等理論為基礎(chǔ)，在腦卒中偏癱漸進康復進程中采用不同針刺方法，可針對性恢復運動功能而避免痙攣[5]，但目前臨床應用較少。本研究旨在探究分期針刺法治療腦卒中偏癱的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月－2019 年10 月于我院康復病區(qū)及腦病二區(qū)住院治療的96 例腦卒中偏癱患者，通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各48 例。觀察組，男31 例，女17 例；年齡42～70 歲，平均年齡（61.33±5.76）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平 均BMI（22.90±1.63）kg/m2；Brunnstrom分期[6]：I期26 例，Ⅱ期22 例。對照組，男29 例，女19 例；年齡43～70 歲，平均年齡（60.96±5.62）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（22.40±1.66）kg/m2；Brunnstrom 分期：I期27 例，Ⅱ期21 例。2 組性別、年齡、BMI及Brunnstrom 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準 1）西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[7]中腦卒中相關(guān)診斷標準；2）中醫(yī)診斷符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[8]中的中風相關(guān)診斷標準；3）偏癱肢體處于Brunnstrom I、Ⅱ期者；4）首次發(fā)生腦卒中、偏癱者；5）無主動脈夾層、肺栓塞者；6）對研究知情同意并簽署知情同意書者等。

1.3 排除標準 1）合并惡性腫瘤、精神疾病者；2）伴有造血功能障礙、嚴重感染、營養(yǎng)不良等影響機體免疫系統(tǒng)功能疾病者；3）合并腦部手術(shù)史、有出血性傾向者；4）合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等影響肢體功能疾病者；5）依從性高能配合完成全程治療者等。

1.4 治療方法 對照組口服阿司匹林腸溶片（國藥準字：H50021123，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每片100 mg）每次100 mg，每日1 次；待生命體征、神經(jīng)體征穩(wěn)定后，接受康復訓練，康復訓練具體內(nèi)容如下：1）體位轉(zhuǎn)換訓練，由患者自行或在輔助下將體位由仰臥位轉(zhuǎn)換為床邊坐位，再由坐位轉(zhuǎn)換為站立位；2）平衡訓練，在坐位行髖部前傾及重心轉(zhuǎn)移的姿態(tài)調(diào)整，在站立位行髖關(guān)節(jié)對線訓練、避免膝關(guān)節(jié)受限產(chǎn)生固定屈曲、促進股四頭肌收縮以及穩(wěn)定重心；3）行走訓練，包括站立位伸髖訓練（行走）、伸膝控制訓練（上下樓梯）及骨盆水平側(cè)移訓練（繞過障礙物），根據(jù)患者康復情況選擇訓練內(nèi)容，每日1 次，每次40 min。

觀察組待生命體征、神經(jīng)體征穩(wěn)定后在對照組基礎(chǔ)上行分期針刺法治療，以Brunnstrom 理論（I期：弛緩期；Ⅱ期：輕度痙攣期；Ⅲ期：痙攣加劇期；Ⅳ期：痙攣減弱期；V 期：自主運動建立；Ⅵ期：運動接近正常）為基礎(chǔ)，將腦卒中偏癱運動模式漸進改變分為軟癱期（Bnlnnstrom I～Ⅱ期）、痙攣期（BmnnstromⅡ～Ⅲ期）、恢復期（BmnnstromⅣ～V期）、后遺癥期（持續(xù)Brunnstrom Ⅲ期），根據(jù)各個階段特征采用不同針灸手法。1）軟癱期：指導患者取仰臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針（蘇州針灸用品有限公司）進行針灸，取穴及操作為患側(cè)合谷、外關(guān)、太沖及解溪直刺13～25 mm，患側(cè)肩髃順經(jīng)絡方向45°斜刺25～35 mm；取患側(cè)曲池、手三里、髀關(guān)、伏兔、足三里均直刺25～35 mm；患側(cè)肩髃及曲池，手三里及外關(guān)，髀關(guān)及伏兔，足三里及解溪，分別接一對電極，使用NT6021 型電針治療儀（深圳市東迪欣科技有限公司），低頻（疏波，2 Hz）電刺激，留針30 min，每日1 次。2）痙攣期與恢復期：交替使用拮抗肌針刺法和針刺痙攣優(yōu)勢肌肌腱法，每日1 次。拮抗肌針刺法：指導患者取仰臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針進行針刺，患側(cè)肩髃、豐隆、臂臑、手三里、清冷淵、八邪、天井、殷門、外關(guān)、承扶及懸鐘均直刺13～25 mm，快速進針，行強度較高的提插捻轉(zhuǎn)手法，患側(cè)臂臑及清冷淵，手三里及外穴，承扶及殷門，豐隆及懸鐘，各接一對電極，低頻（疏波，2 Hz）電刺激，留針30 min。針刺痙攣優(yōu)勢肌肌腱法：指導患者取側(cè)臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針進行針刺，天府、肩貞、丘墟透商丘、尺澤、曲泉、大陵、足五里以及委中，均直刺13～25 mm，快速進針，得氣后行柔和均勻的捻轉(zhuǎn)手法，盡量不出現(xiàn)肌肉抽動，出針輕柔。3)后遺癥期：患者取仰臥位，通過0.30 mm×40 mm 毫針進行針刺，患側(cè)合谷、陽陵泉、曲池、手三里、外關(guān)、解溪、太溪、伏兔、肩髃、足三里、太沖及髀關(guān)刺入13～25 mm，關(guān)元、氣海刺入30～35 mm，太溪、關(guān)元及氣海行捻轉(zhuǎn)補法，其余均行平補平瀉法，肩髃及曲池、手三里及外關(guān)、髀關(guān)及伏兔、足三里及解溪、關(guān)元及氣海，各接一對電極，低頻（疏波，2 Hz）電刺激，留針30 min。康復訓練及針灸時間為周一至周五，每日1 次，2 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 根據(jù)《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[9]相關(guān)要求，將治療后臨床療效分為治愈[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[10]評分下降幅度大，達到91%～100%，且病殘程度為0級]、顯效（NIHSS 評分下降，達到46%～90%，且病殘分級程度1～3 級）、有效（NIHSS 評分有所降低，為18%～45%，且病殘程度3 級以上）以及無效（經(jīng)治療后，未達到上述標準）。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 運動功能 治療前后，通過Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）[11]、Fugl-Meyer 平衡量表（FM-B）[12]、下肢臨床痙攣指數(shù)（CSI）[13]評價患者運動功能，F(xiàn)MA 得分0～100 分，得分越高說明患者肢體功能越好；FM-B 得分0～14 分，得分越高說明患者肢體平衡功能越好；CSI得分0～16 分，得分越高說明肢體肌張力、反射及痙攣程度上升。

1.5.3 神經(jīng)功能 治療前后，通過NIHSS、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（CSS）[14]評價2組神經(jīng)功能。NIHSS 得分0～42 分，CSS 得分0～45分，得分越高均提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.5.4 生活質(zhì)量 治療前后，通過改良Barthel 指數(shù)（MBI）[15]、腦卒中影響量表（SIS）[16]評價2 組生活質(zhì) 量。MBI得 分0～100 分，SIS 得 分0～295 分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進行處理，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗進行比較；計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =48） 例

2.2 2 組治療前后運動功能比較 見表2。

表2 2 組治療前后運動功能比較（，n =48） 分

表2 2 組治療前后運動功能比較（，n =48） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后神經(jīng)功能比較 見表3。

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能比較（，n =48） 分

表3 2 組治療前后神經(jīng)功能比較（，n =48） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△ P ＜0.05

2.4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（，n =48） 分

表4 2 組治療前后生活質(zhì)量比較（，n =48） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05，與對照組比較，△ P ＜0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步，腦卒中救治成功率大大提高，但80%以上患者存在不同程度遺留癥狀[17-19]，主要病因為腦卒中后經(jīng)治療阻塞血管得到疏通，但局部腦組織缺血所致腦組織損傷、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，導致中樞神經(jīng)失去對局部肢體的控制，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的上肢、下肢的癱瘓，平衡功能受損、面癱等，其中腦卒中偏癱不僅發(fā)病率高且嚴重影響患者肢體功能，使得患者無法投入正常生活與工作，為臨床治療研究的重點，常規(guī)抗凝及康復訓練難以有效改善患者肢體功能，而康復訓練是根據(jù)不同受損階段對患者進行不同的針對性的訓練措施，促進腦側(cè)支循環(huán)及病灶周圍腦組織或健側(cè)腦細胞重組和代償?shù)目祻童煼?，可有效改善患者肢體功能，但其治療周期較長，影響患者治療依從性[20-22]。中醫(yī)理論認為，腦卒中病因為氣血逆亂、風火相煽，腦卒中患者在接受治療后仍存在氣血流通不暢的情況，使得筋脈失于濡養(yǎng)，進而導致肢體偏枯廢用形成腦卒中偏癱，治療應以調(diào)和陰陽、和暢氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈為主[23]。分期針刺法根據(jù)腦卒中偏癱患者不同階段運動模式的改變采用不同針刺方式，在腦卒中偏癱治療中取得一定成果。

分期針刺法結(jié)合Brunnstmm 理論選擇針刺穴位及方式，可針對性改善不同階段患者運動功能。腦卒中偏癱初期為軟癱期，風邪多犯陽經(jīng)，主選足陽明經(jīng)穴位，配合足少陽經(jīng)、太陽經(jīng)穴位以增強肌力，足陽明經(jīng)穴位多氣多血，配合足少陽經(jīng)、太陽經(jīng)相關(guān)穴位，取諸陽經(jīng)之穴，可行氣活血、疏通經(jīng)絡[24]。痙攣期與恢復期“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，即上肢陰經(jīng)拘急、陽經(jīng)弛緩，下肢則相反[25-26]，故而交替應用拮抗肌針刺法、針刺痙攣優(yōu)勢肌肌腱法，刺激拮抗肌肌腹及痙攣優(yōu)勢肌的肌腱，瀉急補緩、息風通絡，不僅可疏通經(jīng)絡、活血化瘀，還可促使陰陽氣血循環(huán)往復，周而復始，從而實現(xiàn)陰陽經(jīng)平衡，陰得陽助，陽得陰藏。后遺癥期實邪漸去，本虛凸現(xiàn)，患者久病耗傷氣血，滯澀于筋脈，取穴以陽明經(jīng)穴位為主，加陰經(jīng)穴位，調(diào)整臟腑功能、標本兼治，補益氣血、培補肝腎，以后天養(yǎng)先天[27-29]。本研究中，治療后，觀察組FMA、FM-B 評分高于對照組；且CSS 評分較治療前升高，而觀察組低于對照組，提示分期針刺法可改善患者運動功能，但在提高肌力的同時并未增加肢體痙攣程度，分析原因為：分期針刺法根據(jù)康復階段辨證取穴，在痙攣期與恢復期這一恢復時期并未盲目取陽明經(jīng)穴位增加肌力，從異常模式中引導出正常成分，有利于分離運動的產(chǎn)生。

中風病位在腦，而腦為髓海，《針灸大成》有云：“首為諸陽之會，百脈之竅”，腦卒中偏癱患者腦部經(jīng)絡受阻、腦失所養(yǎng)，可致神機失用[30]。本研究中，治療后，觀察組SIS、MBI評分及臨床總有效率高于對照組；而NIHSS、CSS 評分低于對照組，提示分期針刺法可減輕腦卒中偏癱患者神經(jīng)缺損程度，進而改善其生活質(zhì)量，臨床總有效率較好。一方面分期針刺法對肢體穴位有連續(xù)刺激，可加強局部的血液循環(huán)，并促進休眠神經(jīng)組織發(fā)揮代償作用；另一方面分期針刺法可激發(fā)經(jīng)氣，刺激損傷部位深部感受器，興奮大腦損傷部位的神經(jīng)突觸，減少神經(jīng)細胞凋亡，提高腦卒中患者病灶內(nèi)神經(jīng)細胞的修復能力，并以此提高神經(jīng)沖動的敏感性，促進反射弧的恢復與重建，從而幫助神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)再塑，最終提高神經(jīng)功能，進而改善患者生活自理能力，提高生活質(zhì)量及臨床療效，與既往研究一致[31]。值得注意的是本研究為單中心、近期療效研究，且樣本量較小，分期針刺法治療腦卒中偏癱的療效及對患者遠期康復情況的影響仍需進一步行多中心、大樣本量、長期隨訪研究予以驗證。

綜上，分期針刺法治療腦卒中偏癱可改善患者運動功能、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量，療效確切，值得臨床推廣應用。