楊春柳 ，楊 燕，姚 波 ，姜 迪 ，馬 軍 ，葉 波

(1. 昆明理工大學信息工程與自動化學院，云南 昆明 650500；2. 云南省科學技術院，云南 昆明 650501；3. 昆明理工大學計算中心，云南 昆明 650500)

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的發(fā)展推動 21世紀人類健康進步，各國衛(wèi)生與健康發(fā)展實踐已經充分證明了這一點[1]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平是評價醫(yī)療衛(wèi)生機構自身功能與價值的主要指標，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常開展的基礎[2]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是人民群眾生活的基本保障，我國政府致力于改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平，提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務績效，堅持以人為本的服務宗旨和理念要求，以達到維護居民健康的目的[3]。因此，對各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平進行評估具有一定的實際意義。

目前國內外學者對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的研究一方面是從政府財政支出的角度出發(fā)，另一方面是從患者感知來主觀評估醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平。文獻[4]對重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構的2項投人指標（病床數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)）和2項產出指標（入院人數(shù)和總診療人次數(shù)）采用數(shù)據(jù)包絡分析（DEA）方法中的BCC模型進行服務水平評估。文獻[5]利用 2000年人口普查中各地區(qū)人口的平均預期壽命作為產出指標，將千人病床數(shù)、千人衛(wèi)生技術人員數(shù)等作為投入指標評估醫(yī)療衛(wèi)生服務效率，文獻[6]根據(jù)患者感知服務質量的內容指標勾勒出以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務質量的評估模型。但上述研究均具有一定的局限性，使用的評估指標單一，未能從多角度考慮影響服務水平的因素，導致對服務水平評估不準確?；诨颊吒兄召|量進行評估沒有準確的數(shù)據(jù)支持，評估具有主觀性。進一步，文獻[7]和文獻[8]采用專家咨詢法和問卷調查法確定評估指標的權重，專家咨詢法和問卷調查法消耗時間大，效率低，缺乏一定的客觀性。

根據(jù)上述評估模型存在的問題，本文在充分考慮各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的影響因素的基礎上遵循指標選取原則，選取醫(yī)療資源配置、診療服務效果、財政投入三個方面下的14個評估指標，由評估指標的概率分布計算信息熵值，得到相應的指標權重，進而建立醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的加權綜合評估模型，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和評估提供了有利依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)描述

本文數(shù)據(jù)來源于2013～2018年云南省各州市公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機構、統(tǒng)計年鑒、云南省統(tǒng)計局、云南省婦幼衛(wèi)生常規(guī)年報、云南省衛(wèi)生健康委員會等官方網站。

由于采集到的數(shù)據(jù)量綱不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)之間缺乏可比性，因此采用文獻[9]極差歸一化的方法對數(shù)據(jù)進行標準化處理，將所有指標的數(shù)值轉化為相對值，解決各項不同指標值的同質化問題[10]。正負向指標所代表的含義不同，正向指標數(shù)值越高越好，負向指標數(shù)值越低越好。

正向指標：

負向指標：

式（2）中，i為地區(qū)（i=1, 2, 3,…,n），j為指標（j=1, 2, 3,…,m）；xj為第j個指標；xij為第i個地區(qū)的第j個指標；yij為第i個地區(qū)第j個指標標準化后的值；min(xj)為第j個指標的最小值；max(xj)為第j個指標的最大值。

在本文中，選取 14個評估指標對云南省 16個州市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平進行評估，即評估指標m=14，州市n=16。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估指標選取

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估指標體系是把相互關聯(lián)或相互作用的一組要素，通過識別、確定、加權和評價等步驟，建立他們之間數(shù)量、進展和價值的關系[11]。由于不同的評估指標體系得到的評估結果會不同，為了得到的評估結果具有真實性、有效性和科學性，本文充分考慮各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的影響因素，并且遵循實用性、全面性、代表性、靈敏性和科學性的指標選取原則，從醫(yī)療資源配置、診療服務效果和財政投入三個方面選取 14個指標來評估醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平：（1）每萬人擁有醫(yī)療機構數(shù)Y1；（2）每萬人擁有床位數(shù)Y2；（3）每萬人擁有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人員數(shù)Y3；（4）職業(yè)及助理醫(yī)師占醫(yī)療人員的比例Y4；（5）公立醫(yī)院占比Y5；（6）一級醫(yī)院占比Y6；（7）二級醫(yī)院占比Y7；（8）三級醫(yī)院占比Y8；（9）醫(yī)師平均診療人數(shù)Y9；（10）出院者平均住院日Y10；（11）診療人數(shù)占全省比例Y11；（12）孕產婦死亡率Y12；（13）政府投入人均衛(wèi)生費用Y13；（14）財政投入占總收入比例Y14。建立如表1所示的評估指標體系。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估指標體系Tab.1 Evaluation index system of medical and health service level

1.2.2 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平指標權重

評估指標對被評估對象的重要程度用權重來反映，權重的客觀程度決定了評估結果的科學與否，確定指標權重的方法主要包括主觀賦權法和客觀賦權法兩種，主觀賦權法包括問卷調查法、專家咨詢法[8]等，客觀賦權法主要有層次分析法和熵值法[13]等。與主觀賦權法相比，客觀賦權法避免了主觀因素的干擾，結果較為客觀可信。因此本文選用熵值法[14]對各指標賦權，具體計算過程如下：

首先，計算第i個地區(qū)第j項指標占該指標的比重，其表達式為：

其次，根據(jù)信息論中信息熵的定義，計算一組數(shù)據(jù)的信息熵：

式（4）中，ln(·)為自然對數(shù)。

最后，根據(jù)計算所得的各個指標信息熵E1,E2,…,Em，可得各個指標的權重為：

1.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估模型

基于與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平相關的若干評估指標及各指標權重向量，可得到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的加權綜合評估方法表達式為：

式（6）中，Wj為各指標的權重，Yj為各指標歸一化處理后的數(shù)值，G為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的評分。評分越高，說明其服務水平越好；反之，說明服務水平越差。

1.2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估模型

基于以上對評估指標、權重和加權綜合評估方法的分析，建立如圖1所示評估模型，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的評估[14]，具體步驟如下：

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估模型Fig.1 Medica l and health service level evaluation model

Step.1 選取Y1、Y2、…、Y13、Y14共 14個評估指標，并對指標數(shù)值進行極差歸一化處理得y1、y2、…、y13、y14。

Step.2 由標準化評估指標的概率分布計算信息熵值，得到相應的指標權重。

Step.3 建立加權綜合評估方法，根據(jù)該方法得到各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評分，實現(xiàn)對服務水平整體評估。

2 實例分析

為了驗證所建立的針對各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評估指標和評估模型的合理性，本文采用2013～2018年的數(shù)據(jù)，對云南省各州市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平進行分析。在對服務水平進行評估前，為使采集到的數(shù)據(jù)具有可比性，使用式（1）（2）對其進行標準化處理，得到2015年各評估指標的標準化數(shù)值如表2所示。

表2 云南省各州市2015年各評估指標標準化數(shù)值Tab.2 Standardized values of evaluation indicators in each city in Yunnan Province in 2015

從表 3可知，評估指標孕產婦死亡率（Y12=0.1487）對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平影響最大，政府投入人均衛(wèi)生費用（Y13=0.1102）次之，指標每萬人擁有醫(yī)療機構數(shù)（Y1=0.0378）和職業(yè)及助理醫(yī)師占醫(yī)療人員的比例（Y4=0.0215）對服務水平的影響相對較小，所以評估指標如何選取對最終的評估結果影響較大。

基于MATLAB平臺搭建服務水平評估模型，采用標準化后的數(shù)值根據(jù)式（3）（4）計算數(shù)據(jù)的信息熵，再由式（5）求解出本文選取的評估各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的指標權重如表3所示。

表3 通過熵值法計算得到的各指標權重Tab.3 The weight of each index calculated by entropy method

利用云南省各州市2013～2018年各指標標準化數(shù)值和指標權重值，如表2、3所示；根據(jù)式（6）可計算得云南省各州市2013～2018年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評分，進行排序，結果如表4所示。對表 4橫向分析可知，云南省各州市 2013～2018年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平都有提高，其中前面 6個州市和后面7個州市的發(fā)展比較穩(wěn)定，但是中間的文山州、保山市和昭通市的排名有輕微變化，如表中紅色標出的排名。也就是，服務水平好的地區(qū)一直保持較好的狀態(tài)，服務水平差的地區(qū)一直比較落后，而中間的文山州、保山市和昭通市由于生產總值相近，服務水平評分容易受到各項指標變化的影響，所以排名發(fā)生變化?？v向分析可以發(fā)現(xiàn)各州市評分都有差距，昆明市評分始終較高，迪慶州、怒江州的服務水平始終較低，昆明市與怒江州的評分差距最大達到了 0.4991。綜上所述，云南省各州市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平發(fā)展不平衡。

為了分析云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平存在較大差距的深層次原因，統(tǒng)計了云南省各州市2013～2018年的生產總值，結果如表5所示。表4和表5對比分析發(fā)現(xiàn)云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生服務水平評分排名與生產總值排名基本一致，經濟發(fā)展較好的地方服務水平也較好，由此可知醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與當?shù)氐慕洕l(fā)展水平密切相關。

表4 2013～2018 年云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平評分及排名Tab.4 Scores and rankings of medical and health services in various cities in Yunnan Province from 2013 to 2018

表5 云南省各州市2013～2018年生產總值排名Tab.5 Ranking of cities in Yunnan Province in terms of GDP from 2013 to 2018

3 總結

本文針對各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平的問題進行研究，采用極差歸一化方法對所搜集的數(shù)據(jù)進行標準化處理，熵值法確定各指標對應的權重，建立加權綜合評估模型?；谠颇鲜「髦菔?013～2018年的實際數(shù)據(jù)，對所建立的模型進行驗證和分析，得到以下結論：（1）隨著國家以及各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平不斷提升。（2）由于各地區(qū)經濟發(fā)展狀況、地理環(huán)境、人口數(shù)量、醫(yī)療機構數(shù)量等存在較大差異，因此不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平發(fā)展不平衡。（3）服務水平與經濟發(fā)展正相關，經濟發(fā)展較好的州市服務水平也相對較好。

針對如何改善云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務水平，以及發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀提出以下建議：（1）針對各州市服務水平發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀。政府應適當加大對經濟落后地區(qū)例如臨滄市、迪慶州和怒江州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展水平。（2）重點加強各州市縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和邊遠地區(qū)衛(wèi)生室的醫(yī)療衛(wèi)生建設，從基層解決服務水平的問題。（3）對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較落后的地區(qū)例如臨滄市、迪慶州和怒江州，政府需要投入更多的人力資源，例如，職業(yè)醫(yī)師，職業(yè)護理人員等。（4）昆明市、曲靖市、玉溪市等發(fā)展較好的地區(qū)需要加強支援貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，幫助其提高醫(yī)療水平和服務能力。