河南大學第一附屬醫(yī)院康復科(河南 開封 475000)

張志娟 張風林* 孟令波

膝關節(jié)前交叉韌帶損傷為運動和康復醫(yī)學領域常見疾病類型，若治療不當可造成膝關節(jié)失穩(wěn)、關節(jié)軟骨以及半月板損傷，甚至造成繼發(fā)性骨關節(jié)炎而嚴重影響膝關節(jié)功能，降低生活質量[1]。目前，手術為膝關節(jié)韌帶損傷常用治療方法，隨著膝關節(jié)鏡技術的發(fā)展，鏡下韌帶重建手術具有創(chuàng)傷小功能恢復好的優(yōu)勢，然而術后易發(fā)生關節(jié)韌帶攣縮等一系列并發(fā)癥導致功能障礙[2]。康復訓練是術后常用訓練方式，可有效增加患者關節(jié)活動度，改善膝功能。現(xiàn)階段，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術在臨床上的應用越來越廣泛，相對于X線與CT檢查，MRI具有高軟組織分辨能力、無電離輻射、可進行多方位成像缺點，在軟組織損傷的診斷中具有不可替代的作用，廣泛應用于骨、關節(jié)創(chuàng)傷性疾病的診斷與預后判斷[3-4]。本研究分析膝關節(jié)韌帶損傷術后系統(tǒng)性康復治療效果與MRI影像學結果的關系，旨在指導膝關節(jié)韌帶損傷術后系統(tǒng)性康復治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年8月至2018年8月于本院行膝關節(jié)韌帶損傷術后系統(tǒng)性康復治療的90例患者臨床資料，其中男性48例，女性42例；年齡22～73歲，平均年齡(43.17±9.65)歲；其中左膝關節(jié)39例，右膝關節(jié)51例；交通傷35例，墜落傷27例，運動傷28例；單純前交叉韌帶損傷67例，合并膝關節(jié)內(nèi)側半月板、內(nèi)側與外側副韌帶、后交叉韌帶等結構聯(lián)合損傷23例。

納入標準：于本院行單膝前交叉韌帶雙束重建手術；移植物為自體半腱肌和股薄肌復合肌腱；術后接受系統(tǒng)性的康復治療；接受隨訪，術后1年體格與影像學檢查資料完整；影像學圖像質量較佳。排除標準：金屬偽影使移植物顯示不清；骨性隧道位置不良；術前存在滑膜增生情況；術后感染；患者術后存在外傷史；對側膝關節(jié)損傷。

1.2 檢查方法患者應用 GE MRI750 3.0T磁共振超導型磁共振成像儀與膝關節(jié)線圈檢查。T1WI矢狀位：TR 570.16ms/TE 20ms，F(xiàn)OV 160mm。T2WI矢狀位脂肪抑制：TR 3000.27ms/TE 60.00ms，F(xiàn)OV 160mm。PDW冠狀面脂肪抑制TR 3100.25ms/TE 40.00ms，F(xiàn)OV 150mm。T2WI橫斷位脂肪抑制，TR 2880.36ms/TE 55.00ms，F(xiàn)OV 160mm，層距0.3mm，層厚3mm?；颊哐雠P位，膝關節(jié)伸直，外旋或向內(nèi)偏5°～10°。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)分析MRI圖像觀察移植物位置、連續(xù)性和走向。T2加權壓脂矢狀位測量信號，感興趣區(qū)面積0.2cm2，測量移植物前內(nèi)側、后外側束近、中、遠段信號，髕骨下1cm髕韌帶中央信號，以髕骨前1cm信號作為背景信號。移植物的信噪比=(移植物信號-髕韌帶信號)/背景信號。

1.4 移植物信號分組方法顯示良好：移植物連續(xù)低信號，邊緣較為光滑；中等顯示：移植物信號增高，可見低信號帶；不能顯示：移植物信號增高明顯且不顯示連續(xù)性。將表現(xiàn)為顯示良好的患者歸為移植物信號良好組，將中等顯示和不顯示的患者納入移植物信號增高組。

1.5 臨床治療效果評估膝關節(jié)功能：采用 Lysholm 標準[5]，從跛行、不穩(wěn)定、支撐等項目評估，百分制計分，分數(shù)越高代表關節(jié)功能越好。平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)[6]，從單腿、無支持站立、站立位坐下共14個項目分別評定，滿分56分，得分越高代表平衡能力越好。步行功能：采用功能性步行量表(FAC)[7]，該量表由0～5個等級組成，分別記0～5分，其中0分、5分分別代表無法行走、正常行走，得分越高代表步行功能越好。運動功能：采用Fugl Meyer量表[8]，量表包括協(xié)調(diào)、活動、反射、運動速度四個層面，每個層面分別包括7、4、3、3個條目，每個條目采用2分制計分，得分越高代表運動功能越好。

1.6 統(tǒng)計學方法利用SPSS 20.0 軟件分析，計量資料以()表示，行獨立樣本t檢驗；通過Person相關性分析MRI影像學檢查結果與康復治療效果的的相關性，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 移植物信號良好組與增高組內(nèi)側束與外側束平均信噪比比較移植物信號增高組內(nèi)側束與外側束平均信噪比高于移植物信號良好組(P<0.05)，見表1。

表1 移植物信號良好組與增高組內(nèi)側束與外側束平均信噪比比較

2.2 移植物信號良好組與增高組骨隧道擴大值比較移植物信號增高組脛骨前內(nèi)側隧道、股骨前內(nèi)側隧道、脛骨后外側隧道、股骨后外側隧道擴大值高于移植物信號良好組(P<0.05)，見表2。

表2 移植物信號良好組與增高組骨隧道擴大值比較

2.3 移植物信噪比與骨性隧道擴大值相關性分析移植物信噪比與脛骨前內(nèi)側隧道、股骨前內(nèi)側隧道、脛骨后外側隧道、股骨后外側隧道擴大值呈正相關(r=0.683、0.696、0.728、0.625，P<0.05)，見表3。

表3 移植物信噪比與骨性隧道擴大值相關性分析

2.4 移植物信號良好組與增高組康復治療效果比較移植物信號良好組膝關節(jié)功能Lysholm評分、BBS評分、FAC評分高于移植物信號增高組(P<0.05)；移植物信號良好組膝關節(jié)運動功能包括協(xié)調(diào)能力、活動能力、反射能力、運動速度評分高于移植物信號增高組(P<0.05)。見表4。

表4 移植物信號良好組與增高組膝關節(jié)功能與運動功能評分比較

2.5 移植物信噪比與康復治療效果相關性分析移植物信噪比與患者膝關節(jié)Lysholm評分、BBS評分、協(xié)調(diào)能力、活動能力呈正相關(r=0.710、0.679、0.652、0.695，P<0.05)，見表5。

表5 移植物信噪比與康復治療效果相關性分析

2.6 典型病例分析見圖1～4。

圖1～2 患者男性，39歲，進行關節(jié)鏡下雙束前交叉韌帶重建手術，移植物為自體半腱肌。術后1年，顯示前內(nèi)側束信號增高，后外側束信號增高(圖2)。圖3～4 患者男性，42歲，術后1年，顯示股骨隧道局部擴大，可見等信號影(圖3)，股骨前內(nèi)側束局部高信號囊性改變，局部股骨隧道擴大(圖4)。

3 討論

前交叉韌帶重建是幫助患者關節(jié)功能恢復，避免繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的有效方法。移植物韌帶化過程中MRI信號改變明顯，且MRI信號的改變與移植物水腫以及血管增生相關[9]。本研究中，術后1年，移植物MRI影像學檢測表現(xiàn)為前交叉韌帶的走形區(qū)雙束T1、T2加權低信號影。移植物損傷表現(xiàn)為信號增高、移植物部分或完全撕裂，部分撕裂表現(xiàn)為移植物厚度減小，完全撕裂則無連續(xù)纖維顯示，斷裂處可見液體信號，間接征象為脛骨前移，外側半月板后角后移，另外移植物信號增高對前交叉韌帶損傷也有提示作用[10]。目前常采用信噪比來評估移植物，其能客觀反映移植物信號強度，不受MRI儀器等因素的影響。移植物信號強度變化和血管化程度相關，其信號增高趨勢和移植物彈性、負荷有關，移植物信號正常反映重構后的特定結構的恢復[11-12]。MRI圖像上移植物低信號代表早期成形移植物，高信號代表新的修復組織，組織中水含量與血管增多[13]。

術后1年移植物信號增高的原因多樣，如移植物囊性及粘液樣變性、關節(jié)纖維化、移植物退變等，移植物信號增高可能對關節(jié)功能造成不利影響。蔡承魁等[14]研究發(fā)現(xiàn)移植物信號增高患者較信號良好患者的膝關節(jié)更為松弛，同時膝關節(jié)緊張度也有明顯的差異。本研究結果顯示，移植物信號良好組Lysholm評分、ROM、BBS評分、FAC評分及運動能力評分高于移植物信號增高組。本研究中相關性分析結果顯示，移植物信噪比與患者膝關節(jié)Lysholm評分、BBS評分、協(xié)調(diào)能力、活動能力呈正相關，說明膝關節(jié)韌帶損傷術后系統(tǒng)性康復治療效果與膝關節(jié)MRI影像學顯示移植物信噪比具有相關性。

目前大部分重建術均在脛骨和股骨隧道固定移植物，骨隧道直徑早期和移植物直徑是一致，但是隨著時間推移，隧道壁逐步開始硬化、增厚，形成骨-腱-骨移植物骨性愈合。邱洪九等[15]研究顯示交叉韌帶重建術后部分患者出現(xiàn)骨性隧道擴大，且這一擴大現(xiàn)象和骨性隧道愈合相關，導致術后前交叉韌帶愈合受阻的因素也可能影響骨性隧道愈合，使得骨性隧道擴大。本研究中移植物增高組脛骨與股骨前內(nèi)側、股骨后外側骨隧道擴大和移植物信號增高存在相關性。

綜上所述，移植物信噪比高低與膝關節(jié)韌帶損傷術后系統(tǒng)性康復治療效果存在相關性。