1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(湖北 宜昌 443000)

2.湖北省宜都市第一人民醫(yī)院放射影像科(湖北 宜都 443300)

3.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院放射科(湖北 宜昌 443000)

王 俊1 曾慶華2 李永紅1 李 佳3,*

近年來，臨床胸部檢查影像學(xué)方式首選高分辨CT，已有研究證實，胸部高分辨CT對肺癌檢出率較高，體檢發(fā)現(xiàn)與手術(shù)病理證實肺腺癌病灶主要呈磨玻璃樣結(jié)節(jié)[1-2]。2011年國際肺癌研究學(xué)會、美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會重新定義了肺原位腺癌與浸潤性腺癌，另外表示浸潤前病變又分為微浸潤癌和浸潤性腺癌[3]。由于浸潤前病變和浸潤腺癌在臨床上明顯差異，術(shù)前有效鑒別具有重要意義[4]。CT在診斷浸潤前病變和浸潤腺癌中扮演重要角色，經(jīng)過重新分類后，肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌CT圖像特征成為當(dāng)下臨床關(guān)注焦點[5]。但大多數(shù)研究以亞實性結(jié)節(jié)為主，對磨玻璃樣結(jié)節(jié)影像特征及病理組織學(xué)分型研究較少?；诖?，本研究就我院呼吸內(nèi)科檢查的292例肺部結(jié)節(jié)病患者臨床資料進行分析，旨在探討高分辨CT對肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集并整理2015年1月至2018年7月我院呼吸內(nèi)科檢查的292例肺部結(jié)節(jié)病患者作為研究對象。納入標(biāo)準：(1)患者患有肺部結(jié)節(jié)；(2)患者經(jīng)手術(shù)病理確診為肺原位腺癌與浸潤性腺癌；(3)患者臨床資料完整；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)患者患有其他惡性腫瘤；(2)患者患有心、肝、腎等嚴重障礙；(3)患者依從性較差。292例肺部結(jié)節(jié)病患者，根據(jù)病情分為原位癌組110例與浸潤性癌組182例。原位癌組，年齡26～73歲，平均年齡(47.30±11.25)歲，無癥狀在體檢時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶行進一步檢查67例，咳嗽、咳痰癥狀行胸部高分辨CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶43例。浸潤性癌組，年齡27～74歲，平均年齡(47.54±11.18)歲，無癥狀在體檢時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶行進一步檢查113例，咳嗽、咳痰癥狀行胸部高分辨CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶69例。兩組患者上述一般資料比較差異無顯著意義(P>0.05)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 高分辨CT掃描 患者均取臥位，逐漸將呼吸控制在較平穩(wěn)狀態(tài)，采用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描胸部，管電壓80kVp，管電流250mAs，轉(zhuǎn)速0.5s/轉(zhuǎn)，準直128mm×0.6mm，螺距0.6，范圍：肺尖至膈頂，高分辨CT重建層厚與增量為1mm。肺窗-600HU，窗寬1600HU；縱膈窗：窗位40HU，窗寬400HU。

1.2.2 圖像分析 圖像由西門子Syngo.via圖像后處理工作站自動生成，根據(jù)多平面重組技術(shù)，在三維模式下觀察病灶。測量病灶最大直徑表示病變大小，記錄形態(tài)學(xué)特征(大小、密度)、部位(左肺、右肺)、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)、血管位置(周圍穿行、中間穿行)、邊緣分頁、血管牽拉征、血管增粗，均由2名放射科副主任醫(yī)師進行分析，意見不統(tǒng)一時，經(jīng)討論后決定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以()的形式表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析原位癌和浸潤性癌的危險影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)特征比較兩組患者部位、血管中間穿行、血管增粗比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；原位癌組與浸潤性癌組大小、密度、混合性磨玻璃結(jié)節(jié)、血管周圍穿行、邊緣分頁、血管牽拉征比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、圖1。

圖1 兩組患者CT圖像。圖1A：原位癌患者，左肺上葉尖后段冠狀位結(jié)節(jié)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，周圍示穿行血管影；圖1B：原位癌患者術(shù)后病理；圖1C：原位癌患者，右肺上葉示磨玻璃結(jié)節(jié)影，內(nèi)部示走行血管影；圖1D：原位癌患者病理；圖1E：浸潤性癌患者，右肺上葉為混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，內(nèi)部示走行血管影；圖1F：浸潤性癌患者病理。圖2 病灶直徑對結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌鑒別診斷的ROC曲線。

表1 兩組患者影像學(xué)特征比較

2.2 兩組患者Logistic回歸分析將上述具有統(tǒng)計意義納入Logistic回歸分析得到，邊緣分頁、血管牽拉征是肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌獨立影響因素；ROC曲線表示，肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌病灶大小臨界值0.927cm，曲線下面積為0.691，敏感度78.3%，特異度58.5%。見表2、圖2。

表2 兩組患者Logistic回歸分析

3 討論

近年來，臨床上應(yīng)用低劑量CT及高分辨CT顯著提高了肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)檢出，一定程度上加大了診斷報告的難度及風(fēng)險，同時當(dāng)下病理分類無法展示影像學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)進步[6-7]。2011年國際肺癌研究學(xué)會、美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會對磨玻璃樣結(jié)節(jié)去除了細支氣管肺泡癌，重新定義了肺原位腺癌與浸潤性腺癌。上述兩種類型屬于同一病理的不同發(fā)展，且具有多種相同CT表現(xiàn)，因此對其形態(tài)學(xué)特征有待進一步探討。

肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)浸潤生長表現(xiàn)為直徑及內(nèi)部實性成分增加，有研究證實，病灶大小是診斷良惡性獨立影響因素，病灶越大則惡性可能性越高[8-9]。本研究中肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌病灶大小臨界值0.927cm。有研究表示，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)最大直徑能夠有效診斷侵襲前與侵襲性病變，純磨玻璃結(jié)節(jié)判斷有效途徑為10mm[10-11]，本研究兩組患者平均直徑分別為9.1、9.7mm，均在上述范圍內(nèi)。有研究表示，原位癌CT影像表現(xiàn)為類圓形磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，內(nèi)部實性成分不確定[12]。本研究結(jié)果表示，原位癌組混合性磨玻璃結(jié)節(jié)明顯低于浸潤性癌組，且敏感度95.2%，特異度44.5%，說明原位癌為癌前病變，病理上癌細胞大多數(shù)隨肺泡壁發(fā)展，而不存在于肺泡腔內(nèi)，腫瘤內(nèi)部含有多數(shù)充氣肺泡腔存無間質(zhì)、脈管及胸膜浸潤。有研究表示，原位癌組肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)區(qū)域鑒定原位癌組與浸潤性癌組CT值測量最佳為-472HU[13]。本研究結(jié)果顯示，原位癌組密度明顯低于浸潤性癌組，提示與上述研究一致。高分辨CT斷層與重建圖像能夠清晰可見肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)血管穿行情況及其形態(tài)、數(shù)量[14]。有研究表示，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)包括血管穿行表示存在獨立血供，說明病灶有形成惡性的潛在性因素[15]。本研究結(jié)果表示，原位癌組血管周圍穿行例數(shù)明顯低于浸潤性癌組，提示浸潤性癌需要充足血供，穿行可提供營養(yǎng)促進癌細胞生長，而原位癌術(shù)癌前病變對血供及養(yǎng)分需求較少，所以穿行例數(shù)較低，而周圍穿行側(cè)面反映病理進展程度。有研究表示，邊緣分葉征與肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)原位癌與浸潤性癌有關(guān)，分葉是惡性腫瘤侵襲性標(biāo)志[16-17]。本研結(jié)果中，原位癌組邊緣分葉明顯低于浸潤性癌組，且邊緣分葉是肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌獨立影響因素，說明分葉是判斷原位癌浸潤性癌關(guān)鍵因素。另外血管擴張和血管牽拉征象是診斷肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)良性與惡性關(guān)鍵CT影像特征，可作為侵襲性結(jié)節(jié)關(guān)鍵指標(biāo)[18]。當(dāng)浸潤性腺癌發(fā)生時，會增加耗氧量，增加了血管通透性，造成血管直徑擴大[19]。有研究表示，瘤體內(nèi)腫瘤細胞攻擊肺結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)牽拉附近血管情況，使其走形變化，發(fā)生血管牽拉征象，對判斷惡性磨玻璃密度結(jié)節(jié)具有重要意義[20]。本研究結(jié)果表示，原位癌組血管牽拉征明顯低于浸潤性癌組，且血管牽拉征是部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌獨立影響因素，提示可能與樣本量、取樣及醫(yī)生主觀判斷有關(guān)。

綜上所述，高分辨CT能夠有效評估肺部結(jié)節(jié)病患者原位癌和浸潤性癌，有利于臨床制定手術(shù)方案及遠期治療。