劉 鳳, 傅利平, 許凱渤

(1. 天津大學 公共管理學院, 天津 300072; 2. 天津財經(jīng)大學 財稅與公共管理學院, 天津 300222)

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡不充分與人民日益增長的對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的矛盾日益突出,區(qū)域健康不平等現(xiàn)象加劇。具體到京津冀地區(qū),由于京津的虹吸效應,加之醫(yī)療衛(wèi)生服務對于高科技設備以及高技術(shù)人才的依賴性較強,河北省的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和能力很難在短時間提升,因此京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作顯得尤為必要。學界普遍認為轄區(qū)思維、經(jīng)濟梯度、政治勢差、行政壁壘、屬地管理等一系列因素疊加進一步加劇了京津冀區(qū)域合作困境,形成“協(xié)議多,落實少;共識多,行動少”的合作怪圈。2014年京津冀協(xié)同發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略之后,交通、環(huán)保以及產(chǎn)業(yè)等領域的合作取得了突破性進展。而作為民生重點領域的醫(yī)療衛(wèi)生服務因其內(nèi)在“公平”與“效率”、“均衡”與“集聚”、“政府”與“市場”等張力問題一直是區(qū)域合作的桎梏,繼而產(chǎn)生制度性集體行動困境,對此學界卻鮮有研究。京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作現(xiàn)狀、央地政府與區(qū)域城市表現(xiàn)、區(qū)域整體與城市個體收益狀況等一系列問題亟待實證檢驗以滿足實務界和理論界的認知需求。

一、 理論基礎與研究問題

交易成本理論認為只有合作收益超過交易成本時,合作才會產(chǎn)生。Feiock發(fā)現(xiàn)區(qū)域共同體內(nèi)部的同質(zhì)性預示著潛在的共同利益和服務偏好,能夠減少交易成本[1],因此也有部分研究認為地方政府之間具備某些同質(zhì)性(例如人口、地理距離等),雖然交易成本高于收益,但也會發(fā)生合作行為。Andersen等的研究則表明,由于協(xié)作中的強勢方往往在網(wǎng)絡中充當“樞紐”或者“掮客”的作用,所以異質(zhì)性和非對稱性可能更有助于地方政府間協(xié)作[2]。制度理論是交易成本理論的一個有力且有用的補充,一個完全基于純碎甚至有限理性的框架,如果沒有從制度理論中得到補充,是不完整的[3]。制度建立起某種“政治空間”,行動者在此空間內(nèi)展開行動,長期的互動關系能夠減少協(xié)作過程中對其他行動者信息搜尋成本,避免機會主義,“制度背景、網(wǎng)絡關系與個體結(jié)構(gòu)是相互作用與共同變遷的”[4]。對于我國當前的區(qū)域公共議題,區(qū)域主義所倡導的區(qū)域科層架構(gòu)并非長久之計,應在原有的框架中創(chuàng)新出具體的、靈活多樣的區(qū)域整合方案。新區(qū)域主義認為每個政府機構(gòu)在區(qū)域治理中都有自己的特殊利益,但是為了有效實現(xiàn)自我利益,必須愿意共享權(quán)力和資源[5],但由于區(qū)域公共服務資源不平等,關系表現(xiàn)為不對稱紐帶和復雜網(wǎng)絡,而網(wǎng)絡引發(fā)以獲取稀缺資源為目的的合作與競爭。新制度主義經(jīng)濟學提出網(wǎng)絡是與市場、科層并列的資源配置方式,它作為市場和科層組織之間的中間環(huán)節(jié)是節(jié)約交易成本的手段。格蘭諾維特的嵌入理論將具體行為嵌入社會關系的方式分為關系嵌入和結(jié)構(gòu)嵌入兩種。關系嵌入是從微觀層面對嵌入網(wǎng)絡中的行為者與他人關系特征描述;結(jié)構(gòu)嵌入是總體層面上描述行動者納入社會網(wǎng)絡的結(jié)構(gòu)特征,包括位置結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡密度、網(wǎng)絡規(guī)模等,這些都會影響行動者在網(wǎng)絡中所占有和支配的稀有資源[6]。

就中國場景下的京津冀區(qū)域勢差而言,薄文廣等認為北京經(jīng)濟已經(jīng)進入到“退二進三”的后工業(yè)化階段,天津經(jīng)濟進入到“接二連三”的工業(yè)化高級階段,河北經(jīng)濟進入到“培二育三”的工業(yè)化中級階段[7],河北甚至由于“虹吸效應”以及一系列“限制開發(fā)政策”形成了環(huán)首都貧困帶。此外,京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略表面上是北京、天津和河北三方關系,實際上是包含了中央意志的“三地四方”關系,因此地方政府合作行動主要取決于中央政府的支持或默許,如果將地方政府間互動形成的結(jié)構(gòu)和相互關系視為不斷演化的策略區(qū)域,那這種策略區(qū)域是在“科層陰影下”運行的。具體到京津冀三地醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的數(shù)量和質(zhì)量方面,根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒(2019)》,2018年北京每百萬常住人口擁有三甲醫(yī)院數(shù)量為2.6家,天津為2.0家,河北為0.6家,其中北京更是集聚了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源,成為全國“看病中心”,一定程度上反向制約了非首都功能的疏解,而且在循環(huán)累計因果關系作用下,區(qū)域中心—邊緣兩端發(fā)展差距會越來越大。在此背景下,如何有效疏解、承接以及整合區(qū)域醫(yī)療服務資源成為近年來京津冀協(xié)同發(fā)展過程中亟待解決的民生問題。

當前學界關于京津冀區(qū)域合作治理的研究已經(jīng)相當成熟,學者多關注學理層面的機制、模式、體系、協(xié)同度等內(nèi)容,研究集中于環(huán)境治理、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移、應急合作、路網(wǎng)交通等領域。對于醫(yī)療衛(wèi)生領域而言,醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性[8]與配置效率[9]測算等問題一直是該領域理論界和實務界探討的熱點,醫(yī)療衛(wèi)生服務的區(qū)域合作研究仍處于開拓期,少數(shù)研究集中于醫(yī)療設施共建[10]、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作[11]、衛(wèi)生防疫[12]、突發(fā)衛(wèi)生事件合作[13]等領域。京津冀協(xié)同發(fā)展應是區(qū)域全方位的協(xié)同,但是隨著戰(zhàn)略的持續(xù)推進,未來京津冀區(qū)域高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展的基礎支撐是以醫(yī)療衛(wèi)生為基礎的公共服務。醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于非直接生產(chǎn)性質(zhì)的公共產(chǎn)品,大多為公立事業(yè)性質(zhì)單位,當醫(yī)療衛(wèi)生服務合作需要大規(guī)模基礎設施投資產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟時,在不了解每個參與者是否愿意支付成本的情況下,合作可能在協(xié)調(diào)利益和分配成本方面面臨困境。當醫(yī)療衛(wèi)生合作發(fā)生在應急聯(lián)動等領域,通過能力協(xié)作而非基礎設施投資也可以產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟,但是在背叛協(xié)議方面仍然存在交易成本。此外,地方政府在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作過程中都存在投入最小且獲益最多的心理,因此產(chǎn)生了諸多“搭便車”行為或者機會主義者,尤其是在信息不對稱的情況下,協(xié)調(diào)利益、討價還價和監(jiān)督執(zhí)行變成了一項挑戰(zhàn)。制度網(wǎng)絡能夠有效剔除“搭便車者”,減少機會主義,建立行動結(jié)構(gòu)以降低交易成本。但是大部分政策只針對單個領域服務,可能將成本或問題推給其他領域從而加劇而不是解決碎片化問題,如果將協(xié)議嵌入到更廣泛的區(qū)域合作網(wǎng)絡中,可以有效降低單一服務領域中的交易風險。

府際關系以及城際關系是理解當前區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作的重要切入點,各級政府以及各個城市在區(qū)域合作網(wǎng)絡中都有相對穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)位置,位置決定其資源和信息的獲取或者分配能力,進而影響其合作表現(xiàn)?；谝陨犀F(xiàn)實需要和研究視角,本文擬運用社會網(wǎng)絡分析方法全面解構(gòu)京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作網(wǎng)絡,可視化府際合作網(wǎng)絡和城際合作網(wǎng)絡的結(jié)構(gòu)特征,明確各行動主體在其中的地位和角色,驗證京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作過程中政策制定與合作行動之間的關聯(lián)度,力圖通過實證檢驗為未來京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作提供科學依據(jù)和改革思路。

二、 研究方法與數(shù)據(jù)處理

社會網(wǎng)絡分析方法較為契合合作網(wǎng)絡等相關議題的探索需求,它是一種在結(jié)構(gòu)主義視角下,從“關系”出發(fā)利用圖論和矩陣法對社會現(xiàn)象和結(jié)構(gòu)進行量化的方法[14],其核心是從“關系”角度出發(fā)刻畫網(wǎng)絡整體特征、形態(tài)和結(jié)構(gòu)。任何行動者及其行動都是相互關聯(lián)的,構(gòu)成的網(wǎng)絡關系結(jié)構(gòu)決定他們之間的行動機會及結(jié)果。社會網(wǎng)絡分析為理解區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的“府際關系”“城際關系”以及這些關系如何影響區(qū)域協(xié)同發(fā)展、公共服務均等化等問題提供了有益思路,同時該方法具有較強的操作性,能為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作研究提供可行的技術(shù)手段。

本文的數(shù)據(jù)集合包括兩種類型的變量:府際關系變量和城際關系變量。府際關系變量測量區(qū)域醫(yī)療服務合作府際協(xié)議的關系屬性,篩選依據(jù)是協(xié)議簽署單位、協(xié)議涉及內(nèi)容、協(xié)議覆蓋區(qū)域;城際關系變量測量區(qū)域城市之間具體合作行動的關系屬性,篩選依據(jù)是行動主體、行動區(qū)域、行動內(nèi)容等。數(shù)據(jù)收集主要通過互聯(lián)網(wǎng)收集京津冀醫(yī)療服務合作相關文件和報道,抓取的關鍵詞為“醫(yī)療服務或者衛(wèi)生服務或者衛(wèi)生或者醫(yī)療”并“京津冀及區(qū)縣、地級市”。府際關系數(shù)據(jù)收集途徑包括國務院及各部委的門戶網(wǎng)站(國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展與改革委員會、國家統(tǒng)計局等)、“北大法寶”等權(quán)威政策法律信息數(shù)據(jù)庫、京津冀省市級政府官網(wǎng)等;城際關系數(shù)據(jù)收集來源于京津冀省市級政府官網(wǎng)、權(quán)威新聞門戶網(wǎng)絡(首都之窗、千龍網(wǎng)等)。由于涉及京津冀醫(yī)療衛(wèi)生服務合作的文件最早可見于2012年衛(wèi)生部與河北省人民政府在北京簽署的《促進河北衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展合作框架協(xié)議》,因此將抓取數(shù)據(jù)的時間節(jié)點確定為2012年1月至2019年9月。為了保證數(shù)據(jù)的信度和效度,數(shù)據(jù)采集分別由三個小組(每組包括一名博士生、一名碩士生)進行獨立搜索抓取,根據(jù)政策文本或者具體行動的內(nèi)容是否涉及京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作為主要篩選標準,前期共計抓取數(shù)據(jù)102條。最后對搜集數(shù)據(jù)進行清洗,剔除重復報道、沒有涉及京津冀區(qū)域或者醫(yī)療服務沒有實質(zhì)性合作的報道,共篩選出有效政策文本53份、合作行動44件。

府際關系主體是京、津、冀、遼、蒙、魯、晉6個地方政府主體以及國務院和中央各部委15個中央政府主體(1)《環(huán)渤海地區(qū)(京津冀魯遼)衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議(2018—2020)》《關于支持山西省與京津冀地區(qū)加強協(xié)作實現(xiàn)聯(lián)動發(fā)展的意見》等京津冀醫(yī)療服務合作的府際協(xié)議會涉及到遼、蒙、魯、晉等地區(qū)。;城際關系主體是北京、天津、河北、河北下轄的11個地級市以及雄安新區(qū),也會涉及部分京津冀周邊省份或城市。數(shù)據(jù)集合中大部分的政策和合作是雙向的,為無向數(shù)據(jù),而一小部分類似“幫扶”“支援”等政策和行為是有向數(shù)據(jù)。在關系賦值上,若是政府主體專門就京津冀醫(yī)療衛(wèi)生服務合作聯(lián)合發(fā)文,或聯(lián)合發(fā)布的相關法律法規(guī)、規(guī)劃協(xié)議中有涉及須為京津冀醫(yī)療服務合作聯(lián)合行動的,則將府際關系賦值為1,否則為0;若京津冀區(qū)域城市之間有聯(lián)合發(fā)文或合作行為的則將城際關系賦值為1,否則為0。據(jù)此可分別計算出京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作的府際與城際關系值矩陣。

三、 府際合作網(wǎng)絡實證分析

府際合作是區(qū)域醫(yī)療服務合作得以開展的前提, 它的主要形式是府際協(xié)議。 府際協(xié)議是政府及其職能部門在平等協(xié)商的基礎上就區(qū)域公共事務治理問題達成的政策性文件, 也是地方政府共同規(guī)避風險、減少交易成本的制度性保障措施。 一般而言,府際協(xié)議“法律規(guī)則性不強, 條款內(nèi)容往往只具有原則性、政策性和宣言性特點, 缺乏明晰的權(quán)利義務邏輯和約束力”[15], 但“府際協(xié)議刻畫了區(qū)域政策合作關系, 同時也形式化了地方政府的網(wǎng)絡連接”[16]。 對搜集到的府際協(xié)議進行梳理, 形成府際合作關系值矩陣, 并通過UCINET軟件的網(wǎng)絡圖譜工具生成京津冀醫(yī)療衛(wèi)生服務府際合作網(wǎng)絡的可視化圖譜, 據(jù)此可直觀了解各政府主體在網(wǎng)絡中的位置、合作關系強度以及各節(jié)點的輻射作用, 為府際合作網(wǎng)絡分析提供基礎。

1. 府際合作網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)分析

在可視化圖譜的基礎上,結(jié)合網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)特征指標進行測量,得出府際合作的關系值矩陣及相關指標,然后生成府際合作網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)圖(見圖1),節(jié)點之間的連線表示研究的主體之間存在合作聯(lián)系。府際合作網(wǎng)絡的網(wǎng)絡密度為0.510 8,數(shù)值中等,說明京津冀區(qū)域醫(yī)療服務的府際合作網(wǎng)絡發(fā)展較為理想,主體間合作關系相對穩(wěn)定,但仍有較大的發(fā)展空間。府際合作網(wǎng)絡的中心勢指數(shù)為12.35%,表明參與網(wǎng)絡的各主體影響力呈現(xiàn)相對均衡的態(tài)勢。

圖1 府際合作網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)圖

圖1顯示中央各部委、京津冀地方政府之間的合作呈現(xiàn)緊密聯(lián)系狀態(tài)。 從節(jié)點連線的粗細程度來看, 京津冀三地政府直接的合作聯(lián)系最為緊密, 并且在合作的過程中受到了中央有關部門的大力支持。國務院、發(fā)改委、衛(wèi)計委作為牽頭單位, 頒布了一些關于京津冀區(qū)域醫(yī)療服務合作的相關文件, 要求其他部門予以配合并傳達到省級進行具體實施, 如《京津冀協(xié)同發(fā)展規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《京津兩市對口幫扶河北省張承環(huán)京津相關地區(qū)工作方案》等, 地方政府在此過程中積極響應中央政府的號召, 負責完成相關任務, 從而加速了府際合作網(wǎng)絡的形成。

2. 府際合作網(wǎng)絡的中心性分析

社會網(wǎng)絡分析通過測量中心性來解釋網(wǎng)絡中行動者的中心地位及其影響力,其中點度中心度、中間中心度和接近中心度是中心性的三個主要指標。在京津冀區(qū)域醫(yī)療服務合作網(wǎng)絡中,處于中心地位的主體作為網(wǎng)絡中的積極參與者,擁有更多的資源,在整個群體中享有較高影響力。

點度中心度指標說明合作主體的中心化程度,其值越高意味著該主體在網(wǎng)絡中的中心性越高,積極參與合作的行動力和在合作中的影響力越強。社會網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示府際合作網(wǎng)絡點度中心度的均值為51.515,表示網(wǎng)絡中各合作主體在影響力上趨于均衡的狀態(tài),并沒有集中于某一主體上。圖2顯示了各政策主體在合作網(wǎng)絡中的中心程度和狀態(tài)。一方面,京津冀三地政府的中心度明顯高于其他各主體,處于合作整體網(wǎng)絡的中心位置,地方政府成為合作的主要力量,也符合區(qū)域醫(yī)療服務合作的發(fā)展趨勢。遼寧、內(nèi)蒙古、山東、山西等地政府因其毗鄰京津冀也積極參與到合作當中,但參與度十分有限。另一方面,國務院、發(fā)改委、衛(wèi)計委三個中央政府主體點度中心度明顯高于其他的中央政府主體,同樣處于網(wǎng)絡相對中心的位置。財政部、工信部、人社部等部門成為合作網(wǎng)絡的相對穩(wěn)定的行動者,在網(wǎng)絡中具有一定的影響力。

圖2 府際合作網(wǎng)絡中心度分析

府際合作網(wǎng)絡的中間中心度的均值為2.424,其中京、津、冀省級政府中間中心度的數(shù)值均為13.550,位于中間中心度數(shù)值排行的前列,他們作為合作網(wǎng)絡的“中間人”角色,成功為不同政策主體之間合作搭建了聯(lián)系。另外,國務院、發(fā)改委、衛(wèi)計委、食品藥品監(jiān)督管理局在整體網(wǎng)絡中的中間中心度相對靠前,也為央地各政府部門之間的合作平臺搭建貢獻了力量。其他政府主體中間中心度接近甚至等于0,對合作網(wǎng)絡中政策主體的控制力相對較弱。需要指出的是,發(fā)改委和國務院分別為3.947、3.714,而衛(wèi)計委僅為1.905,這在一定程度上說明衛(wèi)計委的“統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生健康資源配置,指導區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃的編制和實施”的基本職能沒有充分發(fā)揮出來。

接近中心度代表參與合作網(wǎng)絡的主體間是否能夠較快地發(fā)生關聯(lián),京津冀醫(yī)療服務政策網(wǎng)絡接近中心度的均值為69.542。由圖2可知,高于均值的主體多達9個,接近均值的主體也占一定比例,這說明中央政府的引導作用十分顯著,確保了中央與地方、地方與地方的各機構(gòu)之間能夠較快地發(fā)生聯(lián)系。在整體網(wǎng)絡中,京、津、冀省級政府作為具有高度影響力的合作主體,發(fā)揮了重要作用。國務院、發(fā)改委、衛(wèi)計委等部門在搭建合作框架的過程中,同樣發(fā)揮了較強的網(wǎng)絡影響力,同時他們與地方政府之間較為充分地互動與互補使得合作的深度和廣度得到進一步提升。

3. 府際合作網(wǎng)絡凝聚子群分析

社會網(wǎng)絡分析中的凝集子群是行動者的集合,集合內(nèi)的行動者具有相對緊密的積極聯(lián)系。通過凝聚子群分析,可以清晰認識到網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)中各集合內(nèi)部成員關系特征,包含關系的互惠性、同質(zhì)性等。京津冀醫(yī)療衛(wèi)生服務府際合作網(wǎng)絡的子群分析完整地展示出網(wǎng)絡中的子群數(shù)量、結(jié)構(gòu)關系,通過分析其內(nèi)部特征可總結(jié)出府際合作的具體模式。

通過派系分析進行聚類,整個府際網(wǎng)絡中共有7個派系(①北京、天津、河北、國務院、衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部、工信部、民政部、食藥監(jiān);②北京、天津、河北、國務院、衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部、工信部、人社部;③北京、天津、河北、國務院、發(fā)改委、遼寧、內(nèi)蒙古、山東、山西;④北京、天津、河北、財政部、發(fā)改委、工信部、環(huán)保部、人社部、中組部;⑤北京、天津、河北、衛(wèi)計委、后保部、科技部、食藥監(jiān)、體育局;⑥北京、天津、河北、國務院、商務部;⑦北京、天津、河北、中央政治局),不同派系之間有很多成員產(chǎn)生交叉,存在一定程度的合作,但是沒有出現(xiàn)派系林立的情況?？傮w而言,網(wǎng)絡在整體上的關聯(lián)較強,在一定程度上有利于合作目標的實現(xiàn)。北京、天津、河北屬于7個子群,成為重要的共享成員,與不同主體存在聯(lián)合行動或共同制定政策的關系。國務院隸屬于4個子群,發(fā)改委隸屬于4個子群,衛(wèi)計委隸屬于3個子群,三者聯(lián)合隸屬于2個子群。他們同北京、天津、河北三個省級政府一樣處于核心位置,其余部門或者地方政府處于網(wǎng)絡邊緣位置。此外,子群內(nèi)部不僅包含以京、津、冀為主的地方政府,還包含了中央其他部門以及周邊省市,參與合作主體的增加使得合作網(wǎng)絡更加成熟。

四、 城際合作網(wǎng)絡實證分析

從城際視角分析京津冀醫(yī)療衛(wèi)生服務合作網(wǎng)絡,即將區(qū)域內(nèi)城市作為行動主體進行分析。所有聯(lián)系可分為兩類合作關系矩陣:城際政策網(wǎng)絡和城際行動網(wǎng)絡。通過這兩類網(wǎng)絡的對比及相關性分析,確定政策與行動的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)、行動者的位置以及政策執(zhí)行的最終效果。

1. 城際政策網(wǎng)絡與城際行動網(wǎng)絡的結(jié)構(gòu)分析

城際政策網(wǎng)絡的網(wǎng)絡密度(0.885 7)大于城際行動網(wǎng)絡的網(wǎng)絡密度(0.643 3>0.6),因此目前京津冀區(qū)域城市之間醫(yī)療衛(wèi)生服務合作程度相對較高。從圖3中節(jié)點間連線的粗細程度判斷,京、津、冀作為合作網(wǎng)絡的核心主體形成了緊密的聯(lián)系,尤其眾多的政策是由京津冀三地衛(wèi)計委共同完成,省級單位形成了緊密的聯(lián)系。唐山、廊坊、張家口、承德等環(huán)繞北京、天津的城市在網(wǎng)絡中與京津冀省級單位聯(lián)系相對緊密。京津冀協(xié)同發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略之后,主體間的互動頻率得到進一步強化,京津冀周邊省份也參與進來。從圖4節(jié)點連線的粗細程度判斷,雖然京津兩地省級互動頻繁,但是北京、天津同河北省其他城市的互動頻率也在同比增強。河北省的石家莊、唐山作為省會和經(jīng)濟發(fā)達的城市也在網(wǎng)絡中處于重要地位,成為醫(yī)療衛(wèi)生服務合作的前沿陣地。通過比較圖3和圖4可推測如此的頻繁城際合作行動可能受到國家戰(zhàn)略規(guī)劃以及京津冀區(qū)域政策制定進程加快的影響。此外合作網(wǎng)絡中的行動仍以北京、天津及其靠近京津兩地的河北省地市級城市為主,其余城市的積極性和參與度有待于進一步加強。

圖3 城際政策網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)圖

2. 城際政策網(wǎng)絡與城際行動網(wǎng)絡中心性分析

城際政策網(wǎng)絡中城市點度中心度最大值為100(北京和河北),最小值為11.111(雄安新區(qū)),均值為64.912,除去非京津冀的城市(點度中心度值均為33.333)及還處于建設中的雄安新區(qū),其他主體的中心度都超過均值(天津為94.444,河北省其他11個地級市均為72.222),可見政策主體之間相互依賴程度較高,彼此合作的意愿也十分強烈。從點度中心度值的排序來看,京津冀省級主體仍然主導區(qū)域醫(yī)療服務合作的方向。城際行動網(wǎng)絡中城市的點度中心度最大值為100(北京、天津、石家莊和唐山),最小值28.571(雄安新區(qū)),均值為90.476。從點度中心度排序來看,省會城市成為了合作行動的主力軍,但是從出入度的分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)只有北京、天津在實際的合作中出現(xiàn)了溢出效應,醫(yī)療衛(wèi)生服務資源開始向外流動,唐山、保定、衡水、廊坊、秦皇島、張家口和雄安新區(qū)等地成為實際的受益者?？赡馨韵聝煞矫娴脑?一是本身京津冀地區(qū)就存在著發(fā)展上的不均衡,同樣波及到醫(yī)療衛(wèi)生服務領域,醫(yī)療資源的區(qū)域不平衡導致多種合作實質(zhì)成為一種幫扶或減輕中心城市就醫(yī)壓力的舉措;二是中心城市資源的過度集中,客觀上要求必須將一部分資源向外轉(zhuǎn)移,京津周圍的城市將順勢成為承接這部分資源的主力。

從接近中心度的數(shù)值來看,該排序同點度中心度的排序幾乎沒有發(fā)生變化,城際政策網(wǎng)絡的接近中心度均值為76.239,城際行動網(wǎng)絡的均值為92.778。不同于點度中心度的是兩個網(wǎng)絡的接近中心度較為均衡且數(shù)值較高,這說明無論從合作政策還是合作行動,所有參與到合作的主體能夠較快地與其他主體形成聯(lián)系。城際政策網(wǎng)絡中的省級政府部門以及城際行動網(wǎng)絡的省會城市政府部門均具有相對較高的影響力,究其原因可能與主體的政治地位、經(jīng)濟實力等因素存在一定的相關性。

城際政策網(wǎng)絡的中間中心度均值為2.064,且只有北京(14.815)、河北(14.815)、天津(9.586)三個省級行動主體的中間中心度大于0,其他主體均為0,說明這三個省級行動主體對其他區(qū)域主體有較強的控制能力,其余地市級區(qū)域主體若想?yún)⑴c并實現(xiàn)有效合作,須依靠省級政府搭建的平臺。然而,相比北京和河北,天津數(shù)值較低,這就意味著天津參與京津冀醫(yī)療衛(wèi)生服務合作的積極性遠遠低于北京和河北。城際行動網(wǎng)絡的中間中心度均值為0.733,只有北京、天津、石家莊、唐山的中間中心度大于0(均為2.747),其他主體均為0,說明大多數(shù)的合作關聯(lián)需要通過這四個城市來實現(xiàn),他們對京津冀醫(yī)療服務合作有著較強控制力,其他城市難以在網(wǎng)絡中形成支配性的作用。中間中心度凸顯的是自身占有資源的影響力,北京、天津、石家莊作為中心城市或省會城市有先天的醫(yī)療服務資源優(yōu)勢,而唐山作為河北省經(jīng)濟最發(fā)達的城市醫(yī)療服務資源相對較好。

總之,通過對中心性的整體解讀可知京津冀區(qū)域內(nèi)部的省、地級主體存在著普遍的關聯(lián)聯(lián)系,同時部分城市存在著溢出與受益關系。一般而言經(jīng)濟相對發(fā)達、醫(yī)療資源稟賦較高、主體功能較多的城市在網(wǎng)絡中的中心地位顯著,處在中心地位的城市往往還要承擔“中間人”的角色,協(xié)助區(qū)域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化和一體化。

3. 城際政策網(wǎng)絡與城際行動網(wǎng)絡QAP相關性分析

政策的頒布與具體行動之間有著密切的關聯(lián),但是城際政策網(wǎng)絡是否有效提升行動網(wǎng)絡的強度還需要進一步實證驗證。QAP是測量“相關”之間關系的一種方法。從量化角度講,關于“關系”數(shù)據(jù)本身就是關于“聯(lián)系”的數(shù)據(jù),因而直接違背避免“共線性”的原則[17],這也就意味著采用傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法進行參數(shù)估計結(jié)果可能失真,因此采用QAP方法進行參數(shù)估計來增強結(jié)論有效性。將政策矩陣納入到影響因素中,構(gòu)建政策關系矩陣與行動關系矩陣關聯(lián)的影響因素模型:X=f(Z)。其中X代表行動矩陣,Z代表政策矩陣,考慮到X和Z均為關系矩陣,因此要采用二次指派程序(quadratic assignment procedure)的方法,對兩個變量采取QAP相關分析,在相關性分析中,其相關系數(shù)的絕對值越大,就意味著政策對于行動的影響就越大。在數(shù)據(jù)處理上,為了保證矩陣的主體一致性,對政策網(wǎng)絡中非京津冀的主體進行了剔除,最終在兩個關系矩陣中形成相對應的15個主體。

運算結(jié)果顯示,城際政策網(wǎng)絡與城際行動網(wǎng)絡的相關系數(shù)為0.862(p<0.01),說明二者在統(tǒng)計意義上具有關聯(lián)性。隨機計算的相關系數(shù)最大值為0.799,最小值為-0.21?！癙rop≥0”指標結(jié)果為0,代表著通過計算得出的關聯(lián)數(shù)大于或等于實際的關聯(lián)數(shù)的概率接近0?！癙rop≤0”指標結(jié)果為1,代表著通過計算得出的關聯(lián)數(shù)小于或等于實際關聯(lián)數(shù)的概率接近1。通過5 000次隨機置換計算出相關系數(shù)的均值為-0.001,標準差為0.117。這表明根據(jù)已有數(shù)據(jù)計算出的京津冀醫(yī)療服務合作網(wǎng)絡關聯(lián)數(shù)小于實際關聯(lián)數(shù),實際的合作可能互動頻率更高、形式更加豐富。該結(jié)果證明以下兩個事實:其一,政策與行動之間存在正向關聯(lián)。行動的順利開展得益于政策的支持和保障,政策支持力度越大,合作行動的頻率和效果提升越快。其二,目前京津冀區(qū)域正逐步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的優(yōu)化配置,區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作開始走向成熟。

五、 結(jié)論與啟示

第一,京津冀區(qū)域醫(yī)療服務合作存在一定集體行動困境。首先,府際合作網(wǎng)絡密度值中等,城際合作網(wǎng)絡密度相對較高,這在一定程度上表明區(qū)域整體合作程度仍有較大的上升空間,同時也暴露出合作中“增量疏解為主,存量疏解為輔”的缺點。其次,相對于京津冀環(huán)境、交通、產(chǎn)業(yè)等領域表現(xiàn)出的顯著“中央政府主導”特征,醫(yī)療衛(wèi)生服務合作雖然也帶有明顯的此類特征,但各個行動主體的影響力呈現(xiàn)相對均衡的態(tài)勢,更多體現(xiàn)為“中央政府引導下的地方自主性合作”特征,帶來的消極結(jié)果就是合作進程相對較慢。事實上京津冀醫(yī)療服務資源勢差顯著,優(yōu)質(zhì)資源又天然帶有虹吸效應,自主性合作很難在短時間取得實效。如果區(qū)域醫(yī)療服務合作領域想要得到突破性和長效性的發(fā)展,中央政府這類強勢主體的主導力量有待于進一步加強。

第二,京津冀區(qū)域醫(yī)療服務合作的交易成本亟待降低。目前的醫(yī)療服務政策合作主要以“框架協(xié)議”為紐帶,這種正式關系有助于促進區(qū)域合作,但是這些協(xié)議大多不具備強制性,會面臨較高的交易成本。此外通過城際合作網(wǎng)絡的中間中心度和接近中心度數(shù)值來看,非中心城市對于京津兩大中心城市的依賴性較強,這種過度依賴也會影響合作的深度和持久度。具體來看,京津冀三地的醫(yī)療標準不一致、異地報銷系統(tǒng)不完善等體制機制層面的問題也是造成合作交易成本過高的主要原因。因此,亟需加快頂層設計,在破除壁壘、搭建平臺、拓寬領域、提高層次、健全機制等方面積極推進,真正實現(xiàn)“疏得出”“引得來”“留得下”。

第三,京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作風險主要來自利益協(xié)調(diào)機制不健全。城際政策網(wǎng)絡和城際行動網(wǎng)絡中天津的中心性三個指標的中心度都遠遠低于北京和河北,這就意味著天津參與京津冀醫(yī)療服務合作的積極性遠遠低于北京和河北。究其原因在于北京和河北的目標明確且受益顯著,北京疏解非首都功能,河北吸納優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,而天津在其中受益前景不明朗,參與的積極性相對較弱,因此迫切需要建立一套清晰明確,包括利益表達、分配以及保障機制在內(nèi)的利益協(xié)調(diào)機制,否則真正市場意義的區(qū)域合作將是一個長期艱巨的過程。

第四,京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作主要體現(xiàn)為府際合作網(wǎng)絡和城際合作網(wǎng)絡。合作網(wǎng)絡已然成為中央政府將國家意志轉(zhuǎn)化為區(qū)域政策和行動的熱門工具,但是這些網(wǎng)絡面臨一個重要挑戰(zhàn),即如何在實現(xiàn)治理目標和保持網(wǎng)絡關系之間取得平衡[18],其中政策與行動是否協(xié)同是區(qū)域合作能否取得成效的關鍵。本研究證實在京津冀區(qū)域醫(yī)療服務領域,城際政策網(wǎng)絡與城際行動網(wǎng)絡的相關系數(shù)高達0.799,證明在京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作領域中政策與行動高度協(xié)同,“協(xié)議多,落實少;共識多,行動少”的現(xiàn)象并不明顯。

第五,京津冀區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務合作收益結(jié)果呈現(xiàn)顯著的“京津溢出, 河北受益”的特點。 通過點出度與點入度對比分析, 證實存在“環(huán)京津城市受益圈”, 保定、雄安、廊坊、衡水等地普遍“受益”, 而邢臺、邯鄲等遠離京津的城市受益狀況不明顯。 Scott等將合作分為積極性參與和原則性參與兩種類型, 前者多為直接利益相關者, 而后者能夠有效克服結(jié)構(gòu)不平等, 使更多參與者受益[19]。 由此可見, 未來京津冀協(xié)同發(fā)展政策制定應著眼于調(diào)動遠離區(qū)域中心的城市參與合作的積極性, 提升中心城市醫(yī)療衛(wèi)生服務對區(qū)域外圍城市的輻射作用, 通過廣泛地原則性參與提升醫(yī)療服務的普惠性, 緩解區(qū)域醫(yī)療服務不平等狀況。

最后值得注意的是,雖然大量研究認識到了社會網(wǎng)絡關系與結(jié)構(gòu)在健康和衛(wèi)生干預方面的重要作用,但是相關的研究還主要基于傳統(tǒng)還原論的線性基本假設,而沒有結(jié)合系統(tǒng)科學的理論和方法深入探討網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的成因和網(wǎng)絡動態(tài)變化的機制[20]。此外,本文的數(shù)據(jù)主要來源于互聯(lián)網(wǎng)抓取資源,雖然在資料搜集過程中嚴格把控程序和細節(jié),但仍然不可避免出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象,因此結(jié)論可能存在偏差,未來可進一步跟蹤和挖掘,以增強文章和結(jié)論的信效度。