段 瑩， 孫書臣

(1.空軍特色醫(yī)學(xué)中心， 北京 100142；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

失眠是臨床中的常見問題，可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠易醒或早醒，患者對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量不滿，并且因此影響日間功能[1]。調(diào)查顯示，24%的成人認(rèn)為自己“睡眠不佳”，普通人群中存在失眠癥狀者可達(dá)到30%～50%[2-4]。“失眠”既可以視為某些疾病的伴發(fā)癥狀，也可作為一類獨(dú)立疾病。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體覺醒與睡眠的狀態(tài)變化是陰陽消長的結(jié)果。《靈樞》記載：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”“陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”，指出陽氣盡而陰氣盛時進(jìn)入睡眠，陰氣盡而陽氣盛時則從睡眠中醒來。因此，陰陽失調(diào)是失眠的基本病機(jī)，陰陽不和、陰不斂陽、陽不入陰則夜臥不安，心神不寧、氣機(jī)不暢則進(jìn)一步影響日間功能。

目前，中醫(yī)對失眠的治療多在辨證論治的基礎(chǔ)上采用中藥、針灸、推拿、導(dǎo)引等某一種或幾種方法進(jìn)行干預(yù)，缺乏對失眠患者的整體管理。我們將中醫(yī)理論與現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，建立“265睡眠紊亂管理法”(sleep disturbances-265，簡稱SD-265法)。該方法以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，將傳統(tǒng)的行為干預(yù)與中藥治療相結(jié)合，可用于治療以失眠為主訴的睡眠紊亂。

1 SD-265法治療失眠的方法簡介

SD-265法包括三部分內(nèi)容(見圖1)：“2”是治療失眠疾患的指導(dǎo)思想和治療思維，代表晝夜、陰陽。在中醫(yī)理論的整體觀和陰陽學(xué)說的指導(dǎo)下，建立“天人合一、陰平陽秘”的思想閉環(huán)，在治則上體現(xiàn)充分考慮環(huán)境和人體的晝夜特點(diǎn)?！?”代表晝夜6種干預(yù)手段，白晝干預(yù)包括光照(sunlight，S)、運(yùn)動行為(exercise, E)、時辰(time, T)；夜間干預(yù)包括中藥口服、中藥浴足和揮發(fā)油導(dǎo)眠；“5”代表治療過程中對五臟功能的動態(tài)評價。

圖1 SD-265法的主要內(nèi)容

2 SD-265法建立思路及學(xué)術(shù)思想

2.1 調(diào)理陰陽：晝夜干預(yù)的整體觀

“日出而作、日落而息”是古人對勞動與休息也是對覺醒-睡眠節(jié)律的精華總結(jié)，是對睡眠模式符合一日晝夜晨昏變化的樸素認(rèn)識。中醫(yī)理論從整體觀出發(fā)，認(rèn)為自然陰陽變化有其規(guī)律，人體的起居作息、陰陽消長規(guī)律也應(yīng)與自然相應(yīng)?！端貑枴そ饏T真言論篇》中記載：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之?！?《類修要訣·養(yǎng)生要訣》載：“晏忌日出后，早忌雞鳴前”，反映了對覺醒-睡眠行為干預(yù)的初始建議。

子午流注注重時間條件，以自然界周期現(xiàn)象與人體氣血周流的情況相配合。在《靈樞·經(jīng)脈》《營氣》篇以及《難經(jīng)·一難》《難經(jīng)·二十三難》都有記載，其中也更完整地闡述了時辰、時間與人體覺醒、睡眠的規(guī)律和關(guān)系。

中醫(yī)理論為我們認(rèn)識睡眠和干預(yù)睡眠疾患提供了指導(dǎo)思想。治療睡眠問題尤其是失眠疾患，要有晝夜干預(yù)的中醫(yī)整體觀，這正是SD-265法中“2”的思想和思維。這一點(diǎn)與現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)相一致。

由此，就要看失眠患者是否擁有白晝的問題。白晝的代表是太陽，陽光照射、合理運(yùn)動是健康的基礎(chǔ)，把夜晚睡不著等問題單一思維地僅從夜晚入手解決和干預(yù)有時是不得要領(lǐng)的。光照(S)、運(yùn)動行為(E)也是現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的經(jīng)典方法[5-7]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，在評價患者晝夜節(jié)律特點(diǎn)后，于特定時間給予光照和(或)運(yùn)動，有助于調(diào)整個體晝夜節(jié)律，改善睡眠癥狀[8-11]。利用時辰在時間上管理睡眠問題，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論有著高度統(tǒng)一。

2.2 序貫療法：內(nèi)治與外治結(jié)合

在6種晝夜干預(yù)手段中，中藥口服、中藥浴足和揮發(fā)油導(dǎo)眠是SD-265法的創(chuàng)建者基于其早期“中醫(yī)鼻病序貫療法(sun's sequential therapy, SST)”[12]理論基礎(chǔ)與治療不寐藥物成分研究上發(fā)展形成的另外一種治療方法。清·吳師機(jī)在《理淪駢文》中談到：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！笨梢娡庵闻c內(nèi)治在辨證論治與理法方藥的原則是一致的，所不同的是給藥途徑。SST由孫書臣于2008年提出，是在辨證論治的基礎(chǔ)上,將所得的方藥按照一定的順序采取內(nèi)外治法結(jié)合，并貫穿始終的治療方法。煎藥時蒸汽熏鼻、收集蒸餾液滴鼻和湯藥內(nèi)服是“序貫療法”的三步。治療不寐的中草藥中也含有大量揮發(fā)油有效成分。在孫書臣對揮發(fā)油有效成分研究和多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將辨證所得方劑之中藥口服、浴足和揮發(fā)油導(dǎo)眠作為SD-265法的夜間藥物序貫干預(yù)的三個步驟，充分利用1劑中藥的有效成分，通過皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)全面吸收藥液，達(dá)到改善睡眠的目的。

2.3 整體評估：中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)互補(bǔ)

由此看出，SD-265法將中藥口服、浴足、導(dǎo)眠、光照(S)、運(yùn)動行為(E)與時辰(T)相結(jié)合并全面評估后，根據(jù)病情選擇不同時間點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)晝夜綜合干預(yù)，體現(xiàn)了整體治療的特點(diǎn)。

除睡眠問題本身之外，失眠會對人體整體功能產(chǎn)生不同程度的影響，因此在治療過程中，僅關(guān)注睡眠的改善是不夠的，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)、全面的整體功能評價。SD-265法以心、肝、脾、肺、腎五臟功能的證候表現(xiàn)作為治療過程中反映整體功能動態(tài)變化和干預(yù)效果指標(biāo)，在治療前、治療中和治療后分別進(jìn)行評估，既可指導(dǎo)治療又可及時掌握干預(yù)療效。醫(yī)生也可以結(jié)合身體活動記錄儀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)睡眠評價手段，根據(jù)評估結(jié)果達(dá)到準(zhǔn)確診斷、隨時了解病情變化、有效和及時調(diào)整治療方案的目的。

3 SD-265法治療失眠的具體方法

3.1 療前評估

治療前從晝夜兩方面詳細(xì)了解患者的起居作息規(guī)律、睡眠習(xí)慣和生活方式特征。夜間信息包括睡眠習(xí)慣(工作日和休息日)，如上床、關(guān)燈、醒來和起床的時間，夜間醒來次數(shù)，能否再次入睡，有無打鼾、磨牙、多夢、夜尿等睡眠相關(guān)癥狀，有無夢囈、睡眠中異常行為或異?；顒拥葍?nèi)容。白晝信息包括機(jī)體整體功能評估，如工作類型、午睡、戶外光照與活動、運(yùn)動飲食等情況，記錄室外光照、運(yùn)動及其時間特點(diǎn)是本療法之精要。

3.2 日間干預(yù)

3.2.1 保證充分光照 每日保證充足的室外自然光照射，光照時間點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者晝夜節(jié)律特點(diǎn)確定。如問診中發(fā)現(xiàn)無光照或不達(dá)標(biāo)者要予以補(bǔ)足，并記錄曝光日記。

3.2.2 保證充足運(yùn)動 每日保證適宜強(qiáng)度和持續(xù)時間的運(yùn)動，運(yùn)動時間點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者晝夜節(jié)律特點(diǎn)確定，并記錄運(yùn)動日記。

3.2.3 時辰(時間)調(diào)整 上床、關(guān)燈、起床、午睡等時長與時點(diǎn)應(yīng)符合健康規(guī)律，必要時給出具體時辰處方，并記錄時辰日記。

3.3 夜間干預(yù)

夜間以中藥序貫療法為主要干預(yù)手段，將辨證所得方藥于睡前煎煮，并于煎藥過程中收集蒸餾液，其具體用藥方式分為以下三步。

3.3.1 藥液口服 SD-265方法僅在睡前口服1次中藥。

3.3.2 浴足 將剩余藥液與飲片加水煎煮，待水溫適宜時浴足，可以輕柔搓洗足底。于睡眠前進(jìn)行中藥浴足。

3.3.3 揮發(fā)油導(dǎo)眠 將煎藥過程中收集的揮發(fā)油水飽和溶液置于香熏容器中放置于床頭柜上，選擇舒適姿勢臥于床上，放松心情，自然呼吸，以達(dá)到導(dǎo)眠助眠之目的。

3.4 療效評價

療效評價包括睡眠評價與整體功能評價兩方面內(nèi)容。睡眠評價可選擇睡眠日記，整體功能以五臟功能評價為主。以“無、輕、中、重”4個不同程度評價心悸、健忘、抑郁、易怒、腹脹、反酸、打鼾、咽干、耳鳴、多尿癥狀改變。評價應(yīng)涵蓋療前、治療過程中和治療結(jié)束后的隨訪階段，以達(dá)到及時獲取干預(yù)動態(tài)效果的目的。

4 SD-265法治療失眠的應(yīng)用

SD-265法既體現(xiàn)了整體觀又兼顧了個體化治療，同時反映了孫書臣一貫提倡的失眠干預(yù)應(yīng)具有“醫(yī)患互動”特點(diǎn)的干預(yù)思路與學(xué)術(shù)思想。

臨床應(yīng)用中要在治療起始和治療過程中及時予以睡眠與五臟功能的評價，以便及時調(diào)整治療方案。如條件允許，可借助多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、身體活動記錄儀等進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)評估，如存在嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停，應(yīng)積極給予相應(yīng)的治療。

對于SD-265法中的六步晝夜綜合干預(yù)手段，臨床中也可給予靈活運(yùn)用(見圖2)。首選非藥物治療，通過特定時間接受室外光照、運(yùn)動等方式調(diào)節(jié)生活起居和睡眠規(guī)律。藥物治療中，可根據(jù)病人具體情況、發(fā)病季節(jié)、病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，選擇內(nèi)外治法兼具的序貫治療(口服+浴足+導(dǎo)眠)，也可僅選內(nèi)治法(口服)或外治法(浴足、導(dǎo)眠、浴足+導(dǎo)眠)，亦可選擇任意2種組合靈活運(yùn)用(口服+浴足、口服+導(dǎo)眠)。經(jīng)治療癥狀改善后，可逐漸減用至1種治療方法，直至治療完成。

圖2 SD-265應(yīng)用模式

5 典型病案

案1：患者李某，男，35歲，因入睡困難半年就診。訴夜間10點(diǎn)上床，1 h以上方可入睡，夜間易醒，醒后難以再次入睡且多夢，早晨7點(diǎn)起床。白天精力差易疲勞，記憶力差，從事辦公室工作，無戶外活動，午休1 h，午休期間亦無法入睡，納可，大便干，小便正常，舌淡胖，苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷不寐，辨證屬心脾兩虛證。體動儀監(jiān)測提示，睡眠效率77.3%，總睡眠時間378 min，入睡后清醒時間103 min。給予“光照+口服中藥”治療，囑患者夜間11點(diǎn)上床，早晨6點(diǎn)起床，晨起戶外光照40 min。中藥處方以歸脾湯加減。歸脾湯組成：太子參9 g，黃芪9 g，炒白術(shù)9 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志9 g，酸棗仁15 g，陳皮6 g，茯苓9 g，生龍骨15 g，甘草6 g，7劑水煎服，睡前服用。方用太子參、黃芪、白術(shù)益氣健脾，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)血安神，陳皮、茯苓健脾理氣，龍骨鎮(zhèn)靜安神。

1周后復(fù)診，患者訴入睡時間明顯縮短，夜間醒來1～2次，醒后可再次入睡。白天精力、情緒改善，疲勞感減輕。復(fù)查體動儀提示，睡眠效率90.91%，總睡眠時間440 min，入睡后清醒時間37 min(見圖3)。

圖3 光照+口服中藥治療前后體動儀數(shù)據(jù)比較

案2：患者蘇某，男，24歲，因失眠、易醒2月余就診?；颊咄?點(diǎn)上床，23～24點(diǎn)入睡，夜間醒來3～4次，醒后可繼續(xù)入睡，8點(diǎn)起床。晨起口臭、口腔黏膩，頭部昏沉感。白天易心煩急躁，對聲音敏感，嗜食辛辣食物，大便2～3 d一行，舌紅苔黃膩，脈滑。體動儀監(jiān)測提示，睡眠效率50.95%，總睡眠時間347 min，入睡后清醒時間304 min。中醫(yī)診為不寐，屬痰熱內(nèi)擾證。給予“運(yùn)動+時辰+中藥浴足”治療，囑患者23點(diǎn)上床，7點(diǎn)起床，每日運(yùn)動2次，每次30 min。中藥處方以溫膽湯加減，溫膽湯組成：清半夏9 g，陳皮9 g，茯苓9 g，茯神6 g，竹茹9 g，枳實(shí)9 g，菖蒲9 g，遠(yuǎn)志9 g，酸棗仁15 g，知母9 g，川芎9 g，黃連3 g，甘草6 g，7劑水煎睡前浴足。方中半夏、陳皮、竹茹化痰，茯苓、茯神、遠(yuǎn)志寧心安神，枳實(shí)理氣，菖蒲安神定志，知母瀉熱除煩，川芎調(diào)血安神，黃連清心瀉火。

1周后復(fù)診，患者入睡時間明顯縮短，30 min以內(nèi)可入睡，夜間醒來2～3次，醒后可再入睡，晨起口腔黏膩感減輕，心煩急躁明顯改善，大便正常。復(fù)查體動儀示，睡眠效率82.05%，總睡眠時間457 min，入睡后清醒時間79 min(見圖4)。

圖4 運(yùn)動+中藥浴足治療前后體動儀數(shù)據(jù)比較

6 SD-265法治療失眠的展望

SD-265法適用于以“失眠”為主訴的睡眠紊亂，主要表現(xiàn)為入睡困難，睡眠易醒、早醒，睡眠質(zhì)量不滿等癥狀，包括現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)中失眠和晝夜節(jié)律障礙等相關(guān)疾病。本方法根據(jù)病情，參考時辰特征進(jìn)行晝夜指導(dǎo)，結(jié)合不同處方進(jìn)行藥物干預(yù)，輔以整體功能動態(tài)評價，對失眠疾患具有普遍性和指導(dǎo)性的治療意義。此方法還被列為2018年國家科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目“慢性失眠中醫(yī)診療新方案及機(jī)制研究”課題中的干預(yù)方法之一。隨著工作推進(jìn)和數(shù)據(jù)累積，SD-265法將會逐漸展現(xiàn)出在不寐等睡眠疾患治療中的中醫(yī)特色與獨(dú)特優(yōu)勢。