楊文文， 楊 琪， 崔 楠， 王曉甜， 王海霞， 黃欲曉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

近年來，隨著生活節(jié)奏加快，卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)發(fā)病人群逐漸年輕化，且發(fā)病率逐年上升[1]。西醫(yī)對于DOR的治療方案根據(jù)患者不同需求而制定。沒有生育需求的DOR患者主要采用激素補(bǔ)充治療，建立正常的月經(jīng)周期，療效立竿見影，但無法評價(jià)其對于卵巢儲備功能的改善情況[2]。中醫(yī)認(rèn)為，DOR主要病機(jī)為腎虛、沖任衰少，故大多醫(yī)家應(yīng)用補(bǔ)腎法治療該病。近年來，評價(jià)該治法對卵泡數(shù)量、質(zhì)量影響的臨床研究越來越多且療效明顯。本研究擬對補(bǔ)腎法治療DOR的臨床隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為臨床中醫(yī)藥治療卵巢儲備功能下降用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方式

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、Embase、PubMed，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索內(nèi)容為公開發(fā)表于國內(nèi)外期刊的文獻(xiàn)、會議論文、學(xué)術(shù)報(bào)告等，同時(shí)輔以手工檢索，檢索時(shí)限為建庫之日起至2020年8月。

1.1.2 疾病檢索 中文檢索詞包括卵巢(儲備)功能下降、卵巢功能低下、卵巢功能減退、卵巢功能不良、卵巢功能不足、卵巢功能不全、補(bǔ)腎，英文檢索詞包括Diminished Ovarian Reserve、Decreased Ovarian Reserve、ovarian dysfunction、ovarian reserve、Bushen、tonifying the kidney、tonifying kidney、kidney-tonifying，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，此外手工檢索相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)以避免遺漏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)及半隨機(jī)對照試驗(yàn)；符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：雙側(cè)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)總數(shù)≤6個(gè)；抗繆勒管激素(ant-mullerian hormone，AMH)<2ng/ml；血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)10U/L

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)措施未標(biāo)明補(bǔ)腎法或藥物組成沒有補(bǔ)腎中藥者；干預(yù)措施涉及針灸、外敷、灌腸等中醫(yī)藥外治法；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)無法分析使用者。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的全部文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入EndNoteX9軟件，排除重復(fù)文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)下載全文，閱讀全文后進(jìn)一步明確符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取一般資料即年齡、病程等基礎(chǔ)資料，治療前后FSH、AMH、AFC等觀察指標(biāo)，運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)提取資料并進(jìn)行核對，意見不同時(shí)通過第三方介入解決。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

采用Review Manage 5.3中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”，結(jié)合各臨床研究實(shí)驗(yàn)組與對照組是否隨機(jī)分配；分配方案是否隱藏；受試者、資料收集及研究人員是否使用盲法；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整，是否存在選擇性報(bào)告結(jié)果；是否存在其他偏倚。針對每項(xiàng)研究結(jié)果，對上述條作出“l(fā)ow risk”(低偏倚風(fēng)險(xiǎn))“high risk”(高偏倚風(fēng)險(xiǎn))和“unclear risk”(不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn))的判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

圖1示，初始檢索文章為606篇，所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：CNKI(n=256)、WanFang(n=199)、CBM(n=61)、VIP(n=81)、PubMed(n=3)、EMbase(n=4)、The Cochrane Library(n=2)。導(dǎo)入EndNoteX9后排除重復(fù)文獻(xiàn)273篇，閱讀題目和摘要后排除266篇，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后，最終納入文獻(xiàn)45篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1 研究對象 納入45個(gè)研究受試者共3019例，各個(gè)研究中納入受試者最多160例，最少16例，觀察組和對照組納入數(shù)分別在8～80例不等。

2.2.2 干預(yù)措施 表1示，45個(gè)研究的觀察組均為腎虛證DOR患者，并以補(bǔ)腎法為主要治法或其藥物組成以補(bǔ)腎中藥為主。其中以補(bǔ)腎疏肝為治療大法或其藥物組成以補(bǔ)腎疏肝中藥為主的研究9個(gè)[7-15]，以補(bǔ)腎健脾活血為治療大法或其藥物組成以補(bǔ)腎健脾活血中藥為主的研究10個(gè)[16-25]，以補(bǔ)腎填精為治療大法或其藥物組成以補(bǔ)腎填精中藥為主的研究12個(gè)[26-37]，以補(bǔ)腎活血為治療大法或其藥物組成以補(bǔ)腎活血中藥為主的研究7個(gè)[38-44]，以補(bǔ)腎滋陰為治療大法或其藥物組成以補(bǔ)腎滋陰中藥為主的研究7個(gè)[45-51]。

2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 表1示，以治療前后FSH變化情況為結(jié)局指標(biāo)的研究有45個(gè)[7-51]，以治療前后AFC變化情況為結(jié)局指標(biāo)的研究有21個(gè)[8,10-11,13-15,18-20,24,28-29,31,35-39,46,48,51]，以治療前后AMH變化情況為結(jié)局指標(biāo)的研究有19個(gè)[10-12,15,18,20,22,24,29,31,35,37,39-42,47,49-50]。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征比較

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

圖2示，隨機(jī)方法：納入45個(gè)研究中，評為low risk的23個(gè)研究[8-12,14-15,17-18,20,22-24,31,35-37,42,44-45,48-51]提及用隨機(jī)數(shù)字表法分組；評為unclear risk的19個(gè)研究[7,13,16,21,23,25-28,30,32,34,38-41,43,46-47]中提到用隨機(jī)分組，但未明確說明具體方法；評為high risk的3個(gè)研究分別采用配對設(shè)計(jì)分組[19]，按門診號隨機(jī)分組[29]，按照就診的先后順序隨機(jī)分組[33]。評為unclear risk的45個(gè)研究均未提及分配方案是否隱藏，受試者、資料收集及研究人員是否使用盲法。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：評為unclear risk的3個(gè)研究[7,16,26]提及脫落受試者，但未明確說明研究結(jié)果是否對試驗(yàn)結(jié)局有影響；其余研究未缺失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，評為low risk。是否選擇性報(bào)告結(jié)果：1個(gè)研究[22]報(bào)告安全性指標(biāo)及不良反應(yīng)，評為low risk，余研究均未報(bào)告不良反應(yīng)，評為unclear risk。其他45個(gè)研究無法判斷其他偏倚來源，均評為unclear risk。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.4 系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果

2.4.1 補(bǔ)腎法干預(yù)對FSH水平的系統(tǒng)評價(jià) 圖3示，45個(gè)研究報(bào)道了補(bǔ)腎法對FSH的影響，其中試驗(yàn)組1525例，對照組1494例。根據(jù)治療原則不同分為5個(gè)亞組。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，降低DOR患者FSH水平，相較于對照組，補(bǔ)腎疏肝法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD補(bǔ)腎疏肝法=0.16，CI(-0.51，0.82)，P=0.65)，補(bǔ)腎健脾活血法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎健脾活血法=-4.65，CI(-5.27，4.03)，P<0.00001]，補(bǔ)腎填精法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎填精法=-1.49，CI(-2.10，-0.88)，P<0.00001]，補(bǔ)腎活血法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎活血法=-1.05，CI(-1.43，-0.66)，P<0.00001]，補(bǔ)腎滋陰法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎滋陰法=-2.82，CI(-3.47，-2.17)，P<0.00001]，故補(bǔ)腎健脾活血法、補(bǔ)腎填精法、補(bǔ)腎活血法、補(bǔ)腎滋陰法較對照組可降低DOR患者FSH水平。

圖3 補(bǔ)腎法治療DOR患者FSH水平的系統(tǒng)評價(jià)

2.4.2 補(bǔ)腎法干預(yù)對AFC水平的系統(tǒng)評價(jià) 圖4示，21個(gè)研究報(bào)告了補(bǔ)腎法對于AFC的影響，其中實(shí)驗(yàn)組637例，對照組628例。圖8示，根據(jù)治療原則不同分為5個(gè)亞組。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，改善了DOR患者AFC水平，相較于對照組補(bǔ)腎疏肝法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎疏肝法=0.76，CI(0.30，1.21)，P=0.001]，補(bǔ)腎健脾活血法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎健脾活血法=2.81，CI(1.29，4.34)，P=0.0003]，補(bǔ)腎填精法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎填精法=1.02，CI(0.63，1.42)，P<0.00001]，補(bǔ)腎活血法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎活血法=0.26，CI(-1.55，2.06)，P=0.78]，補(bǔ)腎滋陰法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎滋陰法=1.12，CI(-0.15，2.39)，P=0.08]，故補(bǔ)腎疏肝法、補(bǔ)腎健脾活血法、補(bǔ)腎填精法較對照組可提高DOR患者AFC水平。

圖4 補(bǔ)腎法治療DOR患者AFC水平的系統(tǒng)評價(jià)

2.4.3 補(bǔ)腎法干預(yù)對AMH水平的系統(tǒng)評價(jià) 圖5示，19個(gè)研究報(bào)告補(bǔ)腎法對于AMH的影響，其中試驗(yàn)組597例，圖9示，對照組590例。根據(jù)治療原則不同分為5個(gè)亞組。系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，提高DOR患者AMH水平。相較于對照組而言，補(bǔ)腎疏肝法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎疏肝法=0.51，CI(0.01，1.00)，P=0.04]，補(bǔ)腎健脾活血法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎健脾活血法=1.20，CI(-0.43，2.83)，P=0.15]，補(bǔ)腎填精法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎填精法=1.30，CI(-0.33，2.28)，P=0.009]，補(bǔ)腎活血法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎活血法=0.18，CI(-0.23，0.60)，P=0.39]，補(bǔ)腎滋陰法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD補(bǔ)腎滋陰法=1.45，CI(0.41，2.49)，P=0.006]。故補(bǔ)腎疏肝法、補(bǔ)腎填精法、補(bǔ)腎滋陰法較對照組可提高DOR患者的AMH水平。

圖5 補(bǔ)腎法治療DOR患者AMH水平的系統(tǒng)評價(jià)

2.5 發(fā)表性偏倚分析

各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組系統(tǒng)評價(jià)所納入的文獻(xiàn)較少，大部分研究樣本量均不大，各研究多為陽性結(jié)果，故可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

由較接近原始卵泡池的竇前和竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生AMH，可準(zhǔn)確地反映卵巢儲備[52-53]。由垂體前葉分泌的FSH可間接反映卵泡群大小，亦可反映卵巢功能[54]。卵巢中直徑2～10 mm的卵泡數(shù)目即AFC，也為評估卵巢功能常用指標(biāo)之一[55]。AMH、FSH、AFC三者聯(lián)合檢測能更準(zhǔn)確地反映卵巢功能[56-57]。從本研究的結(jié)果看，補(bǔ)腎疏肝法可提高AFC、AMH，補(bǔ)腎健脾活血法可提高AFC、降低FSH，補(bǔ)腎填精法可降低FSH，同時(shí)提高AFC、AMH，補(bǔ)腎活血法可降低FSH，補(bǔ)腎滋陰法可降低FSH、提高AMH，即補(bǔ)腎填精法可有效改善反映卵巢功能指標(biāo)。

近現(xiàn)代醫(yī)家基于卵巢儲備功能下降月經(jīng)過少、月經(jīng)先期、不孕等臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究認(rèn)為[58]，卵巢儲備功能下降以腎之精氣虛損為主要病機(jī)，并常兼肝郁、血瘀，故以腎虛、腎虛血瘀、腎虛肝郁等證型最為常見。治則以補(bǔ)腎填精為主，兼以疏肝、活血、調(diào)補(bǔ)沖任。且現(xiàn)代藥理研究提示[59-61]，補(bǔ)腎填精中藥具有改善“下丘腦-垂體-卵巢軸”反饋調(diào)節(jié)能力的內(nèi)分泌激素樣作用，即補(bǔ)腎填精中藥可提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，促進(jìn)卵細(xì)胞成熟排出, 同時(shí)改善下丘腦、垂體功能反饋調(diào)節(jié)，從而使卵巢功能恢復(fù)。補(bǔ)腎填精法通過填補(bǔ)腎之精氣, 恢復(fù)DOR患者卵巢功能，使其體內(nèi)激素水平得以調(diào)整, 患者臨床癥狀體征得以改善，故補(bǔ)腎填精法是治療儲備功能下降的根本治法[62]。本研究提示補(bǔ)腎法治療DOR具有一定的臨床療效，其中補(bǔ)腎填精法與其他亞組比較在改善卵巢儲備功能指標(biāo)方面更具有優(yōu)勢。但由于大多數(shù)研究樣本量較小、質(zhì)量偏低，可能存在發(fā)表偏倚等問題。目前的文獻(xiàn)尚不能為補(bǔ)腎法治療DOR的有效性提供足夠證據(jù)。