陳永海，呂云福，鄭進方

海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 肝膽外科，?？?570311

脾臟外觀呈扁橢圓形，是一個質(zhì)脆、富含血管的實質(zhì)器官，也是腹部閉合性損傷最常被損傷的器官。脾臟被包裹在一個薄的包膜內(nèi)，位于腹部左上腹第9～11肋間隙之下，新月形的結(jié)構(gòu)，縮進肋緣[1]，因此在左肋弓下緣一般不能觸及。脾臟的解剖內(nèi)面凹陷與胃底、左腎、胰尾為鄰，稱為臟面，也是脾門的位置，外緣平滑稍向外凸。在功能上，脾臟屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，是人體最大的淋巴器官，其結(jié)構(gòu)基本與淋巴結(jié)相似，由被膜、小梁及淋巴組織構(gòu)成，具有造血和儲存血液的功能，是進行免疫應(yīng)答的重要場所，是淋巴細胞再循環(huán)的中心。脾臟的功能與組織學(xué)形態(tài)密切相關(guān)，脾大可能提示脾功能亢進，引起血細胞減少，進而出現(xiàn)貧血、感染和易出血傾向。Pozo等[2]將引起脾大的病因分為6類:感染、血液系統(tǒng)、充血、炎癥、腫瘤、侵潤性疾病。因此精確的測量或者快速評估脾體積在指導(dǎo)臨床治療和對預(yù)后評估中具有很大的意義。測量脾體積或者快速評估脾體積的方法主要包括：5個肋單元估算法、體檢法、超聲測量法、多層螺旋CT測量法、MRI測量法、離體排水法等。

1 5個肋單元估算法

5個肋單元估算法最早由我國李果珍教授在1986年提出用以快速評估脾體積，即在CT成像上觀察脾最大截面中脾臟占據(jù)肋單元數(shù)目(肋骨及肋間隙各算1個肋單元數(shù))，超過5個肋單元即定義為脾大。在我國，5個肋單元估算法目前仍被臨床廣泛應(yīng)用，國外未見相關(guān)報道。雖然此法快速、易用，但部分研究[3-4]提示其準確度不佳，主要由于其并未考慮肋骨與脾臟之間的關(guān)系。例如部分人群肋骨比較直、小或者肋間隙較小，脾前后徑長，而中間兩側(cè)扁平時，雖然超過5個肋單元，但實際其脾體積并未增大。

2 體檢法

在我國，通過體格檢查診斷脾大分為輕、中、重度3個等級。輕度腫大：深吸氣時，肋緣下可觸及脾臟，但脾緣不超過肋下2 cm；中度腫大：脾腫大超過肋下2 cm至臍水平線以上；重度腫大：脾緣超過臍水平線以下或超過前正中線，也稱巨脾。但研究[5-6]顯示，體格檢查中16%的可觸及的脾在放射學(xué)評估中是正常的。作為一種主觀判斷方法，體檢法估脾體積容易出錯[7-8]。

3 超聲測量法

在超聲評估下，脾厚徑(指脾門至脾對側(cè)緣的徑線)>4 cm即可診斷脾大。1987年，Ishibashi等[9]提出通過B超測量脾指數(shù)(splenic index，SI)的方法，即SI(em2)=a(cm)× b(cm)，a表示脾最大橫截面圖像的橫徑，b表示脾的最大橫截面圖像的垂直直徑。1991年，Rosenberg等[10]研究表明，SI與脾切除后稱得的脾重量有很好的相關(guān)性。但超聲測量法存在顯示脾輪廓不直觀、易受到皮下氣腫和水腫影響等問題，臨床上較少被研究與應(yīng)用。

4 多層螺旋CT測量法

多層螺旋CT是目前評估脾臟形態(tài)的一種準確度高、可重復(fù)的診斷方法[2,11-13]。多層螺旋CT可以在多個交叉點上對脾臟進行徹底評估，臨床普及度高，價格相對便宜。1980年，Lackner等[14]提出通過CT評估脾臟大小，SI=長度×寬度×高度。由于脾臟形態(tài)類似扁橢圓形，后續(xù)有研究[15-17]提出用長橢圓形方程公式“W×T×L×π/6”計算脾體積，W為寬度，T為厚度，L為長度。脾寬(W)定義為經(jīng)軸切片上脾的最長直徑；脾厚度(T)定義為同一橫軸切片上不穿過脾實質(zhì)邊界的最長垂直于長徑的直徑；脾長(L)被量化為脾最上緣和最下緣之間的垂直距離，約等于0.524×脾指數(shù)。但相關(guān)研究[18]表明，使用該法評估脾體積存在22.57%的偏差率。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，利用CT成像計算臟器體積的計算機軟件問世，通過分層計算、多層加和可以較為準確評估脾體積[19-21]，其誤差率<5%[22-23]。隨著軟件不斷升級，可根據(jù)預(yù)設(shè)掃描參數(shù)自動呈現(xiàn)并計算脾體積[24]。陳鴻軒等[25]比較了0.625 mm ADDS TRUCTURE法、0.625 mm PRI NT法、5 mm PRI NT法3種不同三維重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)，5 mm PRINT重組技術(shù)測量脾體積準確性較好且更加方便。Xu等[26]評估了勾畫脾臟輪廓法、全自動掃描法、自動掃描+人工輔助勾畫法的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，自動掃描+人工輔助在準確性和時間成本均有優(yōu)勢。但上述CT測量法耗時長且技術(shù)要求高，臨床推廣難度較大。對此，有學(xué)者仍然在一維徑線、三維徑線方面探索快速評估脾體積的方法。

一維徑線包括：脾長度、脾寬徑、脾厚徑。脾長度是指脾上緣至下緣的垂直距離，可由在CT中最先出現(xiàn)脾臟到最后出現(xiàn)脾臟的層數(shù)乘以每層厚度所得。該法得到了相關(guān)研究[19,27-31]廣泛認可。此后，9.76 cm、10 cm、10.5 cm、11 cm、12 cm、13 cm[32]、14.6 cm分別被提出作為檢測脾大的臨界值進行研究發(fā)現(xiàn)，9.76 cm的敏感度為85.40%，特異度為81.80%[28]；10 cm的敏感度為80.6%，特異度為90.3%[33]。11 cm的敏感度為96.85%，特異度為84.44%[29]；12 cm的特異度為95.55%，敏感度為92.91%[34]；14.6 cm的敏感度為92%，特異度為91%[35]。脾長度雖然在評估脾大方面效果良好，對于輕到中度脾腫大的評估尚有局限性。Nuffer等[35]提出，評估輕、中度脾腫大，脾寬徑與脾體積的相關(guān)性最好；評估重度脾腫大，脾長度與脾體積的相關(guān)性最好，研究結(jié)果顯示，脾寬徑約10.5 cm對中度脾腫大的敏感度為89%，特異度為78%；脾長度為14.6 cm對脾腫大的敏感度為92%，特異度為91%。在一維徑線中還有脾寬徑和厚徑。國內(nèi)外研究對這2條徑線的選取存在一定差異。國內(nèi)研究[25,36-39]主要采用1996年巴特爾[40]提出的方法測量脾寬徑，即脾門中心層面的最長前后徑，厚徑指脾門中心層最內(nèi)緣至最外緣的最短距離。國外研究[19,28,31,35]主要采用1980年Lackner提出的方法，即寬徑指在CT任意平面上脾前后最長徑，厚徑指在確定寬徑的平面上垂直于長徑的最大厚徑或者脾門中心垂直于長徑的厚徑。脾寬徑、厚徑被認為與脾體積的相關(guān)性不如脾長度，相關(guān)研究較少。此外，新的一維徑線不斷被提出。我國學(xué)者[36]提出三層面寬徑法，即在我國測量寬徑的基礎(chǔ)上，上下各25 mm層面分別測量脾寬徑，再取三者平均值，并與以往的寬徑相比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與脾體積相關(guān)性更強。2020年，Imamogli等[41]提出對角線直徑，創(chuàng)新了寬徑和厚徑的概念，即寬徑指從冠狀面垂直距離的總和，從椎體的中線到最前、最后的后緣的總和；厚徑指從中矢狀面到脾最內(nèi)、最外側(cè)邊界的垂直距離的差值，但寬徑和后徑可能在不同的軸向水平上測得，從而影響準確度。一維徑線測量雖然存在一些誤差，但是應(yīng)用省時、簡便。

三維徑線主要是脾指數(shù)及其線性回歸方程。我國脾指數(shù)的計算采用巴特爾法，國外主要采用Lackner法。關(guān)于脾指數(shù)的評估價值，國內(nèi)外均有加大爭議。對此，有研究[19,31,35]改進了脾指數(shù)的計算公式，在確定最大長徑、最大寬徑的平面上再取一條寬徑，即在脾門中心取一條垂直于長徑的寬徑，研究發(fā)現(xiàn)改進后的脾指數(shù)與脾體積的相關(guān)性比前者更強。Nuffer等[35]研究表明，脾指數(shù)的敏感度為96%，特異度為96%。目前，脾指數(shù)在評估脾體積方面具有很大的可信度，但現(xiàn)今未有統(tǒng)一的具體數(shù)值標(biāo)準，可利用回歸方程提高評估準確度。

5 MRI測量法

MRI的優(yōu)點是對軟組織分辨率高、無X線輻射、可重復(fù)性，但檢查時間長、費用較高、空間分辨率和臨床使用率不如CT，因此國內(nèi)外鮮有關(guān)于MRI測量脾體積的報道。MRI測量脾體積的方法與CT類似[43-45]。

6 排水法

將脾臟放入裝滿水的容器中，溢出水的體積即為脾體積，早在1981年由Moss等[46]在動物實驗中提出。此法被認為是測量臟器體積的金標(biāo)準，但仍存在一定誤差：(1)少部分溢出水附著在容器上，一定程度影響了測量結(jié)果；(2)離體后的脾臟經(jīng)過固定、防腐等處理后，脾形態(tài)、大小都發(fā)生了改變；(3)在離體過程過中的出血可能也會對體積造成一定的影響。因此，排水法測量結(jié)果實際偏小，無法絕對精確反映脾真實體積[47-48]。且該法僅限于離體測量，在臨床患者中不能開展，多用于臨床對照試驗，評估輔助檢查測量脾體積的準確度。

7 總結(jié)與展望

多層螺旋CT是目前測量脾體積的首選方法。然而，三維重建技術(shù)在基層醫(yī)療單位中的推廣尚有難度，且一維、三維徑線測量方法尚未有統(tǒng)一標(biāo)準，因此積極探索一維、三維徑線的臨床應(yīng)用以達成廣泛共識是未來的努力方向。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳永海負責(zé)擬定寫作思路，檢索文獻，撰寫論文；鄭進方、呂云福負責(zé)指導(dǎo)、修改論文并最終定稿。