楊思捷，張 輝，王正峰，史志龍，周文策,

1 蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科，蘭州 730000

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)目前是治療膽胰匯合部周圍惡性腫瘤及部分良性疾病的唯一根治性手術(shù)方式。但是其手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷較大，故術(shù)后并發(fā)癥多。其中，胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)患者術(shù)后禁食時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)慢，并且嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年有研究[1-2]表明，Braun 吻合(Braun anastomosis，BE)可降低PD術(shù)后DGE的發(fā)生率，但尚存在爭(zhēng)議[3-5]。Braun手術(shù)始于1892年，Braun對(duì)胃切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重反流性胃食管炎的患者進(jìn)行二次手術(shù)，在連接殘胃的空腸輸入段和輸出段之間進(jìn)行了腸腸吻合，以降低術(shù)后膽汁性胃炎和膽汁性嘔吐的發(fā)生，并建議在胃腸吻合術(shù)后常規(guī)進(jìn)行該吻合，或可以降低術(shù)后吻合口瘺及輸入袢梗阻的發(fā)生率[6]。理論上BE可以使膽汁和胰液等消化液通過(guò)BE口排出，減少對(duì)胃黏膜的刺激。亦可通過(guò)該吻合口排出部分胃內(nèi)容物，減少潴留[7]。也有學(xué)者[1-2]認(rèn)為可防止腸道扭轉(zhuǎn)并維持消化道穩(wěn)定，并通過(guò)減少胃腸道壓力降低胰瘺發(fā)生率，進(jìn)而減少DGE的發(fā)生。因此本研究的目的是進(jìn)一步明確BE對(duì)預(yù)防PD術(shù)后DGE的影響。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年12月—2019年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行根治性PD的患者資料。根據(jù)術(shù)中是否行BE將患者分為BE組和非BE組。收集患者的性別、年齡、BMI、病理分型、基礎(chǔ)疾病、WBC、RBC、PLT、Hb、ALT、AST、TBil、Alb、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、止吐及通便藥物使用次數(shù)、第1次化療時(shí)間(術(shù)后)、住院時(shí)長(zhǎng)及住院花費(fèi)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20～80歲。(2)臨床上確診膽胰匯合部周圍惡性腫瘤及部分良性疾病，并經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，建議行PD的患者。(3)DGE診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)》[9]，術(shù)后 3 d因仍需要?dú)夤懿骞芏糁梦腹艿绕渌俏概趴展δ軠p弱的情況，同時(shí)上消化道造影證實(shí)未見(jiàn)胃蠕動(dòng)波并伴有胃擴(kuò)張時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一者，可診斷為術(shù)后DGE：①術(shù)后需置胃管時(shí)間超過(guò) 3 d；②拔管后因嘔吐等原因再次置管；③術(shù)后 7 d仍不能進(jìn)食固體食物。根據(jù)其嚴(yán)重程度分為A、B、C 3級(jí)。A級(jí)：鼻胃管(nasogastric tube，NGT)時(shí)間大于術(shù)后3 d，或術(shù)后7 d不能耐受固體飲食，可伴嘔吐，可能需要應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物。B級(jí)：NGT時(shí)間術(shù)后8～14 d，或術(shù)后7 d后重插NGT或術(shù)后14 d仍不能耐受固體飲食；伴嘔吐，需要應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物。C級(jí)：NGT時(shí)間大于術(shù)后14 d，或術(shù)后14 d后重插，或不能耐受固體飲食時(shí)間大于術(shù)后21 d，伴嘔吐，需要應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物。(4)胰瘺、膽瘺、出血等并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)》[9]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)幽門及其他消化道梗阻吻合口狹窄、吻合口水腫等；(2)胃癌；(3)既往有消化道改建手術(shù)史；(4)保留幽門的PD；(5)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者；(6)拒絕簽署知情同意書(shū)者；(7)資料不全者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均行開(kāi)腹PD，采用標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，切除范圍包括胰頭(包括鉤突部)、肝總管以下膽管(包括膽囊)、遠(yuǎn)端胃、十二指腸及部分空腸，同時(shí)清掃胰頭周圍、腸系膜血管根部，橫結(jié)腸系膜根部以及肝總動(dòng)脈周圍和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。重建按照胰腺-空腸吻合、肝總管-空腸吻合和胃-空腸吻合順序進(jìn)行[8]。BE組：于胃腸吻合口10 cm處，將連接殘胃空腸的輸入端與輸出端使用直線切割閉合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑2 cm。兩組患者術(shù)后均常規(guī)于膽腸吻合口、胰腸吻合口各放置1根腹腔引流管，胃腸減壓管1根，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管1根。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：LDYYLL2021-12，所納入患者均已簽署知情同意書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入132例患者，胰頭惡性腫瘤41例，良性疾病 10例，膽管下段膽管癌 43惡性腫瘤，良性1例，壺腹部惡性腫瘤12 例，十二指腸惡性腫瘤 25例。合并高血壓者29 例，合并糖尿病者26 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前WBC、RBC、PLT、Hb、ALT、AST、TBil、Alb，糖尿病高血壓病史以及病理分型，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者在出血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)上均無(wú)明顯差異(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 術(shù)后第1天生化指標(biāo)比較 術(shù)后第1天，兩組患者常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)中BE組WBC水平高于BE組(H=-2.402，P=0.016)，其他指標(biāo)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 與非BE組相比，BE組C級(jí)DGE發(fā)生率較低(P<0.05)。其他并發(fā)癥如出血、胰瘺(B+C級(jí))、胃腸瘺、切口感染、傷口裂開(kāi)、腹腔感染、腸梗阻及A級(jí)、B級(jí)、總體DGE生率均無(wú)明顯差異(P值均>0.05)(表2)。

表2 術(shù)后第1天生化指標(biāo)、并發(fā)癥及DGE發(fā)生率比較

2.5 術(shù)后其他治療指標(biāo)比較 與非BE組患者相比，BE組患者止吐藥物使用次數(shù)少，術(shù)后住院時(shí)間短，化療開(kāi)始時(shí)間早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。在胃管持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院費(fèi)用方面兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 術(shù)后其他治療指標(biāo)

3 討論

目前研究認(rèn)為PD術(shù)后DGE的具體病因尚未明確，多數(shù)研究支持可能與以下多種因素有關(guān)：促胃動(dòng)素分泌的減少[10-11]、胃節(jié)律的破壞[12]、胃黏膜受反流性膽汁的刺激[13]、鴨爪神經(jīng)損毀以及幽門切除喪失了對(duì)胃排出功能的約束，減少了膽汁反流入胃的阻礙[14-15]、吻合口狹窄或水腫[16]、術(shù)前合并糖尿病[17]、術(shù)后并發(fā)癥如：胰瘺、膽瘺、腹腔內(nèi)感染[18]、精神心理因素[19]等諸多因素的影響。

而B(niǎo)E在理論上可能降低PD術(shù)后DGE的發(fā)生，故近些年部分研究者[1-4,7]將BE引入PD中。有研究[1-2,7,20]發(fā)現(xiàn)，BE方式可以降低PD術(shù)后DGE、堿性反流性胃炎或邊緣性潰瘍的發(fā)生。部分研究[7，21]甚至報(bào)道其降低了胰瘺的發(fā)生率。在Hochwald等[7]的研究中，BE組在DGE總體發(fā)生率、盡早拔除胃管、盡早進(jìn)食、盡早出院等方面與非BE組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而臨床相關(guān)的DGE(B級(jí)+C級(jí))差異更加明顯(7% vs 31%，P<0.01)。Xu等[2]研究發(fā)現(xiàn)，BE組DGE發(fā)生率顯著降低(6.7% vs 26.87%，P<0.001)，且多因素分析顯示BE是唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)BE組有著更低的臨床胰瘺發(fā)生率(P<0.001)。Meng等[1]研究顯示，胰腺殘端連續(xù)縫合加BE能顯著降低DGE(P<0.01)及臨床相關(guān)PF發(fā)生率(P<0.05)，但是該實(shí)驗(yàn)未能明確BE在結(jié)果中的具體作用，亦有可能是連續(xù)縫合降低了胰瘺的發(fā)生進(jìn)而降低DGE的發(fā)生。部分循證學(xué)研究[22]同樣支持BE可降低DGE發(fā)生率的觀點(diǎn)。但是不同研究之間在重建消化道距離(BE口與胃腸吻合口)和BE吻合口徑上不一致，并在術(shù)后治療和護(hù)理方案上均存在差[1-4，7]，部分研究[3-4]結(jié)果并不支持BE可以降低DGE發(fā)生率的觀點(diǎn)。

本研究中，BE減少了C級(jí)DGE的發(fā)生，與Xu等[2]的研究結(jié)果不同。本研究?jī)山M患者在DGE總體發(fā)病率上未表現(xiàn)出明顯差異，這可能與本中心拔除胃管時(shí)間較晚，導(dǎo)致A級(jí)DGE占比(50.43%)較大有關(guān)。在目前PD手術(shù)加速康復(fù)外科理念的實(shí)施中，常規(guī)術(shù)后第2天拔除胃管[23]，而本回顧性研究未施行加速康復(fù)外科理念治療策略，術(shù)后胃管持續(xù)時(shí)間大多超過(guò)3 d，故按照本研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總體DGE發(fā)生率明顯高于同期國(guó)內(nèi)水平[24]。在臨床上C級(jí)DGE患者術(shù)后嘔吐癥狀較明顯，止吐藥物使用次數(shù)較多，故在本研究中，BE在降低了C級(jí)DGE的發(fā)生率的同時(shí)，亦降低了術(shù)后止吐藥物的使用次數(shù)。除此之外，BE組患者術(shù)后住院時(shí)間較短，這可能與C級(jí)DGE患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，而B(niǎo)E組C級(jí)DGE患者明顯較少有關(guān)。

由于本回顧性研究在單一機(jī)構(gòu)的局限性，未來(lái)還需更大樣本的前瞻性研究，統(tǒng)一手術(shù)步驟及術(shù)后治療護(hù)理方案，并在BE口徑以及與胃腸吻合的距離上進(jìn)行更進(jìn)一步的探索。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊思捷負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；史志龍參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；張輝、王正峰、周文策負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。