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        老年藥物性肝衰竭65例臨床特征分析

        2021-07-26 06:38:56王麗蘋何婷婷崔延飛王仲霞孫永強(qiáng)許文濤余思邈桑秀秀王立福王睿林
        臨床肝膽病雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:中草藥分型藥物

        王麗蘋,何婷婷,崔延飛,王仲霞,朱 云,景 婧,孫永強(qiáng),許文濤,余思邈,桑秀秀,田 淼,王立福,王睿林

        1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 中醫(yī)肝病科,北京 100039;2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科,鄭州 450000

        肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷,導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病(HE)、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。我國已進(jìn)入老齡化社會,老年人器官功能退化,往往合并多種慢性疾病,如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤等,多種臨床常用藥物聯(lián)合使用導(dǎo)致藥物性肝衰竭(drug-induced liver failure,DILF)臨床發(fā)病率顯著上升[2-4]。目前,針對老年DILF的報道較少,因此本研究通過對年齡≥60歲的DILF患者進(jìn)行分析,以了解老年DILF的疾病特點及用藥情況。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象 回顧性分析解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2015年1月—2019年12月收治的年齡≥60歲的DILF患者臨床資料。DILF的診斷及療效判定參照《藥物性肝損傷診治指南》[5]和《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1],且RUCAM評分≥3分。排除:(1)合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、膽汁淤積性肝病、原發(fā)性肝癌;(2)合并遺傳、代謝及嚴(yán)重的免疫缺陷性疾??;(3)合并巨細(xì)胞病毒、EB病毒或皰疹病毒感染;(4)膽道梗阻(B超證實);(5)急性高血壓(特別是嚴(yán)重心臟疾病);(6)合并嚴(yán)重精神疾病、消化道潰瘍及吸毒者。

        1.2 臨床分型 參照《藥物性肝損傷診治指南》[5]臨床分型標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)肝細(xì)胞損傷型:ALT≥3倍正常值上限(ULN),且R≥5;(2)膽汁淤積型:ALP≥2×ULN,且R≤2;(3)混合型:ALT≥3×ULN,ALP≥2×ULN,且2

        RUCAM量表根據(jù)評分結(jié)果將藥物與肝損傷的因果相關(guān)性分為5級[6]。極可能:>8分;很可能:6~8分;可能:3~5分;不太可能:1~2分;可排除:≤0分。

        根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度,肝衰竭分為4類:急性肝衰竭(ALF)、亞急性肝衰竭(SALF)、慢加急性肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)[1]。

        1.3 實驗室指標(biāo) 所有患者入院后次日早晨空腹抽取外周肘靜脈血。采用邁瑞B(yǎng)C-5000全自動血常規(guī)分析儀方法檢測血WBC、RBC、PLT、嗜酸性粒細(xì)胞峰值(EOS)。使用日本Olympus AU5400全自動生物化學(xué)分析檢測血清ALT、AST、ALP、GGT、TBil、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血氨、PTA、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo)。

        1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀、體征完全消失,黃疸消退,肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常,PTA或INR恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn):臨床癥狀好轉(zhuǎn),HE消失,黃疸、腹水明顯消退;肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil降至正常值的20%以下,PTA>40%或INR<1.6)。無效:癥狀、體征無改善,肝功能、PTA指標(biāo)無明顯改善或加重,其中自動出院判為無效。死亡:住院期間死亡。

        1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批,批號:2017056D。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料 共納入65例老年DILF患者,其中男17例(26.2%),女48例(73.8%),男女比例1∶2.82,平均(66.98±5.68)歲,其中60~64歲24例(36.9%),65~69歲25例(38.5%),70~74歲9例(13.8%),75~79歲4例(6.2%),80歲以上3例(4.6%)。

        2.2 臨床類型及轉(zhuǎn)歸情況 依據(jù)肝衰竭病情進(jìn)展、嚴(yán)重程度進(jìn)行分型、分期[1],其中ALF 12例(18.5%),SALF 53例(81.5%),兩組實驗室指標(biāo)比較詳見表1;早期38例(58.5%),中期19例(29.2%),晚期8例(12.3%)。臨床分型中以膽汁淤積型多見(26/65,40%),肝細(xì)胞損傷型22例(33.8%),混合型17例(26.2%)。RUCAM評分分級結(jié)果為極可能2例(3.1%),很可能24例(36.9%),可能39例(60.0%)。65例老年DILF患者均采用內(nèi)科綜合治療,治愈/好轉(zhuǎn)26例(40.0%),無效23例(35.4%),死亡16例(24.6%)。

        表1 65例DILF患者實驗室指標(biāo)

        2.3 治療有效組與治療無效組患者的臨床分型及并發(fā)癥情況 根據(jù)老年DILF的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組,治愈和好轉(zhuǎn)為治療有效組,共26例(40%),平均(67.12±5.03)歲;無效和死亡為治療無效組,共39例(60%),平均(66.90±6.13)歲。兩組臨床分型中均以膽汁淤積型多見;在并發(fā)癥方面,治療有效組胸腹水比例高于無效組,肝腎綜合征比例低于無效組,未合并HE比例高于無效組,合并HE 4期比例低于無效組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

        表2 65例DILF患者臨床分型及并發(fā)癥比較

        2.4 治療有效組與治療無效組患者的基礎(chǔ)疾病情況

        65例老年DILF患者基礎(chǔ)疾病中以高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤以及膽道疾病(慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石)多見(表3)。

        表3 65例DILF患者基礎(chǔ)疾病情況

        2.5 導(dǎo)致DILF的藥物種類 傳統(tǒng)中藥是指在我國中醫(yī)等傳統(tǒng)醫(yī)藥理論指導(dǎo)下生產(chǎn)和使用的各種草藥及非草藥類的中藥材、飲片和中成藥。為避免因分類不科學(xué)而使中草藥占導(dǎo)致肝損傷藥物的比例異常,根據(jù)《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[7]建議對導(dǎo)致肝損傷藥物進(jìn)行科學(xué)合理的分類。一級分類:將導(dǎo)致肝損傷藥物分為中草藥、化學(xué)物和生物制劑;二級分類:中草藥可按功效分為解表、清熱、補(bǔ)益等類別,對應(yīng)化學(xué)藥分為抗結(jié)核物、抗腫瘤藥物等;三級分類:將中草藥和化學(xué)藥的某一具體品種進(jìn)行對比。65例老年DILF患者的藥物使用情況詳見表4。

        表4 65例老年DILF患者的藥物使用情況

        3 討論

        在我國不同類型肝衰竭病因中,HBV感染仍居首位,近年來報道我國藥物性肝損傷(DILI)的發(fā)病率僅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病[8],且DILF的發(fā)病率亦呈上升趨勢[9]。在歐美等西方國家,對乙酰氨基酚是DILI和肝衰竭最常見的病因[10];中草藥等保健及膳食補(bǔ)充類藥物是次常見的病因[11]。我國導(dǎo)致DILI的常見藥物依次為中草藥、抗生素類藥物(含抗結(jié)核藥)、心血管系統(tǒng)類藥物和非甾體類抗炎類藥物[12]。本研究中引起肝衰竭的藥物,化學(xué)類以心腦血管藥物(10.8%)為主,其次是降壓藥(9.2%)、抗生素(7.7%);中藥類致肝衰竭共38例,包括中草藥15例(23.1%)、中成藥23例(35.4%);生物制劑中以保健品多見(20.0%)。老年DILF可能與以下因素有關(guān):(1)老年人因各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能均有不同程度的退行性改變,從而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝以及排泄過程[13]。(2)可能與老年疾病特點有關(guān),如隨著年齡的增長,心、腦血管等慢性疾病的患病率增高。曾有文獻(xiàn)[14]報道糖尿病、高血壓、高齡、肝膽疾病、免疫功能失調(diào)等因素很可能使服藥者對藥物的易感性增高,更容易引起肝損傷。本研究結(jié)果與其相符。(3)可能與我國國情有關(guān),多數(shù)人認(rèn)為中藥“純天然、無毒性”,但中草藥組成和用法相當(dāng)復(fù)雜,如中草藥品種混淆、炮制不當(dāng)、有害物質(zhì)污染等質(zhì)量相關(guān)因素,以及中西藥配伍、未辨證用藥、患者自身體質(zhì)等影響因素的復(fù)雜性,造成中草藥相關(guān)肝損傷。(4)部分患者偏信祖?zhèn)髅胤胶椭兴幈fI品,更增加了暴露的機(jī)會,嚴(yán)重者可發(fā)展為肝衰竭[15]。

        研究[16]發(fā)現(xiàn)DILF不同于病毒性、自身免疫性肝衰竭,DILF呈急性或亞急性肝衰竭表現(xiàn),起病較急,病情重,進(jìn)展迅速,并發(fā)癥較多,治療難度大,預(yù)后差。在美國,DILI已成為ALF最常見的病因,約占60%[17]。在我國,DILI亦成為導(dǎo)致SALF原因的第1位(29.15%),ALF原因的第3位(17.95%)[18]。本研究中ALF 12例(18.5%),SALF 53例(81.5%),SALF比例稍高于國內(nèi)范作鵬等[19](66.7%)和李娟等[20](52.6%)報道。

        本研究中,最常見的并發(fā)癥為電解質(zhì)紊亂、胸水合并腹水以及HE,該結(jié)果與既往本院的報道[21]一致。治療無效組在感染方面多見于肺部感染(46.2%),其次是腹膜炎(41.0%),HE 27例(69.2%),肝腎綜合征22例(56.4%),消化道出血8例(20.5%)。HE及肝腎綜合征均為終末期肝衰竭的致命性并發(fā)癥,已有大量研究[22-23]表明這些并發(fā)癥的出現(xiàn)高度提示預(yù)后不良,病死率極高。通過電話隨訪本研究中自動出院的23例患者均死亡。國內(nèi)外報道[24-25]DILF病死率為52%~77%。本研究顯示,治療無效率高達(dá)60%,且進(jìn)一步證實了HE、肝腎綜合征、消化道出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生與患者預(yù)后相關(guān)。

        綜上所述,老年DILF起病急,主要表現(xiàn)為急性、亞急性肝衰竭,需加強(qiáng)大眾對藥物規(guī)范使用知識的普及,提高對中草藥、中成藥、保健品、心腦血管藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素等藥物管控,合理聯(lián)合用藥,避免藥物濫用、擅用;用藥過程需密切監(jiān)測肝功能相關(guān)指標(biāo)。DILF預(yù)后不佳,進(jìn)展快,治愈或好轉(zhuǎn)率低,臨床工作中需認(rèn)真采集用藥史,盡量早期診斷及干預(yù)治療,及時停用可疑藥物,積極防治并發(fā)癥,尤其DILF病程早期患者積極防治HE,維持水電解質(zhì)平衡,對改善預(yù)后具有積極意義。

        利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

        作者貢獻(xiàn)聲明:王麗蘋、何婷婷負(fù)責(zé)提出研究選題,實施研究過程,起草論文,修訂論文,終審論文;崔延飛、王仲霞、朱云、景婧負(fù)責(zé)統(tǒng)計分析,設(shè)計論文框架;孫永強(qiáng)、許文濤、余思邈、桑秀秀、田淼、王立福負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn),采集整理分析數(shù)據(jù);王睿林負(fù)責(zé)設(shè)計研究方案,技術(shù)或材料支持,指導(dǎo)性支持。

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