曹麗麗，閆建國，董 漪，朱世殊，徐志強，王福川，王 璞，李愛芹，王麗旻，張 敏

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 肝病醫(yī)學部肝病科，北京 100039

肝炎伴發(fā)粒細胞減少在重癥肝病中較常見，臨床表現(xiàn)為急性肝炎數(shù)周至數(shù)月之后發(fā)生粒細胞減少，多見于兒童、青年男性[1]。大多數(shù)粒細胞減少患者經(jīng)治療后可恢復正常，但少部分可進展至再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)，需?？浦委熒踔列挟惢蚬撬枰浦仓委?。急性肝炎多為一個良性的發(fā)病過程，但是如出現(xiàn)肝炎相關(guān)再生障礙性貧血(hepatitis associated aplastic anemia，HAAA)可能是嚴重且致死性的[1]。本研究回顧性分析兒童肝炎伴發(fā)粒細胞減少的臨床特點，并分析肝病患兒在恢復過程中出現(xiàn)AA的危險因素，以期早預警、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年7月—2020年3月因肝功能異常在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部肝病科住院治療的≤18歲患兒臨床資料，納入肝炎伴發(fā)粒細胞減少的患兒為研究對象。收集內(nèi)容包括發(fā)病年齡、性別、診斷、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等輔助檢查。所有患兒入院后均行HBV、HCV、HDV、HEV、EB病毒、巨細胞病毒、腸道病毒(部分腹瀉的患兒)、微小病毒B19、HIV、梅毒等檢查，且均為陰性，除外肌病。電話隨訪治療、轉(zhuǎn)歸情況。

1.2 診斷標準 肝功能異常定義為ALT、AST、或TBil高于正常值上限，伴或不伴相應(yīng)臨床癥狀并除外肌病導致的轉(zhuǎn)氨酶升高。肝炎的診斷依據(jù)《中華醫(yī)學會病毒性肝炎的防治方案》[2]、《藥物性肝損傷診治指南(2015年版)》[3]、《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015)》[4]。其中急性黃疸型肝炎定義為：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心等癥狀；肝大或有壓痛，血清ALT升高，血清TBil>17.1 μmol/L，并除外其他原因引起的黃疸[2]。病程超過6個月者為慢性肝炎，2周與6月之間為亞急性肝炎。粒細胞減少癥：是指外周血液循環(huán)中中性粒細胞絕對數(shù)量明顯減少(<1.5×109/L)。粒細胞缺乏癥：是指外周血中性粒細胞絕對計數(shù)<0.5×109/L。肝炎伴發(fā)粒細胞減少：是指在肝炎發(fā)生過程中出現(xiàn)中性粒細胞減少(<1.5×109/L)。AA的診斷參照國際和國內(nèi)兒童AA診療建議[5-6]，外周血常規(guī)至少具備下列3項中的2項：(1)血紅蛋白<100 g/L。(2)中性粒細胞絕對計數(shù)<1.5×109/L。(3)血小板<50×109/L；骨髓有核細胞增生減低，除外其他可致全血細胞減少的疾病。HAAA的診斷標準為：急性肝炎發(fā)病后數(shù)月內(nèi)發(fā)生AA[7-10]。

1.3 倫理學審查 本研究已通過解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批，批號：2020071D。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入肝功能異?；純?944例，其中男1921例(65.3%)，女1023例(34.7%)，中位年齡6(3～11)歲。其中病毒性肝炎48.3%(1423例)、遺傳代謝性疾病11.8%(348例)、藥物性肝損傷8.4%(248例)、非酒精性脂肪性肝病4.6%(134例)、自身免疫性肝病1.6%(46例)、膽汁淤積性肝病1.6%(46例)、不明原因肝損傷19.8%(587例)、肝衰竭1.5%(43例)、肝臟腫瘤0.14%(4例)、其他2.2%(64例，包括膽囊炎、膽囊結(jié)石、布魯氏菌病、朗格漢斯組織細胞增多癥、門靜脈海綿樣變等伴發(fā)肝功能異常)。

病程中發(fā)生血象異常的患兒43例，剔除血液系統(tǒng)疾病5例(噬血細胞綜合征 3例，淋巴瘤1例，急性淋巴細胞白血病1例)，其余38例患兒為肝炎伴發(fā)粒細胞減少，其中男24例(63.2%)，女14例(36.8%)，中位年齡10.4(7.7～12.8)歲，BMI(17.92±3.15)kg/m2。38例患兒病因?qū)W診斷：藥物性肝損傷 26例(68.4%)、自身免疫性肝炎1例(2.6%)，不明原因肝損傷11例(28.9%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 38例患兒中急性肝炎11例(藥物性7例，不明原因4例)，均為黃疸型；亞急性肝炎26例(藥物性19例，不明原因7例)，黃疸型22例，非黃疸型4例；慢性肝炎1例(自身免疫性肝炎)，為非黃疸型。38例患兒均除外EB病毒、巨細胞病毒、腸道病毒等感染。

38例患兒血象異常的類型分為4類：粒細胞減少癥8例(21.1%)、粒細胞缺乏癥3例(7.9%)、粒細胞減少+三系下降18例(47.4%)、粒細胞缺乏+三系下降9例(23.7%)。4種血液學異常發(fā)生的分布情況見表1。26.3%(10例)出現(xiàn)在病情極期，73.7%(28例)出現(xiàn)在恢復期。中位發(fā)生時間為37.5(25.5～68.5)d，3個月內(nèi)發(fā)病率為84.2%(32例)，6例3個月后發(fā)病時間分別為22、3.5、4.2、4.1、5.5、4.7個月。除3例為短暫的粒細胞減少自行恢復未行骨穿，35例行骨髓細胞學檢查。骨髓增生活躍18例(51.4%)，骨髓增生低下17例(48.6%)，其中診斷為HAAA 14例(36.8%)。

表1 38例肝炎患兒發(fā)生血象異常的類型及分布特點

肝炎患兒發(fā)生粒細胞減少時肝功能、凝血功能、血常規(guī)、淋巴細胞亞群的變化與肝炎發(fā)病時的比較見表2。其中，ALT、AST、TBil、DBil水平整體較發(fā)病時明顯下降，凝血酶原活動度(PTA)較發(fā)病時升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，僅1例因急性肝衰竭和肝性腦病死亡。WBC和中性粒細胞計數(shù)(NEUT)均下降，PLT、Hb下降幅度小于中性粒細胞計數(shù)。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在發(fā)生粒細胞減少時與發(fā)病時比較無明顯變化(P值均>0.05)。

表2 38例肝炎患兒粒細胞減少時生化、血象及免疫學指標與肝炎發(fā)病時的比較

2.3 治療效果及預后 38例肝炎患兒在入院后均給予復方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黃常規(guī)治療，17例(44.74%)患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1～2 mg/kg)和/或丙種球蛋白治療。24例非HAAA的患兒[應(yīng)用激素(10例)和/或丙種球蛋白(2例)]治療后有23例血象逐漸恢復正常，考慮肝炎后血細胞暫時性下降；1例因急性肝衰竭、肝性腦病死亡。14例診斷為HAAA的患兒中，7例(50%)行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)，1例應(yīng)用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)續(xù)貫環(huán)孢素A(CsA)治療，5例單用CsA治療，血象逐漸恢復，1例極重型AA合并感染患兒自主出院后死亡。

2.4 兒童肝炎伴發(fā)粒細胞減少發(fā)生AA的影響因素 單因素分析顯示，HAAA組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于非HAAA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表3)。將以上P<0.1的因素行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CD4+下降(OR=0.009，95%CI：0～0.838)為HAAA的預測因子(P=0.042)(表5)。

表3 38例肝炎伴發(fā)粒細胞減少患兒的治療及預后

3 討論

肝炎伴發(fā)粒細胞減少表現(xiàn)為在肝炎診治過程中出現(xiàn)血象異常，多數(shù)為粒細胞減少、粒細胞缺乏，伴或不伴其他兩系的下降，經(jīng)適當治療可以恢復，但少部分可進展至HAAA。HAAA是兒童AA的一種特殊類型，是由Lorenz和Quaiser于1955年首次報道，男性兒童多發(fā)，常表現(xiàn)為重型AA，占AA發(fā)生率的3.8%～5.4%[8-9]，預后較差。有研究[11-13]表明，肝炎患者中，HAAA發(fā)生率為0.05%～0.90%，目前無確切的肝炎伴發(fā)粒細胞減少的發(fā)生率。在本中心近6年收治的肝炎患兒中，肝炎伴發(fā)粒細胞減少的發(fā)生率僅1.3%，而HAAA發(fā)生率為0.5%，男性兒童占63.2%，與相關(guān)報道[11-13]相似。

臨床特征方面，本組患兒發(fā)病年齡小，中位年齡為10.4歲，血象異常特點為粒細胞水平下降為主，伴或不伴其他兩系的下降。肝炎伴發(fā)粒細胞減少的患兒均存在外周血T淋巴細胞亞群分布異常。肝炎至粒細胞下降的間隔時間短，中位天數(shù)為37.5 d。82.4%的患兒肝病臨床表現(xiàn)為急性或亞急性黃疸型肝炎，多數(shù)在肝功能恢復期出現(xiàn)粒細胞減少。病因以藥物性肝損傷最多(68.4%)，其次為不明原因肝損傷(28.9%)。進展至AA患兒(14例)中有8例為藥物性肝損傷(57.1%)，不明原因肝損傷6例(42.9%)。目前兒童HAAA的病因和發(fā)病機制尚不明確，大致有以下3個觀點：(1)國內(nèi)外文獻報道傾向于病毒感染，如微小病毒B19、EB病毒、巨細胞病毒、?？刹《镜绕渌鞘雀尾《靖腥?，但大多數(shù)文獻研究尚未明確特定的病毒可誘發(fā)該病在兒童時期發(fā)生[14]。(2)藥物毒物。既往研究[15-16]報道多認為與藥物、化學毒物、輸血及輻射等無確切相關(guān)性。(3)免疫機制。有研究[17-19]報道可通過4種途徑導致骨髓衰竭，如細胞免疫、細胞因子、體液免疫、淋巴細胞端粒長度縮短。其中T淋巴細胞異常免疫反應(yīng)占主導。本研究HAAA患兒中以藥物性肝損傷最多，不明原因肝損傷次之，這與既往報道[20]不同，考慮藥物的某種成分或代謝產(chǎn)物及某些不明因子在疾病初期引起輕微損害，疾病后期通過一系列免疫應(yīng)答引起肝細胞、骨髓、造血干細胞的損傷及炎癥反應(yīng)從而引起骨髓抑制，導致骨髓衰竭。

表4 兒童肝炎伴發(fā)粒細胞減少發(fā)生AA的單因素分析

本研究中兒童肝炎伴發(fā)粒細胞減少多數(shù)為可逆的，約1/3進展為HAAA。一旦發(fā)生HAAA，需盡早識別干預，以獲得更好的臨床轉(zhuǎn)歸。為了解HAAA發(fā)生的危險因素，盡早預警，本研究采用多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CD4+下降為HAAA的預測因子。Ikeda等[21]報道1例急性肝炎患者，外周血淋巴細胞減少，特別是CD4+減少，CD8+明顯增加，CD4+/CD8+下降，2 個月后繼發(fā)HAAA。本組有4例患兒在肝功能明顯恢復時血象基本正常，但CD4+下降嚴重(均<10%)，隨訪中均在1～2個月出現(xiàn)HAAA，這一現(xiàn)象結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果筆者認為CD4+下降可作為HAAA的發(fā)生發(fā)展提供預警因子，當臨床早期發(fā)現(xiàn)有CD4+下降明顯的患兒時應(yīng)警惕HAAA的發(fā)生，盡早開展激素治療。

關(guān)于CD4+下降與HAAA相關(guān)的可能機制，有報道[14]HAAA患者外周血及骨髓中的表面標志CD4+明顯減少，T淋巴細胞超變互補決定區(qū)3(CDR3)序列克隆擴增，與特異性抗原結(jié)合，引起 CD8+擴增，導致 CD4+/CD8+下降。CD4+對造血的刺激活性下降，CD8+對造血的抑制活性增加，誘導造血干細胞凋亡，骨髓衰竭發(fā)生。McKenzie等[22]報道的3例HAAA患兒，通過肝臟、骨髓組織病理活檢證實CD4+減少，CD8+增多，治療后肝小葉CD4+/CD8+T淋巴細胞比值顯著升高，證實T淋巴細胞介導了肝臟、骨髓靶器官的損傷。本組38例患兒在診治過程中均出現(xiàn)不同程度的T淋巴細胞分布異常，大部分患兒CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+下降，其中14例CD4+下降明顯者進展至HAAA，這與文獻[20]報道相似。

兒童肝炎伴發(fā)粒細胞減少如無出現(xiàn)AA，經(jīng)適當?shù)募に鼗蛎庖咔虻鞍字委?，血象可逐漸恢復。本研究中24例非HAAA患兒有23例血象恢復正常。如病情進展至AA，其治療一般包括針對病因、保肝藥物對癥及促進骨髓造血功能恢復的各種治療方法，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早干預，盡快恢復骨髓造血功能，減少感染及出血等并發(fā)癥[17,23]。HAAA的治療主要包括：allo-HSCT和免疫抑制治療。allo-HSCT為重型AA的首選治療方法，免疫抑制為無合適移植供者的首選治療方法，目前常用方案為 ATG、CsA，聯(lián)合造血生長因子[24]。本研究14例HAAA患兒中，7例(50%)行allo-HSCT，1例因極重型AA死亡，1例(7.1%)應(yīng)用激素后ATG序貫CsA治療，5例(35.7%)單用CsA治療，血象逐漸恢復。7例骨髓移植的患兒生存時間已達1.6～6年，目前這13例HAAA患兒血象均正常，病情相對穩(wěn)定，可見早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，預后更好。

綜上，藥物性或不明原因的兒童肝炎在治療的恢復期更易出現(xiàn)粒細胞減少，需警惕HAAA，其中CD4+下降可作為HAAA的預測因子。因此，在兒童肝病診治過程中需密切關(guān)注血細胞、淋巴細胞的變化，盡快檢查評估，盡早干預。本研究的不足之處為回顧性研究，樣本量較小，后期對HAAA患兒隨訪無詳細治療方案的療效觀察與比較，有待進一步研究探討。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：曹麗麗負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；王福川負責數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學分析；閆建國、王璞、李愛芹、王麗旻參與收集分析數(shù)據(jù)；朱世殊、徐志強負責整理、分析文獻；董漪負責修改論文；張敏負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。