劉 龍，時(shí) 克,2，張 群，冉崇平，侯 杰,2，張 藝，王憲波

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心，北京 100015；2 北京中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700

肝細(xì)胞癌(HCC)已成為癌癥相關(guān)死亡的第三大常見原因，HBV感染是HCC的主要病因[1]。HCC的早期診斷可以提高療效，改善患者的預(yù)后，因此預(yù)測(cè)HCC發(fā)生具有重要意義[2]。長(zhǎng)期抗病毒治療，例如一線口服核苷(酸)類似物(NAs)恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)，可以抑制HBV DNA復(fù)制，降低HCC的發(fā)病率，但并不能完全消除HCC[3-4]。此外，肝纖維化的嚴(yán)重程度是HCC的重要危險(xiǎn)因素[5]。

國(guó)外研究表明，肝纖維化無(wú)創(chuàng)評(píng)分如FIB-4[6]、APRI[7]可以預(yù)測(cè)CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)[8]。最近基于我國(guó)CHB患者建立了預(yù)測(cè)肝纖維化的新評(píng)分——Modified FIB-4 index (mFIB-4)，包括年齡、AST、ALT和PLT[9]。本研究通過(guò)回顧性分析本院治療的CHB患者臨床資料，探究影響CHB患者發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素，比較不同肝纖維化評(píng)分對(duì)HCC發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性，并對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，確定發(fā)生HCC的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月—2015年6月在北京地壇醫(yī)院診治的CHB患者，且隨訪時(shí)間大于3年。研究終點(diǎn)為確診HCC或最終隨訪日期2019年1月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性乙型肝炎：HBsAg和/或HBV DNA 陽(yáng)性6個(gè)月以上，ALT 持續(xù)或反復(fù)升高，或有肝組織學(xué)病變[10]。

代償期肝硬化(下列四條之一)：(1)組織學(xué)符合肝硬化診斷；(2)內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓；(3)B超或CT檢查提示肝硬化或門靜脈高壓特征如脾大、門靜脈≥1.3 cm；(4)無(wú)組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，以下檢查指標(biāo)異常提示存在肝硬化(需符合3條中2條)，①PLT<100×109/L，且無(wú)其他原因；②Alb<35 g /L，排除營(yíng)養(yǎng)不良或腎臟疾?。虎?INR>1.3或PT延長(zhǎng)[11]。

HCC：(1)組織學(xué)檢查呈陽(yáng)性；(2)通過(guò)CT或動(dòng)態(tài)MRI在直徑>1 cm的結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)HCC的典型血管特征(動(dòng)脈期血管增生,門靜脈期或延遲期)[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲且<75歲；(2)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[10]中CHB診斷的患者；(3)符合《肝硬化診治指南》中代償期肝硬化診斷的患者[11]；(4)既往口服或未服抗病毒藥物，但自基線日期起規(guī)律抗病毒治療的患者；(5)隨訪時(shí)間大于3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失代償期肝硬化、HCC或其他惡性腫瘤患者；(2)合并其他嗜肝病毒或HIV感染者；(3)合并自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病及其他肝病患者；(4)妊娠或哺乳期患者；(5)臨床資料不全者。

1.4 研究方法 收集患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括年齡、性別、HCC家族史、ALT、AST、TBil、Alb、GGT、WBC、PLT、PT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甲胎蛋白(AFP)、HBV DNA。計(jì)算APRI、FIB-4及mFIB-4評(píng)分[6-7,9]。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：京地倫科字(2018)第(033)-01號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 共納入CHB患者1239例，男912例，女327例；中位隨訪時(shí)間為4.6年，隨訪中37例患者發(fā)生HCC。892例(72.0%)患者初次抗病毒治療，347例(28.0%)為經(jīng)治患者，基線整體病毒水平較高。312例(25.2%)在服用恩替卡韋之前經(jīng)抗病毒藥物治療，35例(2.8%)患者在服用恩替卡韋之前使用過(guò)聚乙二醇化干擾素。131例肝硬化患者中有16例(12.2%)發(fā)生HCC，非肝硬化患者中有21例(1.9%)發(fā)生HCC?；颊呋€特征見表1。

表1 患者基線特征

2.2 CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、ALT、AST和PLT與HCC的發(fā)生有關(guān)(表2)。多因素Cox回歸分析顯示，年齡(HR=1.046，95%CI：1.018～1.074，P=0.001)、ALT(HR=0.995，95%CI：0.992～0.999，P=0.008)、AST(HR=0.994，95%CI：0.990～0.998，P=0.020)和PLT(HR=0.988，95%CI：0.981～0.994，P=0.001)是影響HCC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 CHB患者發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.3 各評(píng)分對(duì)HCC預(yù)測(cè)性能比較 進(jìn)一步比較mFIB-4、FIB-4和APRI評(píng)分對(duì)HCC的預(yù)測(cè)價(jià)值。mFIB-4評(píng)分AUC為0.771(95%CI：0.746～0.794),FIB-4評(píng)分AUC為0.658(95%CI：0.631～0.685),APRI評(píng)分AUC為0.676(95%CI：0.649～0.703),其中mFIB-4評(píng)分的AUC大于FIB-4評(píng)分(Z=5.629,P<0.000 1)及APRI評(píng)分(Z=4.243,P<0.000 1)(圖1)。另外，mFIB-4評(píng)分預(yù)測(cè)HCC風(fēng)險(xiǎn)與大多數(shù)患者實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)頻數(shù)一致(圖1)。

圖1 各評(píng)分ROC曲線及mFIB-4評(píng)分校準(zhǔn)直方圖

2.4 HCC風(fēng)險(xiǎn)分層 根據(jù)mFIB-4評(píng)分的cut-off值2.68，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(890例)和高風(fēng)險(xiǎn)組(349例)，低風(fēng)險(xiǎn)組1、3、5年HCC發(fā)生率分別為0、0.6%、0.9%，高風(fēng)險(xiǎn)組1、3、5年HCC發(fā)生率分別為0.6%、4.6%、7.2%(Z=37.840,P<0.000 1)(圖2)。

圖2 不同mFIB-4評(píng)分患者肝癌發(fā)生情況

3 討論

HBV感染是全球性健康問(wèn)題，HCC是CHB患者主要并發(fā)癥和死亡原因[13]。隨著NAs的臨床應(yīng)用和有效的病毒抑制，雖然HCC發(fā)生率降低，但發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[14]。一項(xiàng)研究[15]表明，即使經(jīng)過(guò)5年以上的NAs治療，仍然會(huì)發(fā)展為HCC。除了病毒水平，HCC與肝纖維化密切相關(guān)，80%～90%的HCC患者確診時(shí)有纖維化[16]。肝活檢能準(zhǔn)確評(píng)估肝纖維化程度，但活檢具有侵入性和潛在并發(fā)癥。無(wú)創(chuàng)性纖維化指標(biāo)易于使用，計(jì)算簡(jiǎn)便、廉價(jià)，可廣泛應(yīng)用于臨床診斷。

本研究通過(guò)多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、ALT、AST和PLT是CHB患者發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素也是肝纖維化mFIB-4、FIB-4和APRI評(píng)分的組成部分。通過(guò)比較上述3個(gè)評(píng)分預(yù)測(cè)HCC的區(qū)分力，發(fā)現(xiàn)mFIB-4評(píng)分預(yù)測(cè)HCC的AUC優(yōu)于FIB-4和APRI評(píng)分(P值均<0.000 1)。另外，mFIB-4評(píng)分預(yù)測(cè)HCC風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)頻數(shù)大致相同，考慮該評(píng)分更適用我國(guó)CHB患者。ALT是反映肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)，隨著ALT升高，HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[17-18]。低PLT計(jì)數(shù)也與晚期纖維化及HCC發(fā)生相關(guān)[5,19]。研究表明，低PLT計(jì)數(shù)可用于識(shí)別門靜脈高壓癥和食管靜脈曲張患者[20-21]，而門靜脈高壓癥可導(dǎo)致失代償性肝硬化和HCC的發(fā)展[22]。

進(jìn)一步根據(jù)mFIB-4 評(píng)分的cut-off值將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，mFIB-4 評(píng)分<2.68的低風(fēng)險(xiǎn)患者HCC發(fā)生率顯著低于mFIB-4評(píng)分≥2.68的患者(P<0.000 1)，這可能與肝纖維化嚴(yán)重程度有關(guān)。當(dāng)mFIB-4評(píng)分≥2.68時(shí)，患者1、3、5年HCC累積發(fā)生率分別為0.6%、4.6%、7.2%，這提示mFIB-4評(píng)分≥2.68有助于確定發(fā)生HCC的高風(fēng)險(xiǎn)CHB患者。當(dāng)mFIB-4<2.68時(shí)，患者1、3、5年HCC累積發(fā)生率分別為0、0.6%、0.9%，這部分患者可能是發(fā)生HCC的低風(fēng)險(xiǎn)人群。

既往研究[23-24]表明，纖維化指數(shù)和肝硬度值升高是肝纖維化的間接測(cè)量指標(biāo)，與HCC風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。肝星狀細(xì)胞(HSC)和癌相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer-associated fibroblasts,CAF)在肝纖維化和HCC發(fā)生中起關(guān)鍵作用[25]。HSC是產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的主要細(xì)胞，ECM的積聚導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化形成[26]。慢性肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致HSC活化，進(jìn)而誘發(fā)一系列反應(yīng)，如肝細(xì)胞增殖、氧化應(yīng)激、肝纖維化和血管生成[27]。另外，活化的HSC產(chǎn)生的活性氧化物，反過(guò)來(lái)促進(jìn)HSC活化和纖維化，通過(guò)在肝細(xì)胞中產(chǎn)生DNA損傷和突變誘發(fā)腫瘤[28]。CAF源于HSC，能激活產(chǎn)生ECM的肌成纖維細(xì)胞，與癌細(xì)胞發(fā)生相互作用，影響腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲[25]。

本研究有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)通過(guò)驗(yàn)證，進(jìn)一步證明了mFIB-4評(píng)分能夠很好的預(yù)測(cè)CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分方法簡(jiǎn)便，不需要昂貴的實(shí)驗(yàn)室檢查即可獲得，與FIB-4和APRI評(píng)分相比，更適合評(píng)估我國(guó)的CHB患者。(2)通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)的分析，根據(jù)mFIB-4評(píng)分對(duì)CHB患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，在臨床實(shí)踐中，能夠提高高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)HCC監(jiān)測(cè)的依從性[18]。本研究也有一些不足之處：(1)大部分患者沒有進(jìn)行肝穿刺，無(wú)法進(jìn)一步根據(jù)不同的肝纖維化分期分析三個(gè)評(píng)分的預(yù)測(cè)效能。(2)隨訪中位時(shí)間為4.6年，HCC事件發(fā)生較少，考慮與隨訪不夠長(zhǎng)有關(guān)，今后的研究中會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。(3)本研究是一項(xiàng)回顧性研究，不可避免有選擇偏倚，但該結(jié)果納入了大量患者驗(yàn)證了mFIB-4評(píng)分的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究表明年齡、ALT、AST和PLT是影響CHB患者發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。mFIB-4作為一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)的無(wú)創(chuàng)性纖維化評(píng)分，預(yù)測(cè)HCC發(fā)生的價(jià)值較好。mFIB-4≥2.68的患者屬于高危人群，建議規(guī)律隨訪和復(fù)查，及早進(jìn)行干預(yù)和治療。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉龍、時(shí)克負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；冉崇平、侯杰、張藝參與收集數(shù)據(jù)；張群負(fù)責(zé)修改論文；王憲波指導(dǎo)修改文章并最終定稿。