賈丹丹，朱桂英，廖詩瑤，章 慧，郭 慧，楊莉莉，王長淼

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合普外科，遼寧 大連 116000

營養(yǎng)支持治療對肝病患者有著舉足輕重的作用。1981年Fischer等[1]對有關(guān)肝性腦病(HE)和肝功能不全的營養(yǎng)治療進(jìn)行了討論。1997年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)首次針對肝病營養(yǎng)制定了相關(guān)指南[2]，提出相關(guān)通用術(shù)語、定義、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。2006年，ESPEN指南關(guān)注了酒精性脂肪性肝病(ASH)、肝硬化及肝移植患者的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)方案[3]；2009年，ESPEN指南[4]關(guān)注了ASH、肝硬化、急性肝衰竭(ALF)腸外營養(yǎng)(PN)相關(guān)問題。隨著臨床實(shí)踐和研究數(shù)據(jù)的不斷積累，ESPEN工作組專家依據(jù)已發(fā)表的指南[5]及臨床證據(jù)，于2020年12月在ClinicalNutrition發(fā)表2020年版肝病臨床營養(yǎng)實(shí)踐指南[6](以下簡稱新指南)。

新指南基于蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)方法[7]、ESPEN的標(biāo)準(zhǔn)操作程序[8]，將所選文獻(xiàn)劃分為1～4個(gè)等級，根據(jù)所分配的證據(jù)，將推薦意見的級別分為A/B/0/GPP(根據(jù)指南開發(fā)小組的臨床經(jīng)驗(yàn)推薦的最佳實(shí)踐要點(diǎn))4個(gè)等級，所有建議不僅基于證據(jù)，還經(jīng)過專家共識(shí)過程，依據(jù)ESPEN成員同意與否，對其發(fā)表的評論劃分為強(qiáng)烈共識(shí)、共識(shí)、大多數(shù)同意和無共識(shí)4個(gè)級別。新指南在內(nèi)容上未有明顯變化，主要涵蓋了肝病患者營養(yǎng)狀況評估以及ALF、ASH、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、肝移植患者的營養(yǎng)代謝管理；在行文模式上，改變了以往的問答行文模式，將精華部分盡可能轉(zhuǎn)換為流程圖的形式，以疾病分類的模式闡述，并對評論進(jìn)行精簡，對建議、陳述和聲明進(jìn)行重新排序使內(nèi)容更具邏輯性，更便于其在臨床實(shí)踐運(yùn)用。

1 一般建議

1.1 營養(yǎng)狀況診斷 目前認(rèn)為營養(yǎng)不良會(huì)損害肝臟，導(dǎo)致嚴(yán)重的脂肪肝，但是否會(huì)發(fā)展為慢性肝病尚不清楚[9-10](強(qiáng)烈共識(shí)100%)，對肝硬化患者的發(fā)病率和病死率均產(chǎn)生很大的影響，是肝硬化預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[11]，研究[12-13]顯示，患營養(yǎng)不良/肌肉減少癥(少肌癥)的肝硬化患者為20%～60%，因此準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。2015年ESPEN營養(yǎng)不良共識(shí)[14]建議需先經(jīng)有效的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具識(shí)別可能具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，新指南也明確聲明應(yīng)使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具篩查患者營養(yǎng)不良狀況[15-16](強(qiáng)烈共識(shí)93%)。

1.2 身體成分、少肌癥 營養(yǎng)狀況需測定身體成分，而握力和生物電阻抗法(BIA)是用于確定身體成分參數(shù)的測量方法，BIA分析獲得的相位角(PA)已被作為營養(yǎng)狀況的標(biāo)記，研究[17-19]顯示，低PA與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間和病死率之間存在顯著相關(guān)性。新指南明確聲明，PA和握力具有顯著的預(yù)測能力，可通過BIA測量PA和握力來評估死亡風(fēng)險(xiǎn)[20](強(qiáng)烈共識(shí)93%)。少肌癥是肝病發(fā)病率和病死率的重要預(yù)測指標(biāo)，可用雙能X射線吸收法或CT/MRT診斷少肌癥，以評估NASH、肝硬化和肝移植患者中有無少肌癥[21-22](B級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)。

1.3 能量消耗 由于個(gè)體差異較大，建議使用間接量熱法來測量靜息能量消耗(REE)(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)，在ALF，ASH和肝硬化患者中，REE通常會(huì)增加；非酒精性脂肪性肝病(NAFLD/NAFL)患者的REE正常(共識(shí)90%)。建議24 h內(nèi)給有久坐不動(dòng)生活方式的慢性肝病患者予24 kcal·kg-1·d-1總能量[23-25](B級，共識(shí)81%)。

1.4 PN相關(guān)的并發(fā)癥 嬰幼兒與成人長期使用PN可能會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，引起肝損傷。在嬰幼兒中，可能會(huì)發(fā)生PN相關(guān)膽汁淤積(強(qiáng)烈共識(shí)92%)，建議使用富含omega-3-脂肪酸的脂質(zhì)乳劑治療[26](0級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)；在成人中，可能會(huì)出現(xiàn)PN相關(guān)肝損傷(強(qiáng)烈共識(shí))，建議使用n6/n3比例較低的脂質(zhì)乳劑治療[27-28](0級，強(qiáng)烈共識(shí)92%)。

2 針對疾病的建議

新指南不拘泥于行文格式，而是根據(jù)疾病的特點(diǎn)，將營養(yǎng)狀況對疾病的影響在各章中個(gè)性化敘述。由于認(rèn)識(shí)到NAFLD與營養(yǎng)之間的重要性，因此添加了關(guān)于NASH的營養(yǎng)代謝管理，并對ALF、ASH、肝硬化、肝移植營養(yǎng)支持的干預(yù)時(shí)機(jī)和途徑給出明確的指示。ALF章節(jié)中增加了代謝及肥胖對病情的影響；ASH章節(jié)中根據(jù)疾病嚴(yán)重程度給出相應(yīng)的營養(yǎng)方案，著重對嚴(yán)重ASH患者提出建議；NASH章節(jié)中根據(jù)患者體質(zhì)量指標(biāo)的不同提出建議，重點(diǎn)補(bǔ)充了肥胖癥的治療方案以及患有合并癥的患者應(yīng)該遵循的干預(yù)措施；肝硬化章節(jié)中重點(diǎn)描述口服營養(yǎng)過程中應(yīng)該注意的要點(diǎn)；肝移植章節(jié)中，以手術(shù)前后階段為節(jié)點(diǎn)而提出術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)診治原則和診療措施。

2.1 ALF

2.1.1 代謝和肥胖影響 代謝影響：新指南明確聲明，在ALF中，由于部分肝功能的喪失和繼發(fā)的多器官衰竭，應(yīng)預(yù)測到會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂[29](強(qiáng)烈共識(shí)100%)。肥胖影響：數(shù)據(jù)[30]表明，肥胖ALF患者肝移植后死亡的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3.4倍，嚴(yán)重肥胖ALF患者移植或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是肥胖患者的1.6倍和1.9倍。新指南明確聲明，在ALF患者中，肥胖與患者ALF移植或死亡的風(fēng)險(xiǎn)以及移植后的病死率增加有關(guān)(強(qiáng)烈共識(shí)96%)。

2.1.2 ALF營養(yǎng)支持方案 新指南建議ALF患者首選口服(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)；如果靠正常飲食無法滿足能量需求時(shí)，應(yīng)盡快使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)(GPP級，共識(shí)85%)；將EN和/或PN用作第2或3線選擇(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)，具體干預(yù)方案見表1。營養(yǎng)支持過程中需注意以下幾點(diǎn)：(1)對伴有腦水腫危險(xiǎn)的HE患者和高血氨的嚴(yán)重超急性疾病患者，應(yīng)將營養(yǎng)支持推遲24～48 h，期間監(jiān)測血氨水平(GPP級，共識(shí)90%)。(2)根據(jù)歐洲危重病學(xué)會(huì)重癥患者早期EN指南[31]，應(yīng)立刻使用低劑量EN來控制危及生命的急性代謝紊亂并監(jiān)測血氨水平。(3)建議通過鼻胃管或鼻空腸管方式及采納標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)配方(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)。

2.2 ASH 新指南聲明，與非營養(yǎng)不良的ASH患者相比，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的ASH患者生存期較差[32](強(qiáng)烈共識(shí)100%)，建議所有ASH患者進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)咨詢(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)。對于所有正常飲食不能滿足能量需求的嚴(yán)重ASH患者，應(yīng)開始營養(yǎng)治療(B級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)，最好使用高能量密度(≥1.5 kcal/ml)的ONS或EN標(biāo)準(zhǔn)公式[33]，具體干預(yù)時(shí)機(jī)及干預(yù)類型見表2。已證實(shí)EN與單獨(dú)使用類固醇同樣有效[34](B級，共識(shí)85%)，能確保攝入足夠的能量而不增加發(fā)生HE的風(fēng)險(xiǎn)[33](0級，92%)，此外，還應(yīng)意識(shí)到嚴(yán)重的ASH患者缺乏微量元素和維生素，應(yīng)考慮從PN開始之日起每天服用水溶性、脂溶性維生素、電解質(zhì)和微量元素等相應(yīng)的措施[35](GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)。

2.3 NASH NASH患者與其他肝病有所不同，其多為營養(yǎng)過度，將患者按體質(zhì)量指標(biāo)分為正?；颊?、肥胖患者和超重患者，著重說明了肥胖癥的治療措施。新指南建議遵循現(xiàn)行的歐洲成年肥胖癥管理治療指南[36]，提出干預(yù)生活方式為一線方案(A級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)，增強(qiáng)體育鍛煉、提倡地中海飲食模式，并且建議在生活方式干預(yù)失敗后積極考慮減肥手術(shù)[37](強(qiáng)烈共識(shí)100%)。明確指出體質(zhì)量減輕7%～10%可改善脂肪變性和肝生化；體質(zhì)量減輕>10%可改善纖維化(A級，強(qiáng)烈共識(shí)96%)，對于NASH患者營養(yǎng)干預(yù)途徑和類型的具體建議見表3。

表3 NAFL/NASH營養(yǎng)方案

2.4 肝硬化

2.4.1 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 新指南聲明：(1)與無營養(yǎng)不良的肝硬化患者相比，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的肝硬化患者生存期較短；(2)肝硬化患者中營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)損耗和微量元素缺乏癥發(fā)生率很高，應(yīng)預(yù)測到會(huì)出現(xiàn)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂[38-39](強(qiáng)烈共識(shí)100%)。

2.4.2 營養(yǎng)方案 營養(yǎng)干預(yù)指征從原則上講，肝硬化患者口服營養(yǎng)、EN或PN的指征與非肝硬化患者指南所包括的指征并無太大區(qū)別，因此建議可按照當(dāng)前非肝硬化患者的營養(yǎng)方案實(shí)施(A級，共識(shí)89%)?？诜I養(yǎng)中關(guān)于飲食咨詢建議如下：應(yīng)使用多學(xué)科護(hù)理對肝硬化患者實(shí)施具體營養(yǎng)咨詢(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)，其中包括監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況，給出營養(yǎng)指導(dǎo)(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)95%)，建議每日3～5餐以減少饑餓時(shí)間(B級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)。肝硬化患者在能量消耗增加的情況下(即急性并發(fā)癥、難治性腹水)或營養(yǎng)不良時(shí)，攝入量應(yīng)也相應(yīng)增加(GPP級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)，對患有肝硬化的超重/肥胖患者不建議增加能量攝入，而建議采取干預(yù)生活方式以減輕體質(zhì)量(B級，強(qiáng)烈共識(shí)100%)?？诜I養(yǎng)中明確提出對蛋白、支鏈氨基酸(BCAA)攝入建議：(1)對無營養(yǎng)不良代償肝硬化患者，應(yīng)給予1.2 g·kg-1·d-1蛋白；(2)對營養(yǎng)不良和/或少肌癥的肝硬化患者應(yīng)攝入1.5 g·kg-1·d-1蛋白；(3)營養(yǎng)不良合并肌肉衰竭的肝硬化患者應(yīng)口服提供30～35 kcal·kg-1·d-1能量和1.5 g·kg-1·d-1蛋白；(4)“不能耐受”蛋白者，應(yīng)口服植物蛋白或BCAA(0.25 g·kg-1·d-1)；(5)晚期肝硬化患者需長期口服BCAA補(bǔ)充劑[40](0.25 g·kg-1·d-1)；(6)伴HE者應(yīng)使用微量營養(yǎng)素治療疑似或確診營養(yǎng)不良者[41]；(7)低鈉飲食時(shí)，應(yīng)確保營養(yǎng)充足。對口服營養(yǎng)支持無反應(yīng)者應(yīng)給予EN，采用EN時(shí)注意食管靜脈曲張不是放置鼻胃管的絕對禁忌證；一般不放置經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管，除非在特殊情況下使用[42]。如果上述方法不可行，則施行PN。

2.5 肝移植 分術(shù)前術(shù)后2個(gè)階段，術(shù)前階段根據(jù)具體患者人群給出營養(yǎng)管理建議，詳見表4；術(shù)后階段，應(yīng)預(yù)料到患者長期無法完全恢復(fù)人體總氮狀況和有發(fā)生少肌性肥胖癥和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[43]，建議術(shù)后12～24 h內(nèi)正常飲食和/或EN，應(yīng)采用鼻胃/鼻空腸管行早期EN；干預(yù)類型應(yīng)配合精選的益生菌的腸內(nèi)配方[44]，伴有HE患者可選用富含BCAA配方的EN[41]，口服營養(yǎng)或EN不可行時(shí)，PN優(yōu)于不喂食，當(dāng)呼吸道不受保護(hù)和HE患者咳嗽和吞咽反射受損或有EN禁忌證或EN不可行時(shí)，應(yīng)使用PN。術(shù)后急性期的能量攝入要求同術(shù)前需求量。

表4 肝移植術(shù)前階段營養(yǎng)管理建議

3 小結(jié)

綜上所述，2020版ESPEN肝病的臨床營養(yǎng)指南在以往指南基礎(chǔ)上，從營養(yǎng)代謝角度總結(jié)了最新的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更新了對ALF、ASH、NASH、肝硬化、肝移植肝病患者的臨床營養(yǎng)推薦建議，也反映了肝病臨床營養(yǎng)的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展，為臨床醫(yī)生提供了有力參考。我國臨床醫(yī)生可根據(jù)我國醫(yī)療情況和患者個(gè)體狀況，并結(jié)合最新指南的證據(jù)和意見進(jìn)行臨床實(shí)踐。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：賈丹丹負(fù)責(zé)寫作設(shè)計(jì)，搜集資料并分析，撰寫修改論文；朱桂英、廖詩瑤負(fù)責(zé)構(gòu)思設(shè)計(jì)；章慧、郭慧和楊莉莉負(fù)責(zé)修改論文；王長淼負(fù)責(zé)寫作設(shè)計(jì)，思路指導(dǎo)及論文修改并最后定稿。