許云海，安 欣，楊 婷，郭 濤，許 音，趙曉軍

慢性牙周炎是口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最常見的慢性非傳染性疾病。在我國90%以上人群患有不同程度慢性牙周炎，慢性牙周炎在各年齡段均可發(fā)病，中老年人是慢性牙周炎的高發(fā)群體[1]。慢性牙周炎可引起附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動甚至牙齒脫落等口腔問題，嚴(yán)重影響患者口腔健康和生活質(zhì)量[2]。目前，牙周炎防治大多局限于關(guān)注口腔局部的單一問題，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，牙周炎與多種全身性系統(tǒng)性疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[3]。因此，牙周炎的診斷與防治還需關(guān)注其與全身性系統(tǒng)性疾病的關(guān)系。有研究顯示，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者由于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物及中性粒細(xì)胞功能失調(diào)等，干擾機(jī)體內(nèi)酶釋放和溶酶體分解，唾液流量減少，宿主-免疫-炎癥反應(yīng)失調(diào)，增加患牙周疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)貯存于牙周袋內(nèi)的牙周及肺部致病菌，通過呼吸和血液等途徑進(jìn)入機(jī)體誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加重COPD臨床癥狀[4-5]。本研究調(diào)查COPD患者與健康人群慢性牙周炎患病情況，分析COPD患者慢性牙周炎與肺功能的相關(guān)性，以期為預(yù)防COPD患者牙周問題，減緩COPD患者疾病進(jìn)程及優(yōu)化COPD患者慢性牙周炎治療措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1對象來源：采用便利抽樣法，于2019年6月—2020年10月在石家莊市內(nèi)5個(gè)社區(qū)招募符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者納入COPD組；招募符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的健康人納入健康組。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD組：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病程≥1年的穩(wěn)定期患者；②COPD全球倡議(GOLD)分級為Ⅰ～Ⅲ級；③除COPD外無其他全身性系統(tǒng)性疾?。虎苣挲g≥60歲；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并自愿參與本研究。健康組：①無全身性系統(tǒng)性疾病的健康人群，全身性系統(tǒng)性疾病包括糖尿病、高血壓病、COPD、口腔癌、消化系統(tǒng)疾病、家族遺傳性疾病和血液系統(tǒng)疾病等；②年齡≥60歲；③入選者對本研究知情同意，并自愿參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①全口牙列缺失者；②由于自身或其他因素，不能接受口腔牙周檢查者；③6個(gè)月內(nèi)接受過潔治和牙周刮治等牙周治療或手術(shù)治療者；④正在參與口腔相關(guān)研究者。

1.1.4樣本量估算：采用樣本量計(jì)算公式[7]進(jìn)行估算，估算結(jié)果為416例，考慮約20%樣本脫落，最終本研究樣本量為500例。

1.2資料收集方法 在社區(qū)嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)招募并篩選研究對象，對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象介紹本研究目的，承諾所有信息均采用匿名形式，信息保密，以獲得研究對象知情同意。一般資料的收集由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)填寫問卷，問卷現(xiàn)場收回，對填寫不完整或錯(cuò)誤的問卷現(xiàn)場補(bǔ)充或修改，如果研究對象因某些原因不能自行填寫問卷，在其理解后由調(diào)查人員協(xié)助填寫。肺功能檢測及牙周檢查統(tǒng)一檢查器械、流程和人員培訓(xùn)，記錄員同步記錄。

1.3研究方法

1.3.1一般資料：由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對所有研究對象采用統(tǒng)一自制的問卷進(jìn)行一般資料收集，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、家庭收入和文化水平。

1.3.2肺功能檢測：由1名肺功能室專業(yè)技術(shù)人員對COPD患者進(jìn)行肺功能檢測。采用德國JAEGER肺功能儀檢測并記錄COPD患者第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)和第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)，具體操作遵照美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸協(xié)會制定的肺功能指南[8]。FEV1/FVC臨床用于判斷是否存在氣道阻塞，F(xiàn)EV1%臨床用于判斷COPD嚴(yán)重程度[9]。依據(jù)GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)[10]將COPD患者分為3組，GOLDⅠ組:FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%≥80%；GOLDⅡ組:FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%50%～80%；GOLDⅢ組:FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%30%～50%。

1.3.3牙周檢查：由2名口腔醫(yī)生對所有研究對象進(jìn)行牙周檢查,檢查前由有經(jīng)驗(yàn)的口腔專家對口腔醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每位口腔醫(yī)生配備1名記錄人員。記錄比較兩組慢性牙周炎患病情況、牙周指數(shù)和缺牙數(shù)。慢性牙周炎診斷符合慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，有明顯的菌斑、牙石及局部刺激因素，且與牙周組織的炎癥和破壞程度一致。牙周指數(shù)包括全口6位點(diǎn)牙周探診深度(PD)、附著喪失水平(CAL)、菌斑指數(shù)(PLI)和齦溝出血指數(shù)(SBI)。另外，根據(jù)牙周袋深度和結(jié)締組織CAL對慢性牙周炎程度進(jìn)行分級：①輕度：PD≤4 mm,CAL為1～2 mm；②中度：PD 4～6 mm,CAL為2～5 mm，牙齒有松動，牙齦有炎癥和探診出血；③重度：PD>6 mm,CAL≥5 mm，炎癥較明顯或發(fā)生牙周膿腫[2]。

2 結(jié)果

2.1COPD組和健康組一般資料比較 本研究共納入500例。COPD組232例，男170例，女62例；年齡60～86歲。健康組268例，男182例，女86例；年齡61～81歲。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，有可比性。

表1 COPD患者和健康者兩組一般資料比較

2.2COPD組和健康組牙周檢查結(jié)果比較 COPD組慢性牙周炎患病率高于健康組，PD深于健康組，CAL和PLI高于健康組，缺牙數(shù)多于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 COPD患者和健康者兩組牙周檢查結(jié)果比較

2.3COPD患者慢性牙周炎程度與肺功能關(guān)系 COPD患者不同慢性牙周炎程度FEV1/FVC和FEV1%總體比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。COPD患者隨著慢性牙周炎程度逐漸加重，F(xiàn)EV1/FVC和FEV1%逐漸降低，其中FEV1/FVC和FEV1%慢性牙周炎輕度與中度、重度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，中度與重度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，COPD患者慢性牙周炎程度與FEV1/FVC和FEV1%均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.316，P<0.001；r=-0.371，P<0.001)。

表3 COPD患者不同慢性牙周炎程度肺功能比較

2.4COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較 COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，COPD患者GOLD分級越高重度慢性牙周炎患病率越高，見表4。

表4 COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較[例(%)]

3 討論

3.1COPD患者慢性牙周炎患病情況 本研究結(jié)果顯示，COPD組慢性牙周炎患病率高于健康組，PD深于健康組，CAL和PLI高于健康組，缺牙數(shù)多于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明COPD患者慢性牙周炎患病風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度高于健康人群，與Winning等[12]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，COPD患者不同GOLD分級慢性牙周炎患病情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，COPD患者GOLD分級越高重度慢性牙周炎患病率越高。表明COPD患者GOLD分級越高慢性牙周炎程度越嚴(yán)重。分析其原因：①COPD是一種慢性炎性疾病，中性粒細(xì)胞是其主要炎性細(xì)胞，穩(wěn)定期COPD患者外周血中性粒細(xì)胞高于健康人群，急性加重期升高更明顯[13]。中性粒細(xì)胞可直接作用于破骨細(xì)胞促進(jìn)骨質(zhì)流失[14]，還可通過氣道及血源途徑與口腔相關(guān)，中性粒細(xì)胞在進(jìn)入牙周組織后部分或全部激活，表現(xiàn)為促炎狀態(tài)[15]，使牙周穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致牙周組織破壞。②COPD患者在穩(wěn)定期或急性加重期多常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，糖皮質(zhì)激素會干擾機(jī)體內(nèi)酶釋放和溶酶體分解，造成牙槽骨丟失，支氣管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致唾液流量減少和口腔干燥，這些藥物使用均增加COPD患者患牙周疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5]。③COPD患者常有吸煙史，吸煙不僅損傷牙周結(jié)締組織中的纖維細(xì)胞,降低牙周組織修復(fù)重建能力，還增加牙周表面牙菌斑數(shù)量，引起牙周炎性細(xì)胞聚集，形成放大效應(yīng)，促進(jìn)牙周炎癥[16]。

由于COPD患者患牙周炎風(fēng)險(xiǎn)較高，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別關(guān)注COPD患者牙周健康，認(rèn)真評估采用藥物治療COPD患者口腔情況，督促其戒煙，以降低藥物及吸煙對COPD患者牙周組織的直接影響，并充分了解中性粒細(xì)胞在牙周炎和COPD雙向關(guān)系中的重要作用及作用機(jī)制，尋求針對中性粒細(xì)胞功能異常的潛在治療方法，以促進(jìn)COPD患者牙周問題早期發(fā)現(xiàn)和治療。

3.2COPD患者慢性牙周炎可加重肺功能損傷 本研究結(jié)果顯示，COPD患者不同慢性牙周炎程度FEV1/FVC和FEV1%總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著慢性牙周炎程度逐漸加重，F(xiàn)EV1/FVC和FEV1%逐漸降低，其中FEV1/FVC和FEV1%慢性牙周炎輕度與中度、重度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，COPD患者慢性牙周炎程度與FEV1/FVC和FEV1%均呈負(fù)相關(guān)，這與Takeuchi等[17]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因：①牙齦卟啉單胞菌是牙周炎的主要致病菌。一項(xiàng)牙齦卟啉單胞菌滴鼻實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)牙齦卟啉單胞菌可誘發(fā)小鼠急性肺炎，使小鼠肺部炎性因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6等水平升高[18]。Tan等[19]發(fā)現(xiàn)COPD患者齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌和肺炎鏈球菌等含量均高于非COPD組，提示COPD患者口腔內(nèi)相對高含量的牙齦卟啉單胞菌通過吸入作用進(jìn)入肺部后，可能與肺部致病菌協(xié)同作用，刺激炎性因子釋放，并改變呼吸道上皮的黏附受體，使致病菌更容易定植于呼吸道上皮，導(dǎo)致患者肺部反復(fù)感染，增加COPD急性加重次數(shù)，使疾病進(jìn)展加快，降低患者肺功能。王吉天等[20]研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期組唾液中炎性因子水平高于非COPD急性加重期組，且唾液中炎性因子水平與血清中炎性因子水平改變具有一致性，呼吸科醫(yī)生可將唾液炎性因子作為COPD急性加重的預(yù)測因子。②牙周炎是引起牙齒缺失的最常見原因，牙齒缺失降低COPD患者咀嚼功能，影響COPD患者營養(yǎng)攝入。有研究顯示，COPD患者營養(yǎng)指標(biāo)與肺功能和骨骼肌功能相關(guān)，COPD患者咀嚼功能減退，飲食攝入種類及數(shù)量受到限制，可誘發(fā)或加重營養(yǎng)不良，造成患者外周骨骼肌肌肉萎縮和疲勞，從而降低患者運(yùn)動耐力[21-22]。運(yùn)動訓(xùn)練是COPD患者肺康復(fù)的核心部分，運(yùn)動訓(xùn)練可改善COPD患者心肺功能，減輕其呼吸困難癥狀，而繼發(fā)于牙周炎的營養(yǎng)不良會降低COPD患者運(yùn)動耐力，可能造成患者無法參與肺康復(fù)訓(xùn)練，不利于肺功能改善。因此，在臨床診療過程中對COPD患者醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注牙周炎對疾病進(jìn)程的影響，還需關(guān)注牙周炎對營養(yǎng)狀況的影響。評估COPD患者牙周情況并選擇合適方式預(yù)防或改善COPD患者牙周問題，可作為一種延緩COPD疾病進(jìn)程的輔助治療手段。另外，目前臨床關(guān)于COPD患者牙周炎與營養(yǎng)不良之間關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)較少，未來可據(jù)此進(jìn)行進(jìn)一步探討。

綜上所述，COPD患者慢性牙周炎與肺功能存在一定關(guān)系。COPD患者慢性牙周炎患病率高于健康人群，且慢性牙周炎程度影響肺功能。醫(yī)護(hù)人員需特別關(guān)注COPD患者牙周情況，幫助患者保持良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，必要時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)牙周炎治療，以降低慢性牙周炎與COPD相互作用對機(jī)體造成的負(fù)面影響。然而，本研究亦存在一定局限性，無論是慢性牙周炎還是COPD都是多因素疾病,本研究對入選者人口學(xué)因素進(jìn)行了基線一致性分析，但吸煙是慢性牙周炎和COPD的共同誘發(fā)因素[23]，本研究并未分析COPD組和健康組吸煙情況及吸煙是否會加強(qiáng)慢性牙周炎與COPD之間聯(lián)系，未來可行進(jìn)一步深入研究。另外，本研究為橫斷面研究，無法提供慢性牙周炎與COPD間的因果關(guān)系證據(jù)，未來可開展隊(duì)列研究進(jìn)一步探討二者間的因果關(guān)系。