劉建雙，石 浩，韓永惠，蔣凌燕，張 霞

脈絡(luò)叢乳頭狀瘤是一種罕見的顱內(nèi)腫瘤，可發(fā)生于各個年齡段，幼兒和青少年多見，男性多發(fā)，病變發(fā)生部位從高到低依次為第四腦室、側(cè)腦室和第三腦室，發(fā)生于側(cè)腦室時，左側(cè)較右側(cè)發(fā)病率高[1]。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)為腦積液及顱內(nèi)壓增高引起的頭痛、頭暈和惡心、嘔吐等癥狀，病程長短不一。由于本病較為罕見，影像學(xué)檢查無特異性表現(xiàn)，故診斷較困難。2017年1月—2020年6月我院收治兒童脈絡(luò)叢乳頭狀瘤26例，其中8例CT和MRI檢查曾誤診，誤診率30.77%。本文回顧性分析8例誤診病例臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻，探討兒童脈絡(luò)叢乳頭狀瘤臨床特點、鑒別診斷要點和誤診原因、防范措施，旨在提高影像科及臨床醫(yī)師對本病的認識水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男6例，女2例，男女比3∶1；年齡1歲5個月～3歲；病程1 d～6個月(2.3±1.7)個月。

1.2臨床表現(xiàn) 本組3例有顱內(nèi)壓升高癥狀，出現(xiàn)不同程度頭痛，伴或不伴惡心、嘔吐(伴嘔吐者為噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物)，病程1～3個月；2例出現(xiàn)單側(cè)上肢活動不利，病程分別為2和6個月；2例與同齡兒童比較步態(tài)不穩(wěn)、出現(xiàn)跛行現(xiàn)象，病程2個月；1例無明顯臨床癥狀，外傷后無意中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位。

1.3影像學(xué)檢查 本組術(shù)前頭顱CT檢查均采用GE Optima 660雙源CT，掃描層厚及層間距均為5 mm，CT增強劑為碘克沙醇，肘靜脈團注，用量為2 ml/kg，流速為1.8～2.5 ml/s。術(shù)前頭顱MRI檢查設(shè)備為GE Sibna HDi 1.5T，使用專用頭線圈或頭頸線圈，常規(guī)行SE T1WI、T2WI、T2WI FLAIR橫斷掃描及T1WI矢狀掃描，增強后加掃T1WI矢狀位、冠狀位及軸位，T1WI：TR 500 ms,TE 30 ms；T2WI：TR 200 ms,TE 90 ms；矩陣為256×256，層厚為6 mm，層間距為0，視野為30 cm，平均采集次數(shù)為2～4次，造影劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg。8例術(shù)前CT和MRI檢查結(jié)果見表1。

表1 兒童脈絡(luò)叢乳頭狀瘤8例術(shù)前頭顱CT和MRI檢查結(jié)果

1.4誤診情況 本組3例占位性病變位于第四腦室，術(shù)前CT和MRI檢查均診斷為室管膜瘤和髓母細胞瘤待鑒別；2例占位性病變位于枕骨大孔、第四腦室及左側(cè)橋小腦腳區(qū)，術(shù)前CT和MRI檢查診斷為星形細胞瘤；1例占位性病變位于右側(cè)側(cè)腦室后角區(qū)，術(shù)前CT和MRI檢查診斷為膠質(zhì)瘤；1例占位性病變位于右側(cè)側(cè)腦室體部，術(shù)前CT和MRI檢查診斷為高級別膠質(zhì)瘤；1例占位性病變位于左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)，術(shù)前CT和MRI檢查診斷為乳頭狀腦膜瘤。8例均在我院首診，門診醫(yī)師考慮為顱內(nèi)占位性病變從而收住院診治。本組誤診時間13～22(17.5±2.2)d。

1.5確診及治療 本組入院后均予減輕腦水腫等對癥支持治療，其中4例腦積液明顯行腦室-腹腔分流術(shù)。本組病情穩(wěn)定后均行顱內(nèi)病灶切除術(shù)，皆順利完成手術(shù)，術(shù)中輸同型紅細胞及血漿，術(shù)后氣管插管一段時間以生命體征支持，同時予抗感染、減輕腦水腫和止血等對癥支持治療。6例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，予抗感染和對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后腦脊液培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，予萬古霉素和美羅培南抗感染，腰椎穿刺鞘內(nèi)注射藥物直到腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陰性。本組術(shù)后病理檢查確診為良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(WHOⅠ級)5例，脈絡(luò)叢乳頭狀癌(WHO Ⅲ級)3例。4例良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和1例脈絡(luò)叢乳頭狀癌腫瘤全部切除；1例良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和2例脈絡(luò)叢乳頭狀癌由于腫瘤巨大，無法全部切除，僅行部分切除術(shù)。本組術(shù)后隨訪38 d～10個月。良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤4例存活，1例于術(shù)后6個月死亡。脈絡(luò)叢乳頭狀癌1例術(shù)后2個月復(fù)發(fā)，患兒家長放棄進一步手術(shù)，隨訪4個月患兒仍存活；2例分別于術(shù)后38 d和2個月死亡。

1.6典型病例 男，2歲10個月。因頭痛3個月就診?；純?個月前出現(xiàn)間斷頭痛，且頭痛頻率和強度逐漸加重。門診予頭顱CT平掃提示第四腦室內(nèi)不規(guī)則腫塊影，CT呈等及稍高密度，其內(nèi)可見點狀鈣化，周圍可見腦脊液環(huán)繞，見圖1。診斷為第四腦室占位性病變，性質(zhì)待定，收住院。查體：體溫37.0℃，心率105/min，呼吸26/min，體質(zhì)量12.5 kg。疼痛評分2分，營養(yǎng)異常風險評分0分，壓瘡風險評分28分，跌倒風險評分16分。意識清楚，精神欠佳，注意力及反應(yīng)欠佳，格拉斯哥昏迷量表評分15分。顱骨形態(tài)正常，骨縫已合，前囟已閉。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球追物反應(yīng)正常。嗅覺、視覺及聽覺等顱神經(jīng)檢查不配合。頸軟，無抵抗。四肢可見自主活動，協(xié)調(diào)欠佳，肌力正常(5級)，肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)Babinski征、Gordon征、Hoffmann征、Kernig征和Brudzinski征均(-)。血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、心電圖和視覺誘發(fā)電位檢查均未見明顯異常。入院后3 d行頭顱MRI檢查示第四腦室內(nèi)不規(guī)則腫塊影，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，T2 FLAIR呈稍高信號，CT檢查病變內(nèi)鈣化灶對應(yīng)的MRI信號為低信號影，DWI呈低信號，增強后瘤體明顯強化，見圖2。頭顱MRI檢查結(jié)果：①后顱窩第四腦室區(qū)域一類團塊狀異常信號影，考慮室管膜瘤？髓母細胞瘤？其他待排，請結(jié)合臨床；②左顳部腦外間隙稍增寬；③頭顱MRI血管造影檢查未見明顯異常；④雙側(cè)上頜竇、篩竇和蝶竇黏膜增厚。術(shù)前診斷：室管膜瘤和髓母細胞瘤待鑒別。入院后第14天行顱內(nèi)病灶切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200 ml，輸1單位懸浮紅細胞。術(shù)后球囊加壓氣管插管轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護室，予Servo-i呼吸機輔助通氣，酚磺乙胺加矛頭蝮蛇血凝酶止血，頭孢曲松鈉抗感染，甘露醇加地塞米松脫水降顱壓、防止腦水腫，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術(shù)后1 d拔管撤機，予面罩吸氧、甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕喉頭水腫及布地奈德加乙酰半胱氨酸霧化治療。術(shù)后病理檢查提示(第四腦室占位)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(WHOⅠ級)可見由單層柱狀或立方上皮細胞圍繞纖細纖維血管軸心形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞核圓形或卵圓形，可見微小鈣化灶。診斷良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(WHOⅠ級)。術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)。術(shù)后14 d復(fù)查頭顱CT示第四腦室占位術(shù)后，對比術(shù)后3 d片：①枕部顱板下多發(fā)點條高密度同前，第四腦室擴張較前減輕，周圍混雜密度較前吸收；②枕部硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收，小腦幕及左側(cè)小腦半球腦外間隙增寬；③顱內(nèi)積氣較前已吸收；④枕骨術(shù)后改變，枕部頭皮軟組織下大片積液。術(shù)后32 d出院，出院時患兒病情穩(wěn)定，偶有低熱，無抽搐和嘔吐等，飲食和睡眠可，大小便正常。意識清楚，精神可；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在；頸抵抗(-)，四肢肌張力正常，四肢肌力4+級；雙膝反射存在；雙側(cè)Babinski征(±)。隨訪8個月，患兒存活。

圖1 術(shù)前診斷為室管膜瘤和髓母細胞瘤待鑒別的良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤患兒門診頭顱CT檢查結(jié)果(男，2歲10個月)

圖2 術(shù)前診斷為室管膜瘤和髓母細胞瘤待鑒別的良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤患兒入院后3 d頭顱MRI檢查結(jié)果(男，2歲10個月)

2 討論

2.1臨床特點 目前，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤病因尚不明確，發(fā)病部位多位于腦室系統(tǒng)，本組僅1例病變位于腦實質(zhì)內(nèi)，這與以往研究結(jié)果[2-3]基本一致。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤顯微鏡下腫瘤細胞與正常脈絡(luò)叢細胞相似，可分泌大量腦脊液，故常引起腦積液和顱內(nèi)高壓，本組8例均有不同程度腦積液，這與淦登衛(wèi)等[4]和吳曉軍等[5]的研究結(jié)果一致。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤臨床診斷主要依靠術(shù)后病理檢查，病理上脈絡(luò)叢乳頭狀瘤分為良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀癌[6]。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤無論良惡性，腫瘤細胞均可脫落，并沿腦脊液循環(huán)通路種植播散。非典型脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的有絲分裂活動增加，雖術(shù)后可痊愈，但容易復(fù)發(fā)，為WHOⅡ級。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的病程長短不一，但惡性腫瘤發(fā)展速度極快，且不一定由乳頭狀瘤或脈絡(luò)叢增生惡變而來[7]。WHOⅢ級的脈絡(luò)叢乳頭狀癌發(fā)病率僅為0.05%～0.1%，肉眼觀呈分葉狀或菜花狀，多通過腦脊液播散[8]，相對于放化療而言，外科手術(shù)效果更佳，5年生存率可達50%[9]。

2.2鑒別診斷

2.2.1良惡性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別診斷：良惡性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤CT表現(xiàn)為等和稍高密度影，邊緣凹凸不平，仔細觀察可見小顆粒樣改變，其內(nèi)可見鈣化、囊變，部分腫瘤與周圍腦實質(zhì)分界清、僅局限在腦室系統(tǒng)內(nèi)，增強后明顯強化，少數(shù)病變與鄰近腦實質(zhì)分界不清表現(xiàn)為混雜密度影，鄰近腦實質(zhì)內(nèi)可見未強化的水腫帶。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤MRI呈桑葚狀、分葉狀或菜花狀，邊緣呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀改變，T1WI表現(xiàn)為等及稍低信號，T2WI表現(xiàn)為高及稍高混雜信號，瘤體內(nèi)可見囊變、壞死及鈣化，T2 FLAIR表現(xiàn)為不均勻稍高信號，DWI表現(xiàn)為低信號，對應(yīng)區(qū)域ADC表現(xiàn)為稍高信號，增強后實質(zhì)部分同CT一樣呈明顯強化，部分病變與周圍腦實質(zhì)分界不清時，周圍腦實質(zhì)可見未強化的水腫帶(表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR稍高信號)[10-11]。

因良惡性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤影像學(xué)表現(xiàn)極其近似，故鑒別診斷較為困難。二者鑒別主要依靠組織學(xué)特性和免疫組織化學(xué)檢查。良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤腫瘤細胞結(jié)構(gòu)在組織學(xué)特性上顯示為乳頭狀，并且表面覆蓋微復(fù)層低柱狀上皮或單層，細胞核呈類圓形或卵圓形，無或少出現(xiàn)核分裂象；免疫組織化學(xué)檢查可見S-100角蛋白陽性[12-13]。若發(fā)現(xiàn)乳頭大小不等或沒有明顯乳頭狀改變、乳頭狀結(jié)構(gòu)從基底層移行到實性區(qū)域、瘤體細胞不再是類圓形或卵圓形而表現(xiàn)為高柱狀或多角形、可見明顯核異型、核分裂象多見、大部分情況>10/HP下可見病理性核分裂象、周圍腦實質(zhì)內(nèi)可見異型腫瘤細胞，以及可見透明小體和鈣化等情況時，則為脈絡(luò)叢乳頭狀癌[14]。除此之外，若脈絡(luò)叢乳頭狀瘤患者免疫組織化學(xué)檢查顯示CAE3、S-100和GFAP陽性時提示惡性可能性大。目前，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的主要治療手段為顯微外科手術(shù)切除腫瘤。WHOⅠ級的良性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤患兒顯微外科手術(shù)切除腫瘤后預(yù)后良好，術(shù)后1年內(nèi)若未因術(shù)后并發(fā)癥死亡，則可以長期存活；WHOⅢ級的脈絡(luò)叢乳頭狀癌患兒應(yīng)及早手術(shù)，以爭取最長存活時間。

2.2.2脈絡(luò)叢乳頭狀瘤與室管膜瘤鑒別診斷：發(fā)生在側(cè)腦室三角區(qū)的脈絡(luò)叢乳頭狀瘤與室管膜瘤容易混淆。室管膜瘤發(fā)病年齡相較脈絡(luò)叢乳頭狀瘤更小，常見于<5歲兒童[13]；瘤體外形光滑，對周圍組織推移較脈絡(luò)叢乳頭狀瘤重，起源于室管膜細胞，與腦室壁之間有廣基底相連或跨壁生長，而脈絡(luò)叢乳頭狀瘤周圍有腦脊液環(huán)繞[15]；CT檢查多呈邊緣光滑的等密度腫塊，常因合并鈣化、囊變而密度不均勻，少數(shù)病例瘤體內(nèi)可見出血，瘤周腦實質(zhì)可見水腫，水腫程度明顯高于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤；MRI檢查T1WI表現(xiàn)為等信號，T2WI表現(xiàn)為高或稍高信號，多數(shù)室管膜瘤DWI呈低信號，ADC上信號未見明顯減低，一旦DWI呈高或稍高信號，則說明間變性病變可能。除此之外，二者組織學(xué)特性和免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果也有不同，主要鑒別點如下：二者均可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，但脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的乳頭狀結(jié)構(gòu)內(nèi)可見纖維血管軸心；室管膜瘤細胞間質(zhì)內(nèi)纖維型神經(jīng)膠質(zhì)的結(jié)構(gòu)特性表現(xiàn)得沒有脈絡(luò)叢乳頭狀瘤明顯；若免疫組織化學(xué)檢查提示GFAP陽性，則室管膜瘤的可能性更大[16]。

2.2.3脈絡(luò)叢乳頭狀瘤與髓母細胞瘤鑒別診斷：發(fā)生于第四腦室的脈絡(luò)叢乳頭狀瘤需要與髓母細胞瘤進行鑒別。二者均可引起腦積液，腫瘤細胞亦可脫落沿腦脊液循環(huán)通路種植播散，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤瘤體周圍可見腦脊液環(huán)繞，而髓母細胞瘤瘤周腦脊液多位于瘤體的左、右方或前方，后方少見。髓母細胞瘤瘤體少見囊變、壞死，罕見出血，故影像學(xué)表現(xiàn)較脈絡(luò)叢乳頭狀瘤密度或信號更均勻。另外，髓母細胞瘤MRI檢查DWI表現(xiàn)為高信號。除此之外，髓母細胞瘤MRI波譜分析表現(xiàn)為Cho峰明顯升高，NAA峰和Cr峰明顯降低，Cho/NAA>6[17]。髓母細胞瘤為低灌注腫瘤，CT或MRI增強后強化程度明顯低于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和室管膜瘤。如果顯微鏡下見排列呈菊花團樣、密集的腫瘤細胞，細胞胞漿少，細胞核大、濃染，提示髓母細胞瘤可能[4]。

2.2.4脈絡(luò)叢乳頭狀瘤與乳頭狀腦膜瘤鑒別診斷：脈絡(luò)叢乳頭狀瘤還需要和乳頭狀腦膜瘤進行鑒別。乳頭狀腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)與典型腦膜瘤一致，CT表現(xiàn)為等密度或稍高密度，瘤體內(nèi)可見鈣化，MRI表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI稍高信號，T2 FLAIR呈不均勻稍高信號，增強后實性成分呈明顯均勻強化。與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤相比，乳頭狀腦膜瘤形態(tài)更規(guī)則、邊界更光滑，瘤體細胞不能分泌腦脊液，周圍無脈絡(luò)叢乳頭狀瘤腦脊液環(huán)繞征象。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤MRI波譜分析表現(xiàn)為Cho峰明顯升高，缺乏NAA及Cr峰[18-19]。當乳頭狀腦膜瘤體積很大，形態(tài)不規(guī)則，瘤體出現(xiàn)囊變、壞死及出血時，影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤密度或信號不均；出現(xiàn)囊變壞死時，CT表現(xiàn)為低密度影，MRI檢查T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號。若乳頭狀腦膜瘤MRI檢查T1WI上出現(xiàn)高信號，對應(yīng)CT區(qū)域表現(xiàn)為高密度影，提示出血可能，此時與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤和室管膜瘤難以鑒別，需依據(jù)腫瘤組織學(xué)特性及免疫組織化學(xué)檢查進行鑒別。

2.3誤診原因分析 本組8例術(shù)前CT和MRI檢查診斷室管膜瘤和髓母細胞瘤待鑒別3例，星形細胞瘤和膠質(zhì)瘤各2例，乳頭狀腦膜瘤1例。分析其誤診原因：首先，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)無特異性，患兒主要因出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或腫瘤壓迫癥狀而就診，即出現(xiàn)頭痛、嘔吐或肢體活動不利等癥狀。本組3例以顱內(nèi)壓升高癥狀為主要表現(xiàn)就診，由于多種顱內(nèi)占位性病變均可引起顱內(nèi)壓升高，臨床并無特異性，故即使行影像學(xué)檢查仍診斷為室管膜瘤和髓母細胞瘤待鑒別。其次，該病發(fā)病率較低，屬于罕見顱內(nèi)腫瘤，僅占所有顱內(nèi)腫瘤0.3%～0.6%[20]，CT和MRI檢查無特異性表現(xiàn)，影像學(xué)醫(yī)師無法術(shù)前給出精準診斷。本組1例術(shù)前經(jīng)CT和MRI檢查考慮乳頭狀腦膜瘤，且其良惡性質(zhì)不能在術(shù)前明確。第三，現(xiàn)臨床上兒童脈絡(luò)叢乳頭狀瘤發(fā)病機制尚無定論，遺傳傾向不明顯，無法判斷高危人群。本組均無家族遺傳病史，無法從家族史中提前判斷患兒可能患有的疾病。最后，頭顱CT和MRI檢查僅為初步判定，該病最可靠的診斷措施為術(shù)后病理檢查。本組均通過術(shù)后病理檢查方明確診斷。

2.4防范誤診措施 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤和乳頭狀腦膜瘤在CT及MRI影像改變上有很大重疊區(qū)，單純依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)難以進行鑒別，故此類疾病術(shù)前誤診率較高，其鑒別診斷主要依據(jù)腫瘤組織學(xué)特性及免疫組織化學(xué)檢查。然而，當臨床遇及兒童，特別是<10歲兒童，CT和MRI檢查腦室系統(tǒng)內(nèi)見菜花狀或分葉狀腫瘤，瘤體內(nèi)出現(xiàn)囊變、壞死或出血，增強后實性成分明顯強化，且合并不同程度腦積液，要考慮脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，如此類患兒周圍腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)瘤周水腫，乳頭狀結(jié)構(gòu)變短、模糊[21]，需警惕惡性可能。