樊丹丹 袁懷紅 付平 曾英 楊玉潔 付呈新 薛貴方 余少斌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.腎臟內(nèi)科；2.華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

目前接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的患者數(shù)量日漸增多，維持性血液透析是目前終末期慢性腎臟病的最主要治療方式。雖然透析治療延長(zhǎng)了患者的生存期，但MHD患者的生活質(zhì)量不高，其中患者的死亡和住院率與生理健康密切相關(guān)[1]。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，降低死亡率已不是血液透析治療唯一追求的目標(biāo)，還有生活質(zhì)量包括生理、心理、社會(huì)功能等諸多方面，也是追求的目標(biāo)，心理社會(huì)因素更應(yīng)受到高度重視，但至今對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的心理社會(huì)因素卻研究較少。歐洲五維度健康量表(EQ-5D-5L)具有較好的信效度[2]，但國(guó)內(nèi)起步晚、應(yīng)用較少，且鮮有報(bào)道。因此，本研究選用EQ-5D-5L量表評(píng)估維持性血液透析患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，進(jìn)一步探討EQ-5D-5L與MHD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量及心理社會(huì)因素的相關(guān)性，更全面地了解維持性血液透析患者的生活質(zhì)量狀況，以期為臨床治療及患者健康干預(yù)行為提供新的循證醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7～10月在四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的門診患者176名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①均符合《慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②透析時(shí)間>3個(gè)月，認(rèn)知正常，能夠正常交流。③患者知情并自愿參與本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間<3個(gè)月。②住院患者。③患有嚴(yán)重腦血管后遺癥等或有精神病史者[4]。本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采取便利抽樣法抽取四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科血透中心176名MHD患者，研究人員向患者解釋研究目的，患者知情同意后，由研究人員向病人詳細(xì)講解量表填寫方法，患者根據(jù)自身情況當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行自評(píng)填寫并收回問(wèn)卷。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷176份，回收有效問(wèn)卷176份，有效回收率100% 。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括性別、年齡、透析年齡、婚姻狀況、文化程度、個(gè)人收入、家庭收入、合并癥、血管通路類型等。

1.3.2 歐洲五維度健康評(píng)定量表 EQ-5D-5L中文版均已通過(guò)了信度和效度檢驗(yàn)[5-6]。測(cè)量結(jié)果上的等效性也已得到初步證明[7-8]。該量表分為健康描述系統(tǒng)和直觀式健康量表兩部分:第一部分包括行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)能力、身體疼痛或不舒服、焦慮或抑郁五個(gè)維度；第二部分是一個(gè)長(zhǎng)20厘米的垂直視覺(jué)刻度尺，取值是0～100分，由被調(diào)查者根據(jù)自我感知情況為當(dāng)天自身的總體健康狀況打分。本研究采用適合中國(guó)人群的效用值積分體系，分值為-0.11～1.00，得分越高狀況越好[9]。

1.3.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率等7個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分值為0～3分,最高分為21分,分值<5分提示睡眠質(zhì)量好,分值≥5分提示睡眠質(zhì)量差[10]。

1.3.4 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表( HADS) HADS由焦慮和抑郁兩個(gè)量表組成，包括14個(gè)項(xiàng)目，7個(gè)項(xiàng)目測(cè)評(píng)焦慮，7個(gè)項(xiàng)目測(cè)評(píng)抑郁。項(xiàng)目評(píng)分為0～3 分，總分各為0～21分，一般以7或8分為HADS篩選的界限值[11]。

1.3.5 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源的社會(huì)支持評(píng)定量表[12]，包含3個(gè)維度共10個(gè)條目，3個(gè)維度包括客觀支持、主觀支持、社會(huì)支持利用度?？偡譃?6分，得分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。得分越高說(shuō)明患者的社會(huì)支持越好。

1.3.6 Piper 疲乏修訂量表 該量表用于評(píng)價(jià)患者疲乏狀況，量表分4個(gè)維度共22個(gè)條目，包括患者的行為疲乏(6個(gè)條目)、情感疲乏(5個(gè)條目)、感知疲乏(5個(gè)條目)、認(rèn)知/情緒疲乏(6個(gè)條目)，所有條目均采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分方法， 每條目發(fā)生的程度選擇0～10分，所得總分÷條目數(shù)=測(cè)得分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示疲倦越嚴(yán)重。0～3分為無(wú)輕度疲乏，3～6分為中度疲乏，>6分為重度疲乏。有研究表明該量表可用于維持性血液透析患者[13]。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者一般人口學(xué)資料 本次納入研究對(duì)象共176例，一般人口學(xué)資料及構(gòu)成比見表1。

表1 MHD患者一般人口學(xué)資料[n(×10-2)]

2.2 MHD患者心理社會(huì)因素與EQ-5D-5L得分對(duì)比及相關(guān)性 EQ-5D-5L得分為(0.86±0.12)分，將EQ-5D-5L得分與心理社會(huì)因素進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示EQ-5D-5L得分與PSQI、 HADS、Piper得分均呈負(fù)相關(guān)，而與社會(huì)支持得分呈正相關(guān)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、HADS、Piper 疲乏、社會(huì)支持得分情況見表2。

表2 MHD患者心理社會(huì)因素與EQ-5D-5L得分對(duì)比及相關(guān)性

2.3 MHD患者生活質(zhì)量的單因素分析 影響MHD患者EQ-5D-5L的單因素有年齡、文化水平、血管通路、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAS)得分、Piper 疲乏量表得分等項(xiàng)目，各項(xiàng)目與EQ-5D-5L得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響MHD患者EQ-5D-5L有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素分析

2.4 影響MHD患者生活質(zhì)量的多因素分析 以MHD患者EQ-5D-5L得分為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，HADS、年齡、疲乏、透析后有無(wú)工作是患者生活質(zhì)量的影響因素，見表4、圖1。

表4 MHD患者EQ-5D-5L多元線性逐步回歸分析

圖1 回歸殘差分布示意圖

3 討論

目前測(cè)量健康相關(guān)生命質(zhì)量的量表較多[14]，EQ-5D-5L量表在國(guó)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[15-16]，無(wú)論用于一般人群還是特殊人群，都具有更大的優(yōu)勢(shì)[17]，相比SF-36量表簡(jiǎn)單易懂、可信度更高[18]。而該量表應(yīng)用于血液透析患者中的研究報(bào)道較少，本研究運(yùn)用歐洲五維度健康量表(EQ-5D-5L)對(duì)MHD患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，以提供新的循證醫(yī)學(xué)研究依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，我中心MHD患者EQ-5D-5L得分為(0.86±0.12)分，處于偏高水平，在五項(xiàng)健康維度中患者選擇最多的為疼痛/不舒服、焦慮/抑郁、日?；顒?dòng)能力三項(xiàng),與Yuan等[19]研究結(jié)果相近。不排除這些患者未真正地意識(shí)到自己的健康狀態(tài)，對(duì)于疾病的掌握和文化程度不及發(fā)達(dá)地區(qū)的患者。也因?yàn)楸狙芯渴菃沃行恼{(diào)查且中青年患者占大部分有關(guān)，以后的研究可增大樣本多中心研究。本研究表明，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)與EQ-5D-5L-5L呈顯著負(fù)相關(guān)，患者睡眠質(zhì)量越好，患者的生活質(zhì)量越高。睡眠不足和睡眠質(zhì)量差可增加患者心血管事件的發(fā)生率[20]，其發(fā)生睡眠障礙的因素可能與疾病本身、經(jīng)濟(jì)壓力、精神因素等相關(guān)[21]。因此，應(yīng)定期由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量的評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，提高患者的睡眠質(zhì)量?；颊叩慕箲]抑郁與生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，且HADS是EQ-5D-5L-5L的影響因子?；颊逪ADS評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越低，焦慮抑郁影響患者的生活質(zhì)量，與長(zhǎng)期的血液透析治療帶來(lái)失眠、皮膚瘙癢、心衰、病情反復(fù)等各種并發(fā)癥，患者極易出現(xiàn)精神障礙。有研究表明，抑郁和焦慮癥狀在MHD患者中普遍存在，并且與健康不良結(jié)果高度相關(guān)[22]，建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者每半年進(jìn)行一次評(píng)估，關(guān)注患者心理狀況，情緒等方面，由專業(yè)的心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，及時(shí)追蹤評(píng)估患者的心理狀況，使患者能積極正確的面對(duì)治療和生活。

有文獻(xiàn)報(bào)道，有較高社會(huì)支持的血液透析患者,5年生存率要遠(yuǎn)高于社會(huì)支持低的患者[23-24]。因此，護(hù)理血液透析患者時(shí)，要鼓勵(lì)患者更多獲得社會(huì)支持，同時(shí)也要鼓勵(lì)家屬參與患者的治療[25-26]。本研究結(jié)果顯示，患者的生活質(zhì)量與社會(huì)支持呈正相關(guān)，社會(huì)支持越高，生活質(zhì)量越高。中青患者大多數(shù)有工作，可以接觸到豐富的互聯(lián)網(wǎng)、朋友等廣泛的交際關(guān)系，來(lái)自家庭和朋友的的關(guān)心和支持更多。中青年患者有更多來(lái)自各方面的社會(huì)支持，患者才能更好的進(jìn)行自我管理和回歸社會(huì)，提高生存質(zhì)量。

患者疲乏越重，生活質(zhì)量越差，患者發(fā)生疲乏會(huì)很大程度影響患者的生活質(zhì)量，并且影響到MHD患者的預(yù)后情況[27]，血液透析患者長(zhǎng)期反復(fù)治療，伴各種并發(fā)癥，并發(fā)癥越多，越容易發(fā)生疲乏[28]。本研究結(jié)果顯示，疲乏得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，且疲乏也是EQ-5D-5L的影響因子。因此建議臨床工作人員定期評(píng)估患者的疲乏程度，聯(lián)合康復(fù)科對(duì)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采取個(gè)體化的干預(yù)措施，改善疲乏癥狀提高生活質(zhì)量。

MHD患者由于透析治療以及工作能力的下降會(huì)導(dǎo)致其失業(yè)[29]。有工作的患者能夠有穩(wěn)定的收入，經(jīng)濟(jì)壓力及心理壓力相比較少，得到的支持更多。本研究結(jié)果顯示，透析后患者有無(wú)工作的情況是生活質(zhì)量的影響因素，本研究中28.9%的透析患者因長(zhǎng)期規(guī)律的透析治療后失去工作，由于患者規(guī)律透析時(shí)間的限制及自身疾病、血管通路的維護(hù)等，導(dǎo)致工作能力下降及工作范圍受限，失業(yè)的患者無(wú)穩(wěn)定的收入來(lái)源支撐，經(jīng)濟(jì)壓力大，增加個(gè)人及家庭的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致透析質(zhì)量下降，影響生活質(zhì)量。

本研究顯示年齡是影響患者生活質(zhì)量的影響因子，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外很多研究[30-32]結(jié)果一致。中青年患者對(duì)于新鮮事物的接受能力較強(qiáng)，可通過(guò)多種網(wǎng)絡(luò)途徑獲取更多疾病相關(guān)知識(shí)，提高自身的生活質(zhì)量。年齡越大，一些不良的生活習(xí)慣很難改正，且各項(xiàng)生理功能逐漸衰弱，加之長(zhǎng)期維持性血液透析帶來(lái)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者年齡越大生活質(zhì)量越低。建議臨床工作人員應(yīng)利用多元化的健康宣教方式對(duì)不同年齡段的患者進(jìn)行宣教，幫助改正不良的生活習(xí)慣，提供相應(yīng)的護(hù)理支持，提高患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

EQ-5D-5L對(duì)MHD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量與心理社會(huì)因素的評(píng)估具有重要價(jià)值，能作為評(píng)估MHD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的測(cè)量工具，可在臨床推廣應(yīng)用。