伍發(fā) 蔣銳 杜飛舟 汪再慶 程祝忠 盛金平 王鵬

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，四川 成都 610083；2. 成都八一骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610014；3. 四川省腫瘤醫(yī)院 PET中心，四川 成都 610041)

肝癌是指原發(fā)性肝細胞癌，其發(fā)病率較高，調查顯示，我國中小城市居民肝癌發(fā)生率位列第三，已成為重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。當前，臨床尚未明確肝癌具體發(fā)病機制，可能為各類因素共同作用結果。經導管動脈化療栓塞術(Transarterial Chemoembolization,TACE)為肝癌主要介入治療方法, 已在臨床得到廣泛應用，且療效確切[3]。由于患者存在個體差異性，術后容易發(fā)生病灶殘留及復發(fā)，若能及時準確的診斷，對后續(xù)治療有重大意義[4]。由于肝癌患者TACE介入術后病灶組織成分較為復雜，目前尚無理想的影像學檢查準確評估術后復發(fā)灶。MRI和CT已經廣泛用于TACE術后檢測[5-6]。但由于受碘油、壞死成分、炎性肉芽組織的干擾，圖像質量及準確性并不理想。鑒于此，本研究對PET/CT與MRI肝癌介入治療后邊緣性復發(fā)灶的診斷準確度及靈敏度進行對比，探究PET/CT在TACE術后監(jiān)測中的價值報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意后，收集2015年10月～2019年12月于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院治療的肝癌患者62例，其中男性42例，女性20例，年齡21～80歲，平均年齡為(46.7±12.4)歲。經TACE術治療6個月后復查影像學及AFP值?；颊呒{入標準：①既往患者影像學檢查提示占位，病理活檢為HCC。②經TACE治療。 ③同一個患者同一天復查PET/CT、MRI的影像檢查。④影像發(fā)現(xiàn)的邊緣病灶均穿刺活檢，取活檢時間不能晚于所有影像檢查完成后的三天。⑤影像學復查當天，做一次AFP定量檢查。

1.2 研究方法 PET/CT圖像使用西門子Biograph 40 PET/CT掃描儀檢查，該儀器帶40排CT，可同時行增強掃描。檢查前患者需禁食5 h，確保血糖<6.5 mmol/L，平臥15 min后對患者注射示蹤劑18F-FDG。待患者靜臥50 min后，進行層厚3.75 mm，從顱底至股骨上段的PET/CT掃描。先進行40排螺旋CT增強掃描，然后進行PET采集數據。

MRI圖像采用飛利浦3.0T超導核磁成像儀掃描。掃描前患者需禁食5 h，要求患者進行深吸氣、呼氣后屏氣約14 s的訓練，以便效果達到最好。MRI掃描序列包括常規(guī)T1WI：TR170 ms,TE1.22 ms,FOV：450×401 mm，矩陣156×320,層間距1.5 mm，層厚5.0 mm；T2WI：TR1800 ms,TE90 ms,FOV：450×401 mm，矩陣260×310,層間距1.5 mm，層厚5.0 mm； DWI序列：TR168 ms,TE60 ms,FOV：450×401 mm，矩陣156×320,b值0、100、300、800 s/mm2。層厚5.0 mm ； MRI造影劑為Gd-EOB-DTPA，用量為0.2 mL/kg，流速為2.5 mL/s，注射完成后，追加20 mL生理鹽水沖管，注射后30 s獲得動脈期，50 s門脈期，3 min延遲期。憋氣掃描6次，每次持續(xù)8 s。

由兩名具有豐富臨床經驗的中級職稱以上醫(yī)師進行雙盲閱片。PET/CT圖像采用半定量法以及目測法，根據通常惡性腫瘤最大SUV>2.5評判為陽性[7]。MRI圖像上復發(fā)灶與原發(fā)性肝細胞癌表現(xiàn)相似，以美國肝病研究協(xié)會(AASLD)動脈期強化、門脈期及延遲期強化減低為診斷標準[8]。對PET/CT及MRI圖像的診斷結果進行比較，記錄當天AFP值。

1.3 觀察指標及掃描圖像分析 分別對PET/CT掃描和MRI圖像表現(xiàn)分析對有無肝癌病灶復發(fā)灶。PET/CT組觀察圖像上病灶形態(tài)、數量，密度，強化程度，灶內碘油沉積，灶周情況以及18F-FDG的攝取。MRI組對病灶信號的大小、數量、形態(tài)、信號的變化、強化狀態(tài)進行記錄分析。并計算和對比兩種檢測方法的陽性預測值、陰性預測值和準確率。陽性預測值=(真陽性)/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預測值=(真陰性)/(真陰性+假陰性)×100%；準確率=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。計數及分類變量組間比較采用2檢驗，計量數據以表示，AFP數值采用雙樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 所有經過影像學診斷為復發(fā)的病灶經穿刺活檢，其中PET/CT組發(fā)現(xiàn)病灶78個，MRI組發(fā)現(xiàn)病灶65個，除去重復病灶55個，經過穿刺活檢88個，活檢穿刺病理診斷存在復發(fā)灶75個，非復發(fā)病灶包括炎性壞死組織，瘢痕組織等非復發(fā)患者13個(圖1、2)。PET/CT組精準診斷復發(fā)的病例組(67個病灶，52個病例)， MRI組(59個病灶，48個病例)。

圖1 原發(fā)性肝癌介入術后復發(fā)典型的MRI及PET及穿刺活檢病理圖

2.2 兩組的影像檢查結果 PET/CT組的準確度為91.9%，靈敏度為97.8%，均明顯高于MRI組(準確度79.0%、靈敏度86.7%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組影像檢查結果各項數據對比

2.3 兩組同期的AFP值變化比較 PET/CT組精準診斷復發(fā)的病例組當天AFP水平為(12.6±2.7) ng/mL，顯著低于MRI組(16.7±4.3) ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

對肝癌復發(fā)灶的準確診斷，是制定合理治療方案的基礎，直接關系患者預后[10]， MRI圖像分辨率強，清晰度高，無輻射，可清楚顯示病灶邊緣結構[11]。但是由于治療后瘤灶內壞死、出血及富含蛋白質物質聚集,使病灶MRI平掃信號復雜，出現(xiàn)T1WI高信號，難以與強化的瘤灶區(qū)分，使診斷醫(yī)師肉眼診斷信心度降低。同時病灶周邊的正常肝組織受治療影響會出現(xiàn)炎癥及充血反應，導致增強時出現(xiàn)假陽性結果。另外，由于腫瘤組織血管分布不均、功能不全，部分復發(fā)灶強化程度低而出現(xiàn)假陰性結果[12-13]。PET/CT診斷可以避免這些問題，通過40排CT增強掃描，可以得到較為清晰地解剖圖像，同時18F-FDG示蹤劑可從分子水平顯示腫瘤代謝信息[14]，腫瘤細胞生長較快，內環(huán)境相對缺氧，其葡萄糖代謝以糖酵解為主。18F-FDG是葡萄糖類似物, 能通過葡萄糖轉運蛋白轉運進入細胞,但酵解后不能進入三羧酸循環(huán), 也不能擴散出細胞, 只能滯留于細胞內，因此，經PET圖像顯示的18F-FDG大量攝取的部位就是腫瘤細胞聚集的部位[15-16]。肝癌細胞生物行為活潑，惡性度較高，其合成葡萄糖-6-磷酸酶的能力較差，導致病灶部位18F-FDG大量聚集，在PET圖像上出現(xiàn)濃聚現(xiàn)象[17]。PET/CT集合了解剖與功能兩種顯像, 能反映病灶的病理生理和形態(tài)結構變化,能顯著提高診斷腫瘤的準確性, 比傳統(tǒng)檢查方法更優(yōu)[18]。PET/CT能對腫瘤進行早期診斷和鑒別診斷，隨訪腫瘤有無復發(fā)，對腫瘤進行分期，尋找轉移灶，從而制定治療方案，評價療效，隨訪中及時調整方案避免無效治療；而且，在碘油分布不均勻的病灶中,18F-FDG PET/CT顯像不單可以顯示腫瘤邊緣的FDG高攝取, 還可以判定碘油沉積的區(qū)域, 是否有FDG的高攝取, 而平掃CT受碘油干擾難以評價[19]。

圖2 原發(fā)性肝細胞介入術后典型的MR陰性、PET陽性及穿刺活檢病理圖

本文通過對比原發(fā)性肝癌TACE治療后PET/CT和MRI圖像發(fā)現(xiàn)，PET/CT組的準確度均明顯高于MRI組的準確度。這與李臻等[20]和劉剛等[21]的報道相近。此外，PET/CT組在治療后AFP水平，顯著低于MRI組治療后AFP水平，可能提示能更早發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶[22-23]。但同時，PET/CT檢查對于原發(fā)肝細胞癌介入治療后邊緣復發(fā)灶可能出現(xiàn)假陰性診斷，TACE術后炎性反應亦可造成假陽性結果，且PET/CT的價格昂貴，耗時時間較長，輻射劑量高。 PET/MRI顯示軟組織優(yōu)于PET/CT，可以顯著降低輻射劑量[24],結合兩種技術的優(yōu)勢。

4 結論

PET/CT診斷原發(fā)性肝癌介入治療后邊緣性復發(fā)灶的靈敏度及準確度均高于MRI檢查，能在TACE治療后AFP水平相對較低時更早發(fā)現(xiàn)病灶，雖然該檢查存在有假陽性、電離輻射、軟組織分辨率相對較差等缺點，但能做出早期診斷，安全性好，仍不失為一種有效的影像學檢查方法，可在臨床推廣應用。