舒銀珍 全暉 曾志榮 黃琦 蔡明燕

(成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 1.檢驗科；2.心血管內科，四川 成都 610051)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)指心臟原發(fā)性損傷導致心室泵血能力減弱，血液排出量無法滿足正常機體功能的需求，使器官、組織功能出現異常心臟循環(huán)障礙的臨床綜合征，是多數心臟血管疾病的最終歸宿與最主要的死亡原因，患者預后差[1-2]。目前CHF尚無標準治療方案，臨床治療目的是阻止病情惡化，從而降低病死率，提高患者生存質量，一旦病情惡化，病死率極高[3]，因此探究有效的CHF預后評估指標，對保證患者生命安全具有重要意義。N末端-腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是公認用于診斷CHF及評估患者預后的血清心功能指標，在臨床中廣泛應用[4]。此外，監(jiān)測血氣分析指標能夠分析CHF患者血流動力學狀況，評價CHF嚴重程度，有助于指導臨床診療，尤其是臨床出現了無創(chuàng)的經皮血氣分析監(jiān)測方法，經皮氧分壓(TcPO2)、二氧化碳分壓(TcPCO2)等血氣分析指標在休克、重癥呼吸衰竭等疾病預后評估中顯示了良好效能，引起臨床關注[5-7]?；诖耍狙芯糠治鯟HF患者動脈血氣分析、經皮血氣分析指標和血清心功能指標NT-proBNP與預后的關系，為臨床預后評估提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月～2019年12月我院收治的105例充血性心力衰竭患者，治療28天后存活73例(存活組)，死亡32例(死亡組)。納入標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]確診為充血性心力衰竭；左心室射血分數(LVEF)≤50%；治療前均進行血氣分析監(jiān)測及NT-proBNP水平檢測；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；臨床資料完整；獲得治療28天后隨訪結果。排除標準：存在心源性休克、嚴重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死；合并惡性腫瘤；存在嚴重感染或自身免疫性疾?。淮嬖谀δ苷系K；有心臟手術史。

1.2 方法 患者入院確診后均采用全自動血氣分析儀進行持續(xù)性PaO2、PaCO2監(jiān)測，采用經皮氧分壓/二氧化碳分壓檢測儀監(jiān)測TcPO2、TcPCO2水平，并計算氧偏移度(TcPO2與PaO2之差除以PaO2)和二氧化碳偏移度(PaCO2與TcPCO2之差除以PaCO2)；并采集外周靜脈血2 mL至EDTA管中，2000 r/min離心10 min(離心半徑15 cm)，分離血清，采用全自動電化學發(fā)光分析儀及配套NT-proBNP試劑盒以電化學發(fā)光法檢測NT-proBNP水平，檢測嚴格根據試劑盒說明進行。

1.3 觀察指標 統計患者性別、年齡、體質量指數、基礎疾病、吸煙史；統計患者CHF急性發(fā)作時的PaO2、PaCO2、TcPO2、TcPCO2、氧偏移度、二氧化碳偏移度水平及血清NT-proBNP水平；隨訪患者28天生存情況。

2 結果

2.1 不同預后患者臨床一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質量指數、基礎疾病的臨床基本資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

2.2 不同預后患者血氣分析指標與血清NT-proBNP水平比較 死亡組與存活組患者PaO2、氧偏移度水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；存活組患者PaCO2、TcPO2水平顯著高于死亡組(P<0.05)，TcPCO2、二氧化碳偏移度及血清NT-proBNP水平均顯著低于死亡組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預后患者血氣分析指標與血清NT-proBNP水平比較

2.3 CHF患者TcPO2、TcPCO2水平對應與PaO2、PaCO2、血清NT-proBNP水平間的相關性 CHF患者TcPO2、TcPCO2水平對應與PaO2、PaCO2水平呈正相關(r=0.667，0.988，P<0.05)，TcPO2與血清NT-proBNP水平呈負相關(r=-0.536，P<0.05)，TcPCO2水平與血清NT-proBNP呈正相關(r=0.524，P<0.05)，見表3。

表3 CHF患者血氣分析指標、血清NT-proBNP水平間的相關性

2.4 血氣分析指標及血清NT-proBNP評價CHF患者短期預后的評估效能 ROC曲線分析顯示，二氧化碳偏移度、NT-proBNP水平評估CHF患者預后的曲線下面積為0.813、0.846，閾值為0.46、1946 ng/l，診斷敏感度為77.14%和84.76%，特異度為75.24%和89.52%，聯合診斷敏感度和特異度分別為93.33%和90.48%，見表4。

3 討論

流行病學調查顯示，我國2010～2015年國內CHF發(fā)病率達1.3%，18個月和28個月內患者的全因病死率對應高達19%和21%，加強CHF預后監(jiān)測對阻止病情惡化、降低患者病死率具有重要臨床意義[9-10]。目前臨床主要采用LVEF、美國紐約心臟病學會心功能分級、動脈血氣分析指標、BNP或NT-proBNP水平評價CHF病情程度及進展，一定程度上也可預警患者預后，但不同評估手段的效能存在差異，也各自存在優(yōu)勢與不足[11-12]。

NT-proBNP是目前最常用于CHF診斷、病情評價及預后評估的血清心功能指標之一，其主要來源于心室肌細胞，CHF患者因心臟損傷后會出現心室壁張力增加、心室容量負荷過重，使心室肌細胞大量釋放心源性激素前體proBNP，再被分解為NT-proBNP和BNP，使機體中血清NT-proBNP濃度增加，NT-proBNP水平與心臟功能密切相關，且NT-proBNP半衰期長、穩(wěn)定性好，在臨床CHF診斷及相關評估中應用廣泛[13-14]。李莉等[15]研究指出，NT-proBNP水平可預測CHF患者心血管事件，評估患者預后。此外，我國CHF診治指南中指出，CHF還應進行動脈血氣分析，了解患者病情嚴重程度[16]。CHF患者因心臟循環(huán)障礙，血流動力學存在異常，機體組織器官灌注不足，通過監(jiān)測動脈血氣分析指標能夠反應患者大血管血氧情況，有利于指導臨床診療。而CHF患者缺血缺氧狀態(tài)下，組織器官灌注不足，皮膚是最早出現微循環(huán)障礙的器官，因此，早期監(jiān)測皮膚灌注狀況可盡早發(fā)現機體微循環(huán)障礙[17]。經皮血氣分析即評價外周灌注的TcPO2、TcPCO2，臨床研究[18]證實，動脈血氣分析指標與經皮血氣分析指標存在良好相關性，還可計算獲得氧偏移度、二氧化碳偏移度，間接反映機體微循環(huán)情況，進一步拓展血氣分析監(jiān)測指標的應用[19-20]。本研究比較不同預后CHF患者血氣分析指標與血清NT-proBNP水平發(fā)現，不同預后患者PaCO2、TcPO2、TcPCO2、二氧化碳偏移度及血清NT-proBNP水平均存在明顯差異，表明預后不良CHF患者上述指標水平存在更為明顯的異常變化，但本研究中PaO2、氧偏移度水平則無明顯差異，這可能與CO2從組織進入血液、血液進入肺泡的速度均快于O2，使早期氧分壓指標變化并不明顯有關。本研究相關性分析顯示，CHF患者TcPO2和TcPCO2水平對應與PaO2和PaCO2水平相關，也均與血清NT-proBNP水平均存在相關性，與既往研究[18]結果一致。ROC曲線分析顯示，二氧化碳偏移度、NT-proBNP水平評估CHF患者預后的曲線下面積為0.813、0.846，診斷敏感度為77.14%和84.76%，特異度為75.24%和89.52%，聯合診斷敏感度和特異度進一步提高至93.33%和90.48%。，具有良好評估效能。

4 結論

CHF不同預后患者存在明顯組織灌注、微循環(huán)障礙差異，使PaCO2、TcPO2、TcPCO2、二氧化碳偏移度、血清NT-proBNP水平也存在明顯差異，其中，二氧化碳偏移度和血清NT-proBNP水平可用于評估患者預后。