儲(chǔ)昭霞 黃春霞 胡憲文 劉伍 汪泳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601)

肥胖已經(jīng)成為全球重要的公共健康問(wèn)題，被認(rèn)為是可預(yù)防死亡的首要原因。肥胖與許多疾病的發(fā)生率增加有關(guān)，如代謝綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、糖尿病、癌癥等等，從而增加病死率和病殘率，使社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯增加[1-3]。肥胖不僅會(huì)增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(如氣道阻塞)的發(fā)生，而且使患者對(duì)阿片類(lèi)藥物的敏感性增加，使阿片類(lèi)藥物的副作用增加，導(dǎo)致圍術(shù)期不良事件發(fā)生率增加[4]。腹橫肌平面阻滯(transverse abdominis plane block, TAPB)因其能有效減少阿片類(lèi)藥物用量，減輕術(shù)后疼痛、惡心和嘔吐，并增加患者滿意度而逐漸受到關(guān)注[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，肋間神經(jīng)阻滯可以改善食管癌患者開(kāi)胸術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)，可能是通過(guò)緩解術(shù)后疼痛、抑制炎癥反應(yīng)。在接受腹腔鏡減肥手術(shù)的患者中，41%的患者在前48小時(shí)經(jīng)歷了嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，而對(duì)于肥胖患者減肥手術(shù)圍術(shù)期的疼痛管理是否影響其術(shù)后的認(rèn)知功能尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究擬探索優(yōu)化的全麻聯(lián)合TAPB對(duì)肥胖患者胃減容手術(shù)的術(shù)后疼痛管理和認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(批件號(hào)PJ-YX2018-026)并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800019236)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2018年11月2日～2019年12月31日擬行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的80例肥胖患者，性別不限，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology, ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體重質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>40 kg/m2或>35 kg/m2合并有一項(xiàng)基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：由內(nèi)分泌疾病引起的肥胖，合并已知的本研究相關(guān)的藥物過(guò)敏，嚴(yán)重的心臟、呼吸、腎或肝臟疾病，凝血功能障礙，存在意識(shí)精神障礙(可能影響疼痛干預(yù)和評(píng)價(jià))，使用鎮(zhèn)痛藥物或接受精神類(lèi)藥物治療，存在慢性疼痛性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻組(GA組)和全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯組(GA+TAPB組)，每組各40例。

1.2 方法 術(shù)前一日和術(shù)后三月由指定的麻醉醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、MoCA量表和聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)量表(AVLT)評(píng)分。評(píng)分的麻醉醫(yī)師和護(hù)士只負(fù)責(zé)PACU及手術(shù)室外的評(píng)分工作，不參與神經(jīng)阻滯及手術(shù)全程。

患者入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放上肢外周靜脈，監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。橈動(dòng)脈穿刺并置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓(ABP)。靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)2 μg·kg-1·h-1持續(xù)15 min。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)0.025 mg· kg-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)2 μg·kg-1、丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20171275)1.5～2 mg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg·kg-1。麻醉維持采用吸入七氟醚(丸石制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20150020)1%～2.5%、瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，維持BIS值在40～60。術(shù)中通氣采用容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸次數(shù)12～18次，PEEP 5 cmH2O，氧氣90%/空氣10%。消毒和切皮時(shí)分別靜注帕瑞昔布鈉(Pharmacia and Upjohn Company，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080045)40 mg和納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130127)10 mg。

GA+TAPB組患者采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)斜軸肋緣下TAPB，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用低頻探頭置于劍突沿肋緣向腋中線移動(dòng)，確認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌位置，采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)于探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，穿刺針到達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，確認(rèn)針尖位置，注射0.375%羅哌卡因和1 μg·kg-1右美托咪定混合液30 mL。所有操作由另一麻醉醫(yī)師完成，并于全身麻醉開(kāi)始前測(cè)試阻滯效果。術(shù)畢連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171)2 μg·kg-1+右美托咪定2 μg·kg-1+格拉司瓊(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970243)3 mg+生理鹽水配置成100 mL，設(shè)置2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。所有靜脈輸注藥物均按照理想體重計(jì)算，理想體重(kg)=身高(cm)-100(女性105)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入手術(shù)室時(shí)(T0)、氣腹建立后(T1)、袖狀胃切除后(T2)、氣管導(dǎo)管拔出時(shí)(T3)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2和BIS。記錄患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、入PACU時(shí)(T4)、入PACU1 h(T5)、出PACU(T6)及術(shù)后1～3 d的視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分。記錄術(shù)后三天疼痛補(bǔ)救藥物的使用情況。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)分?jǐn)?shù)范圍0～56，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越重，<7分表示沒(méi)有焦慮癥狀；≥7分表示可能有焦慮；≥14分表示肯定有焦慮；≥21分表示肯定有明顯焦慮；≥29分表示可能有嚴(yán)重焦慮。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)版分?jǐn)?shù)范圍0～96，0～8分表示正常；9～19分表示可能有抑郁；20～34分表示肯定有抑郁；35以上表示嚴(yán)重抑郁癥。MoCA量表分?jǐn)?shù)范圍0～30分，受教育年限≤12年則加1分，≥26分屬于正常。聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)量表(AVLT)-延遲分?jǐn)?shù)范圍0～16，分?jǐn)?shù)越高表示記憶力越好。記錄術(shù)前一天和術(shù)后三月HAMA、HAMD、MoCA及AVLT-延遲記憶評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別比例、身高、體重、BMI等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 兩組患者T0時(shí)的HR、MAP、SpO2、BIS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GA+TAPB組T0～T3時(shí)的HR、MAP明顯低于GA組(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者的麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GA+TAPB組的患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯低于GA組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較

表3 兩組患者術(shù)中全麻藥物用量的比較

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較 GA+TAPB組T4～T6、術(shù)后1～3 d的VAS評(píng)分均明顯低于GA組(P<0.05)，見(jiàn)表4。GA+TAPB組患者在術(shù)后三天內(nèi)需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的人數(shù)明顯低于GA組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較

表5 兩組患者疼痛補(bǔ)救藥物需求的比較

2.4 兩組患者情緒與認(rèn)知功能的比較 術(shù)后三月兩組患者漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分低于術(shù)前，聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)量表(AVLT)-延遲得分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GA+TAPB組MoCA量表得分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組患者HAMA、HAMD、MoCA及AVLT-延遲量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后三月GA+TAPB組MoCA和AVLT-延遲量表得分明顯高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)前和術(shù)后情緒、記憶量表得分的比較

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛包括阿片類(lèi)藥物和非甾體抗炎藥。過(guò)量使用阿片藥物鎮(zhèn)痛存在諸多并發(fā)癥，如術(shù)后惡心/嘔吐、持續(xù)鎮(zhèn)靜、通氣支持，這均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)受限，不利于患者快速康復(fù)[7-8]。為減少阿片藥物的副作用，目前區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)得到廣泛使用[9]。聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯與全身麻醉，與單獨(dú)使用全身麻醉相比具有幾個(gè)潛在的益處：降低發(fā)病率和死亡率；提供效果更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛；提高成本效益；減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；改善術(shù)后療程(減少阿片類(lèi)藥物和止吐藥的使用，加快恢復(fù)和出院，提高患者滿意度)[10-11]。本研究中肥胖患者術(shù)中使用的是超短時(shí)效的瑞芬太尼，且患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入的舒芬太尼用量亦不會(huì)產(chǎn)生阿片類(lèi)藥物的副作用。

超聲引導(dǎo)下TAPB分為肋緣下、側(cè)邊和腰后三角入路TAPB。其中改良的斜軸肋緣下的TAPB局麻藥可向前擴(kuò)散涉及T5～L1神經(jīng)，從而成功阻滯腹部的外周疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，能提供軀體鎮(zhèn)痛[12]。超聲引導(dǎo)肋緣下進(jìn)針?lè)ㄟm用于上腹部手術(shù)，如胃切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝移植術(shù)等[13]。在腹部手術(shù)后，TAPB能提供硬膜外鎮(zhèn)痛相同的鎮(zhèn)痛效果[14]。與硬膜外鎮(zhèn)痛比較，TAPB不引起尿潴留，拔除導(dǎo)尿管時(shí)間更早，不影響血流動(dòng)力學(xué)平衡，保護(hù)下肢運(yùn)動(dòng)功能[15]。研究[16]表明，與單獨(dú)全麻組相比，全麻聯(lián)合TAPB的腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯減少，而且TAPB的鎮(zhèn)痛效果甚至可以持續(xù)到阻滯后的48 h。因此，TAPB可以成為一種重要的圍術(shù)期疼痛管理方式參與多模式鎮(zhèn)痛管理。但是，術(shù)后6 h內(nèi)的VAS評(píng)分表明患者仍然有中、重度疼痛[5]。右美托咪定聯(lián)合全麻可以起到與硬膜外等效的抑制手術(shù)應(yīng)激的作用[17]。本研究在0.375%羅哌卡因的局麻藥中添加1 μg·kg-1右美托咪定，采用全麻聯(lián)合TAPB的患者術(shù)后1天的VAS評(píng)分降低到。而且，右美托咪定預(yù)處理可以產(chǎn)生一定的抗羅哌卡因致驚厥作用，也能產(chǎn)生一定的體表止痛和內(nèi)臟止痛作用[18-19]。肥胖患者的高度抑郁、焦慮增加了其對(duì)于疼痛的敏感性，需要更多的鎮(zhèn)痛藥物[20]。本研究發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯可明顯減少肥胖患者術(shù)中麻醉藥物使用量，提供更平穩(wěn)的術(shù)后疼痛管理，是對(duì)于這些研究成果在肥胖患者減手術(shù)中外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用的進(jìn)一步延伸。

POCD是一種以記憶、學(xué)習(xí)能力損傷，社交和解決問(wèn)題的能力障礙為臨床診斷的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在行擇期心血管大手術(shù)的患者中有43%～47.3%的患者在術(shù)后1周發(fā)生POCD，而在接受非心臟手術(shù)的患者中也有高達(dá)25.8%～46%的患者在術(shù)后1周發(fā)生POCD。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～2年仍然有10.1%～10.4%的患者遭受POCD折磨，且與手術(shù)類(lèi)型和麻醉無(wú)關(guān)[21]。持續(xù)1～3個(gè)月的POCD會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后死亡率上升[22]。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)顯著增加POCD的風(fēng)險(xiǎn)，盡管與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[23- 24]。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)后1 d和7 d的VAS評(píng)分分別為(2.2±0.6)和(1.0±0.1)[25]。術(shù)后疼痛與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，因此，手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后疼痛必須得到有效的管理。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后三月均有焦慮和抑郁程度減輕，延遲記憶能力增強(qiáng)，而全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯組的患者還表現(xiàn)出認(rèn)知水平的提高。兩組患者術(shù)前焦慮、抑郁、認(rèn)知以及記憶量表表現(xiàn)無(wú)明顯差異，但術(shù)后三月全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯組的患者認(rèn)知和延遲記憶表現(xiàn)明顯優(yōu)于全麻組的患者。

4 結(jié)論

全麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯能為胃減容患者提供良好的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善患者認(rèn)知功能和延遲記憶。