尹小勇 董科 楊正東 何顯軍 何鑫 郭潤兮 趙蕓蕓 張克波

(1.廣元市第四人民醫(yī)院普外科，四川 廣元 628001；2.四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610072；3.廣元市第四人民醫(yī)院檢驗科，四川 廣元 628000)

急性胰腺炎(acute pancreastitis,AP)是多種病因?qū)е碌囊认倬植垦装Y反應(yīng)，可伴其他器官功能衰竭，總體病死率為5%～10%[1]。當(dāng)前我國AP病因仍以膽石癥較為常見，但近年高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)發(fā)病率有明顯增長趨勢，較膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis, BAP)等其他病因引起的AP，HLAP預(yù)后更差[2-3]。準(zhǔn)確評估HLAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后是臨床制定治療方案并降低HLAP病死率的關(guān)鍵。既往乳酸多用于監(jiān)測血液灌注，重癥急性胰腺炎患者受循環(huán)功能障礙、休克等并發(fā)癥影響，組織細(xì)胞缺氧低灌注，處于缺氧狀態(tài)的組織進行糖酵解后產(chǎn)生乳酸并釋放入血，導(dǎo)致血乳酸水平上升，且其較傳統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)而言，異常時間更早。夏文菁[4]報道死亡的SAP患者乳酸濃度顯著更高，與APACHE-Ⅱ評分顯著正相關(guān)。D-二聚體(D-Dimer, D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)也是當(dāng)前臨床評價AP病情、預(yù)后的重要指標(biāo)。虎青梅[5]報道D-D、FIB與AP病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。但乳酸、D-D、FIB聯(lián)合在HLAP中的應(yīng)用研究相對少見。我們通過回顧性分析探究乳酸、D-D、FIB及其聯(lián)合檢測對HLAP嚴(yán)重程度、預(yù)后的評估價值，以期為HLAP的病情及預(yù)后評估提供參考依據(jù)，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣元市第四人民醫(yī)院自2018年3月～2020年3月收治的HLAP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至入院時間<24 h。②符合急性胰腺炎診治指南(2014版)[6]中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且甘油三酯(Triglycerides,TG)≥11.30mmol/L或TG為5.65～11.3 mmol/L，并排除高鈣血癥、膽道疾病等其他病因。③血樣本采集前未接受過HLAP相關(guān)治療者。④臨床資料完整能滿足研究需求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前合并局部或全身感染者。②入組前3個月內(nèi)有抗凝藥物使用史。③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙者。④合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病者。⑤合并嚴(yán)重心肺疾病，對本研究檢測指標(biāo)有影響者。⑥入院前已行液體治療者。⑦入院48 h內(nèi)死亡者。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取143例，男性87例，女性56例；年齡18～85歲，平均(52.27±10.65)歲；參照《急性胰腺炎診治指南(2014版)》分輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)63例、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)49例、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)31例分別為MAP組、MSAP組、SAP組。并發(fā)癥12例(胰腺壞死4例、假性囊腫5例、胸腔積液3例)，死亡11例(多器官功能衰竭死亡6例、多器官功能障礙綜合征死亡5例)。

1.2 方法 所有患者在入院后按《急性胰腺炎診治指南(2014版)》接受規(guī)范診治，包括針對病因治療，如低分子肝素、胰島素等下降甘油三酯至5.65 mmol/L以下；另常規(guī)禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇，并維持器官功能，做好器官功能支持治療等。入院后即刻采集血標(biāo)本，應(yīng)用AU5800系列全自動生化儀(貝克曼庫爾特)測定動脈血乳酸濃度；應(yīng)用免疫透射比濁法檢測血D-D、FIB水平，試劑盒購自德國西門子德林公司。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度的乳酸、D-D、FIB水平比較 3組乳酸、D-D、FIB水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SAP組乳酸、D-D、FIB水平顯著高于MAP組、MSAP組，且MSAP組乳酸、D-D、FIB顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同病情嚴(yán)重程度的乳酸、D-D、FIB水平例、比較

2.2 不同預(yù)后的HLAP患者乳酸、D-D、FIB水平比較 死亡組乳酸、D-D、FIB水平顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后的HLAP患者乳酸、D-D、FIB水平比較

2.3 乳酸、D-D、FIB對病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值 D-D預(yù)測HLAP病情嚴(yán)重程度的AUC最高，并顯著高于FIB(Z=2.704，P=0.006)，但與乳酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.169，P=0.242)。以>0.899 mg/L為臨界值，其預(yù)測SAP的敏感度、特異度分別為83.87%、77.68%；聯(lián)合預(yù)測(任意一個指標(biāo)達臨界值即判定為陽性)HLAP病情嚴(yán)重程度的AUC上升至0.927，雖與D-D比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.281，P=0.200)，但仍顯著高于乳酸(Z=2.635，P=0.008)、FIB(Z=3.705，P<0.001)；以>0.263為聯(lián)合預(yù)測臨界值，其對應(yīng)敏感度、特異度分別為80.65%、91.96%，見表3、圖1A。

表3 乳酸、D-D、FIB對病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值

2.4 乳酸、D-D、FIB對預(yù)后的預(yù)測價值 D-D預(yù)測HLAP預(yù)后的AUC最高，但與乳酸(Z=1.378，P=0.168)、FIB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.419，P=0.156)，以>0.963 mg/L為臨界值，其預(yù)測SAP的敏感度、特異度分別為81.82%、88.64%；聯(lián)合預(yù)測(任意一個指標(biāo)達臨界值即判定為陽性)HLAP病情嚴(yán)重程度的AUC上升至0.851，雖與乳酸(Z=1.484，P=0.137)、D-D(Z=0.624，P=0.532)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍顯著高于FIB(Z=2.218，P=0.026)；以>0.058為聯(lián)合預(yù)測臨界值，其對應(yīng)敏感度、特異度分別為90.91%、77.24%，見表4、圖1B。

表4 乳酸、D-D、FIB對預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 乳酸、D-D、FIB對HLAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測ROC曲線分析

3 討論

HLAP的臨床表現(xiàn)與其他病因引起的胰腺炎基本相似，并無特異性，仍以上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀常見；但HLAP合并更高的休克、腎功能不全、感染風(fēng)險，病死率也顯著高于膽源性胰腺炎[8-9]。因此，早期有效評估HLAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有助于指導(dǎo)治療，對于改善預(yù)后意義重大。血清學(xué)指標(biāo)采樣方便、創(chuàng)傷輕微且價格相對低廉，在評價疾病診斷、病情及預(yù)后評估上均發(fā)揮重要價值。血乳酸是反映組織氧供、代謝及灌注狀態(tài)的重要指標(biāo)，臨床主要用于評價組織器官微循環(huán)，在危重病癥預(yù)后評估上發(fā)揮重要價值[10]。本研究中，SAP組乳酸水平顯著高于MAP組、MSAP組，且MSAP組乳酸顯著高于MAP組，另死亡組乳酸、D-D、FIB水平顯著高于存活組。這與往期報道[11]有一定相似之處，提示隨著AP病情逐漸加重，血乳酸也隨之上升，機體氧供、代謝及灌注異常，微循環(huán)障礙加重，一旦不能有效代償則進展為SAP，或加重病情導(dǎo)致不良預(yù)后[12]。同時，在HLAP的發(fā)病機制研究中，以前列腺素與血小板激活因子的影響最為顯著，其可引起中性粒細(xì)胞及血小板聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，消耗凝血因子，增加纖維蛋白原降解產(chǎn)物，引起彌漫性血管內(nèi)及微循環(huán)障礙凝血，血液狀態(tài)又從高凝轉(zhuǎn)為低凝血，導(dǎo)致凝血功能發(fā)生紊亂，多器官功能衰竭[13-14]。

D-D、FIB均是反映機體凝血、纖溶系統(tǒng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)。本研究中，隨著病情嚴(yán)重程度的增加，HLAP患者D-D、FIB水平也明顯增加。這與張冬磊[15]的報道結(jié)論相符。胰腺小葉動脈并無交通支，D-D、FIB上升導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)后極易造成胰腺及周圍組織缺血，誘導(dǎo)微循環(huán)障礙。這也在一定程度上提示血乳酸、D-D、FIB用于HLAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估是可行的。本研究經(jīng)ROC曲線分析也進一步證實血乳酸、D-D、FIB對HLAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后均有較好的預(yù)測效能，又以D-D預(yù)測效能最佳，且D-D預(yù)測HLAP病情嚴(yán)重程度的AUC顯著高于FIB，以0.899mg/L為臨界值，其預(yù)測SAP的敏感度較高，為83.87%，但特異性僅為77.68%。而以0.963 mg/L為D-D臨界值，其預(yù)測HLAP死亡的敏感度、特異度為81.82%、88.64%。方芳等[16]報道，隨著HLAP病情進展D-D呈上升趨勢，且D-D預(yù)測HLAP患者死亡的AUC值為0.767，對HLAP預(yù)后有較好的預(yù)測價值，但其AUC值略低于本研究的0.831，且未描述具體臨界值。

考慮單一指標(biāo)診斷局限性，本研究將其聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測預(yù)測效能進一步上升至0.927、0.851，其中乳酸、D-D、FIB聯(lián)合預(yù)測HLAP病情嚴(yán)重程度的敏感度高達90.91%，但特異性尚有欠缺，僅為77.24%；但三者聯(lián)合預(yù)測HLAP預(yù)后的敏感度、特異度則分別為80.65%、91.96%。但考慮本研究為回顧性分析，可能存在一定混雜因素影響，尤其是在預(yù)后預(yù)測效能上，受樣本量影響可能存在一定統(tǒng)計學(xué)計算誤差。急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)(BISAP)、Ranson評分是AP臨床常用的病情及預(yù)后評估評分的系統(tǒng)。楊立新等[17]報道，BISAP、Ranson評分評價AP病情嚴(yán)重程度的敏感度分別為54.00%、46.00%，特異度則為86.00%、84.00%；評價AP預(yù)后的敏感度分別為89.00%、78.00%，特異度則為80.00%、77.00%。由此可見，聯(lián)合應(yīng)用乳酸、D-D、FIB評價HLAP病情、預(yù)后的效能或優(yōu)于BISAP、Ranson評分系統(tǒng)。因此，筆者認(rèn)為乳酸、D-D、FIB用于HLAP病情及預(yù)后評估是可靠的，但其具體臨界值、預(yù)測效能等仍有待大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以持續(xù)補充及完善。但考慮本研究樣本量較小，加之為回顧性分析，本研究結(jié)論可能存在一定混雜因素影響，擬在下階段采集更具代表性的樣本量及更全面的臨床指標(biāo)后進一步補充及完善本研究結(jié)論。

4 結(jié)論

乳酸、D-D、FIB與HLAP病情、預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)，可作為預(yù)測HLAP病情及預(yù)后的可靠指標(biāo)，聯(lián)合檢測可進一步提升預(yù)測效能。