畢慶霞，邢婉玉，劉靖艷 孫芙蓉

（煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

重度燒傷患者體液大量丟失，后期需要長時間的補液處理。瘢痕皮膚會使淺表外周靜脈穿刺困難，中心靜脈導管（CVC）已成為燒傷患者的首選方法。但近年來，考慮置管成本、置管的難易程度和置管的安全性，經(jīng)外周靜脈中心靜脈導管（PICC）逐漸代替CVC 的使用，有的燒傷監(jiān)護病房PICC置管率約為40%[1]。已有研究表明在高風險的醫(yī)療群體中，PICC 的植入被認為是安全有效的，且PICC 感染率和CVC 無差異[2]，甚至低于CVC 的[3]感染。本次研究是回顧并討論本單位PICC 相關并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究是對煙臺市某三甲醫(yī)院在2018年5月至2020年9月期間的燒傷患者進行回顧性研究，納入對象標準：重度燒傷患者（燒傷面積在31%～50%之間或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%之間或成人燒傷面積不足31%。但有下列情況之一者：①全身情況嚴重或有休克；②復合傷（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等）；③中、重度吸入性損傷；④嬰兒（頭面部燒傷超過5%）。排除標準：有復雜或慢性傷口問題的患者(例如壞死性筋膜炎、壞死性血管炎、中毒性表皮壞死松解癥），對所有確定的患者進行回顧性圖表數(shù)據(jù)收集，收集內(nèi)容主要包括年齡、住院時間、帶管時間、植皮情況、拔管時間、血栓和導管相關血流感染情況。

1.2 PICC 置管與維護

1.2.1 評估血管

PICC 穿刺靜脈主要選擇貴要靜脈、頭靜脈和肘正中靜脈。囑患者平臥，保持手臂外展90 度。將超聲探頭涂耦合劑后置于肘窩處，按照血管走行方向移動探頭，測量血管內(nèi)徑，并評估血管的部位、彈性、走向及充盈度。確定好血管和穿刺點并做標記。

1.2.2 置管

PICC 導管采用經(jīng)外周插管的中心靜脈導管套件及附件（規(guī)格型號：7617405，產(chǎn)品批號：RECR1194，生產(chǎn)企業(yè)：Bard Access Systems,Inc）。①消毒。用碘伏消毒置管處皮膚，測量臂圍及導管置人長度，建立無菌區(qū)。②定位。如為瘢痕患者皮膚，可以邊進針邊調(diào)整超聲探頭。③穿刺及送管。穿刺處如為瘢痕組織，采用邊旋轉(zhuǎn)邊用力進針，穿刺成功，回血良好；撤去針頭，送入導絲；擴皮深度及寬度比正常皮膚較大，擴皮形狀"+"字形，送入導管至測量長度，抽回血良好；送入導管至所需長度，將導絲退出血管，修剪導管刻度，安裝減壓套筒和連接器，置管結(jié)束。④定位及固定。置管結(jié)束后采用超聲檢查導管尖端位置是否理想；用3M 貼膜將導管妥善固定，結(jié)束。如為瘢痕處皮膚，可采用縫線縫合皮膚固定導管，將抗菌外敷料覆蓋穿刺處，外用無菌敷料覆蓋，做好標識。

1.2.3 管道的維護

重度燒傷患者抵抗力低下、易感染，因此操作中都要嚴格無菌操作。輸液前后采用0．9%氯化鈉溶液進行脈沖式?jīng)_管，輸完畢采用10 U 肝素鹽水正壓封管，置管24 h 后更換貼膜。之后每周換藥，維護過程如下：①拆除外敷料。②觀察置管處穿刺點、導管長度、周邊皮膚等有無異常。③酒精、碘伏消毒。④抗菌敷料覆蓋穿刺點⑤標識維護時間。每半個月對導管入口處皮膚創(chuàng)口進行細菌、真菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測置管側(cè)肢體的臂圍及置管靜脈走向的皮膚變化。指導患者行握拳、肌肉的收縮放松練習，防止血栓形成。

1.3 統(tǒng)計方法

服從正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示,如年齡，不服從正態(tài)分布的計數(shù)資料采用四分位數(shù)間距（P25，P75）表述，如帶管時間和住院時間，構(gòu)成比及發(fā)生率以%表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

住院患者平均年齡、PICC 保留時間、住院時間情況，詳見表1。

表1 患者一般資料

2.2 置管情況

44例患者均在超聲引導下一次性穿刺成功,置管靜脈主要是貴要靜脈（36.4%）和肘正中靜脈（54.5%）,穿刺處植皮(15.9%)的患者及創(chuàng)面置管的患者均需要銀離子敷料,見表2。

表2 患者置管情況

2.3 PICC 并發(fā)癥情況

44例重度燒傷患者中發(fā)生血栓1例，發(fā)生率2.2%，考慮該患者可能是由于肺部鮑曼不動桿菌感染導致劇烈咳嗽，引起胸腔內(nèi)壓力變化，導致血液逆流到血管內(nèi)，導管處形成血栓，44 患者拔管后均留取導管血培養(yǎng)一周，結(jié)果均顯示陰性，感染發(fā)生率為0。

3 討論

3.1 PICC 優(yōu)勢

燒傷患者常規(guī)使用CVC 建立靜脈通路維持液體的輸注，但是留置時間短。大面積燒傷早期皮膚瘢痕患者采用超聲引導下PICC 置管能滿足臨床治療需求，并且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、靜脈留置時間長，具有臨床應用的可行性[4,6]。有證據(jù)表明，PICC 的CR-BSI 率和CVC 無差別，甚至低于CVC（0.4-0.8 vs.2.0-5.0/千導管日）。新型敷料銀離子敷料可借助銀離子釋放，將其與負電荷的菌體蛋白質(zhì)結(jié)合，既能保護好創(chuàng)面，也能起到殺菌作用，且有研究提示，銀離子敷料還能減少早期滲液量，縮短創(chuàng)面愈合時間。臨床超聲普及和新型敷料的應用使燒傷患者PICC 置管成為可能。

3.2 PICC 并發(fā)癥

3.2.1 深靜脈血栓

上肢深靜脈血栓形成（UEDVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞上肢靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛和淺靜脈擴張等臨床癥狀。研究表明，盡管燒傷患者入院時凝血功能正常，但是在燒傷后一周內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)[7]。故燒傷患者發(fā)生血栓栓塞風險更高，PICC 相關的UEDVT 的發(fā)生率是5.1%，通常發(fā)生在置管后的第7-14 天。全身抗凝治療是預防患者UEDVT 的重要策略，盡管padua 評分非高危，燒傷患者接受了藥物防栓預防，但是仍有一例患者在植入第9 天出現(xiàn)UEDVT。有研究表明，長期機械通氣、鎮(zhèn)靜、疼痛、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后固定方式和燒傷本身，是燒傷患者VTE 的風險因素，所以考慮到燒傷患者生理紊亂期，燒傷患者是PICC 相關UEDVT 的高危人群。

3.2.2 導管相關的血流感染

導管相關的血流感染（CR-BSI）是帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)。燒傷患者更容易發(fā)生感染，Austin 等人研究報道了PICC 燒傷患者CR-BSI 發(fā)生率為2.72例/千導管日，這與危重患者和住院患者的公布率相似，根據(jù)本次研究結(jié)果因統(tǒng)計數(shù)據(jù)的局限性并不能反映出CR-BSI 發(fā)生率較低。Armstrong 等人發(fā)現(xiàn)，抗生素浸潤的PICC 導管的體系建立可以降低CR-BSI 發(fā)生率，研究中CR-BSI 發(fā)生率為0，我們此次研究使用的PICC 導管未經(jīng)過抗生素浸潤處理。

4 結(jié)論和不足之處

通過本次回顧性研究，可以看出燒傷患者使用PICC 是可行的，然而本次研究屬于回顧性研究，我們只探討了有癥狀的UEDVT 發(fā)生率，對于沒有納入此次研究中，有研究顯示PICC 置管的患者約40%會出現(xiàn)無癥狀的DVT，導管相關的血栓發(fā)生率會更高，本次研究未納入無癥狀性DVT 患者且樣本量偏少缺少對照研究，結(jié)論欠可靠。此外，我們的實驗室常規(guī)提供定量或半定量培養(yǎng)結(jié)果，這可能影響了CR-BSI 發(fā)生率，后續(xù)仍需大量的研究證實，總的來說，PICC 置管應用于燒傷患者是相對安全的。