胡文韜，蔣宜芳，曾義燕，姚 青,文昌暉

（貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，貴州 貴陽，550002）

黃褐斑(Melasma)是一種慢性難治性色素沉著性疾病，臨床表現為面部皮膚出現淡褐色至深褐色的斑片，尤以育齡期婦女多見[1]。雖然黃褐斑并不影響身體生理健康，但由于發(fā)生在顏面部較明顯，嚴重損害面部美觀，對患者的美容和心理健康影響較大。本病的發(fā)病機制十分復雜，目前認為遺傳易感性、日光照射及性激素變化是黃褐斑三大主要發(fā)病因素，黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應及皮膚屏障功能受損均參與了黃褐斑的發(fā)生[2]。臨床上治療黃褐斑有效的方法主要有光電治療、口服或注射氨甲環(huán)酸、外用酪氨酸酶抑制劑、化學剝脫等，其中光電治療不需要系統(tǒng)用藥，不存在功能損害等副作用，成為黃褐斑美容治療領域的熱點?；瘜W剝脫則是通過化學物質作用于皮膚表層引起皮膚不同水平的可控損傷，從而誘導皮膚表層和真皮結構重建，起效快，安全性高，在皮膚科及美容相關科室得到了廣泛應用。本課題運用755 nm皮秒激光聯合超分子水楊酸治療黃褐斑，取得非常明顯的療效，現將研究結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年08月～2021年03月期間就診于我院符合黃褐斑診斷標準[3]的60例患者作為研究對象。每位患者就診時通過隨機數字表法分為對照組（755nm皮秒激光）、觀察組（755nm皮秒激光聯合超分子水楊酸）。所有患者均為女性，兩組各30例。對照組年齡25～60歲，平均年齡（38.50±10.14）歲，平均病程（6.03±4.53）年，其中面中部型20例，面頰型7例，下頜型3例，黃褐斑面積評分（2.56±0.51）；觀察組年齡22～64歲，平均年齡（39.33 9.70）歲，平均病程（5.97±4.00）年，其中面中部型21例，面頰型6例，下頜型3例，黃褐斑面積評分（2.62±0.47）。兩組患者的性別、年齡、病程、黃褐斑面積及黃褐斑分型等基本資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均為女性，無皮膚光敏感表現；②患者自愿參與臨床試驗，能積極配合并簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎疾病等；②妊娠、哺乳期及近期計劃懷孕者；③存在光過敏史者及對水楊酸過敏史者。

1.3 治療方法

對照組：接受755 nm皮秒激光（公司：美國賽諾秀，激光參數：755 nm波長，能量密度0.25～0.71 J/cm2，光斑直徑6～10 mm，頻率10.0 Hz，脈寬550x1012 sec）治療，治療區(qū)域予755 nm皮秒激光平光透鏡掃描1遍，然后Focus蜂巢透鏡再掃描1遍，治療過程中以患者皮膚微紅微熱為治療終點，術后予冰敷，直至皮膚無灼熱感，叮囑患者注意保濕防曬，1次/月，共5次。為確保實驗的一致性，所有的激光治療均由同一名治療師實施。

觀察組：采用755 nm皮秒激光治療，1次/月，共5次，激光術后即刻予2%超分子水楊酸（商品名：博樂達滋養(yǎng)調理面膜，上海瑞志醫(yī)藥科技有限公司）涂抹面部，冰敷，直至皮膚無灼熱感，此后每晚清潔面部后予滋養(yǎng)調理面膜涂抹，兩周后采用30%超分子水楊酸（商品名：博樂達煥顏面膜，上海瑞志醫(yī)藥科技有限公司）穿插治療一次，共治療5次為一個療程。

1.4 觀察指標

（1）黃褐斑面積和嚴重指數（Melasma area-and severity index，MASI）：參照文獻方法[4]：按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量。色素沉著面積評估：分前額(F)、右面頰(MR)、左面頰(ML)、下頜(C)4個區(qū)域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權重。依色素斑累及這4個區(qū)域面積的百分比，分別計分(A):1分為<10%,2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度(D)和均勻性(H)評分，計為0～4分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A(DH)]右面頰[0.3A(DH)]左面頰[0.3A(DH)]下頜[0.1A(DH)]。最大為48分，最小為0。

（2）療效評定：參照MASI評分下降率(%)?；局斡篗ASI評分下降率≥80%；顯效：MAS評分下降率50%～79%；好轉MASI評分下降率20%～49%；無效：MAS評分下降率＜20%。治療有效率=(基本治愈例數顯效例數)/總例數×100%。

（3）皮膚病生活質量指數量表（DLQI）：參照文獻方法[5]：于治療前、后采用問卷方式評估皮膚病患者的生活質量，總分記為 0～30 分。分值越高，表示皮膚病對生活質量的影響越大。

（4）安全性評價：記錄治療過程中出現的不良反應如皮膚局部出現紅斑，水皰及瘙癢等，評價其安全性。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。兩組間MASI DLQI 評分比較采用t檢驗，兩組間療效比較采用卡方檢驗，其中P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

本研究中60例患者均成功完成臨床療效評估。治療完成后，觀察組痊愈及顯效例數均高于對照組，無效例數低于對照組。經統(tǒng)計分析，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028 ＜0.05）。詳表1，圖1。

圖1 45歲女性，755nm皮秒激光聯合超分子水楊酸治療面部黃褐斑治療前后對比。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者MASI評分比較

本研究中60例患者均成功完成MASI評估。對照組、觀察組兩組患者治療前的MASI評分相比差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.076，P=0.940>0.05）；治療后的兩組MASI評分相比差異有統(tǒng)計學意義（t=2.207，P=0.031<0.05），觀察組治療后MASI評分低于對照組。詳表2。

表2 兩組患者MASI評分比較

2.3 兩組患者DLQI評分比較

本研究中60例患者均成功完成DLQI評估。對照組、觀察組兩組患者治療前的DLQI評分相比差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.221，P=0.826>0.05）；治療后兩組患者治療后的DLQI評分相比有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.270，P=0.002<0.05），觀察組治療后DLQI評分低于對照組。詳表3。

表3 兩組患者DLQI評分比較

2.4 不良反應

部分患者術后面部出現一定程度紅斑水腫及輕微疼痛，均可耐受，冰敷后緩解。所有患者未出現感染、過敏、疤痕增生、嚴重的色沉及色減等不良反應。

3 討論

臨床上治療黃褐斑的方法各異，包括傳統(tǒng)的光電治療、藥物、化學剝脫，近些年興起的中胚層療法[6]，富血小板血漿治療[7]等，目前尚無統(tǒng)一治療標準，臨床上多采取一種或多種方法聯合治療。近年來隨著光電技術，化學剝脫術的發(fā)展，物理治療逐漸成為黃褐斑治療的首選[8]。黃褐斑光電治療是目前治療黃褐斑最常見的物理療法之一，目前臨床上使用的主要有調Q激光，強脈沖光，剝脫性點陣激光，非剝脫性點陣激光及其他激光，其中調Q激光，強脈沖光及皮秒激光的安全性已得到廣泛認可[9]。皮秒激光技術的出現是色素性疾病治療的重大進展。其特點是脈寬非常短，僅為傳統(tǒng)Q開關納秒激光的百分之一，產生強大的光機械效應，增強對黑色素的爆破能力，將黑色素顆粒充分粉碎，形成極細微顆粒，進而被巨噬細胞吞噬消除，同時啟動皮膚自我修復機制。美國賽諾秀755nm皮秒激光儀于2012年通過美國食品藥物管理局（USFDA）批準應用于文身的治療，后又陸續(xù)應用于色素性疾病和痤瘡疤痕的治療[10-11]。755nm皮秒激光儀是全世界第一臺皮秒激光，也是唯一波長為755nm的皮秒激光，對黑色素的吸收是1064nm的3倍，其特有的蜂巢陣列透鏡（Focus? Lens Array）能將皮秒激光發(fā)射出來的激光能量重新聚焦分布，形成中心高能量外周低能量的布局，中心區(qū)域激光能量是原來能量的20倍，占據能量的70%，作用面積不到10%，降色素沉著產生的風險，增加治療安全性。同時通過激光誘導的光學爆破促進真皮發(fā)生重塑，導致新生膠原及彈力纖維的形成[12]。平偉東等人[13]對36例黃褐斑患者聯合應用755nm皮秒激光儀平光透鏡與Focus蜂巢透鏡治療，經過6次治療后，患者MASI評分下降率為（647）%，而且大多數患者膚質比治療前更加細膩緊致，細紋和毛孔粗大得到改善。超分子水楊酸是一種新型水楊酸劑型，不同于傳統(tǒng)水楊酸劑型，可穩(wěn)定融于水中，同時具備控緩釋能力，對皮膚刺激性小，具有廣譜抗炎、抗菌、美白、修復皮膚屏障功能及抗衰老等作用，目前已經廣泛用于痤瘡，炎癥性色素沉著、皮膚炎癥、光老化等方面的治療[14]。從化學結構上來看水楊酸屬于酚酸，結構和酪氨酸相似，都是羥基-苯環(huán)結構，所以可以競爭性抑制酪氨酸酶，從源頭上減少色斑生成，同時水楊酸能夠幫助角質雙向調節(jié)，幫助構建成熟的堅固的角質細胞，并且可以加速已轉運到角質層的黑色素代謝，讓皮膚看起來光滑透亮。谷曉廣等人[15]等對90例黃褐斑患者進行大光斑、低能量、長脈寬Nd-YAG1064nm激光聯合超分子水楊酸治療，經過5次治療后，所有患者均獲得不同程度改善，聯合治療療效遠遠高于單一治療，總有效率高于90%。

本研究首次將755nm皮秒激光聯合超分子水楊酸治療黃褐斑，結果顯示，通過755nm皮秒激光聯合超分子水楊酸總有效率較對單一激光治療組高，且可降低MASI評分，提高生活質量，療效顯著，無明顯不良反應，值得推廣。